*** Master en Patología Oral Patología Oral, Prof. de la FTC [email protected]
**** Doctora en Patología Oral - Prof.. del Programa de Post Grado en Patología Oral - UFRN [email protected]
***** Doctora en Patología Oral - Prof.. del Programa de Post Grado en Patología Oral - UFRN [email protected]
Dirección para correspondencia: Prof. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral - UFRNM Avenida Senador Salgado Filho, 1787. Bairro Lagoa Nova - Natal / RN CEP: 59056-000. Fone / Fax: (084) 215-4138 Brasil
RESUMEN
El Queratoquiste Odontogénico, constituye un tipo histológico de los quistes odontogénicos de desarrollo cuya mayor incidencia ocurre entre la segunda y tercera década de la vida, pudiendo tener un segundo pico de aparición hacia la quinta década. La zona del tercer molar inferior, ángulo mandibular desde donde progresan hacia la rama y el cuerpo constituyen la ubicación más frecuente de la lesión. Entre los otros quistes odontogénicos éste presenta mayor importancia debido a la alta tasa de recurrencia ubicada entre el 25 y 60% y porque presenta características histopatológicas que lo diferencian de otras lesiones quísticas. Se reporta un caso en un paciente de sexo masculino de 16 años de edad que en un examen radiográfico con finalidad ortodoncica presentó una lesión radiolucida unilocular circunscrita comprometiendo área del seno maxilar derecho extendiéndose hasta el piso de la órbita del mismo lado y desplazando el diente 18. Después de los exámenes clínico, radiográfico e histopatológico se diagnosticó: Queratoquiste Odontogénico. Se realizó tratamiento quirúrgico con resultados satisfactorios y sin señales clínicas ni radiográficas de recidiva hasta el momento.
Palabras claves: Quistes odontogénicos de desarrollo, Queratoquiste odontogénico.
ODONTOGENIC KERATOCYST: PRESENTATION OF A CASE IN MAXILLA
ABSTRACT
The Odontogenic Keratocyst is a distinctive histopathologic type of developmental odontogenic cyst. Its incidence is high in second and third decades of life and it has a second pick of incidence around the fifth decade. The third molar region, jaw angle, mandible body and ramous are the most frequent places of the lesion. Amongst the others odontogenic cysts it is the most important due a high recurrence rate which has been estimated around 25 and 60%, and because the odontogenic keratocyst has histopathologic characteristics which differentiate other cyst lesions. A report of a case in a male patient 16 years old, that in a radiographic examination with orthodontic aims presented a delimited unilocular radiolucid lesion extended from the right maxillar sinus area to the orbit floor in the same side and causing displacement of the 18 tooth. After clinic, radiographic and histopathologic exams the diagnose was: Odontogenic Keratocyst. The treatment was surgical with satisfactory results and without clinic or radiographic evidences of recurrence at the moment.
Introducción
El Queratoquiste Odontogénico es un quiste odontogénico de desarrollo que exhibe características histológicas peculiares y se destaca de las demás lesiones quísticas por su comportamiento clínico agresivo y su mayor tendencia a recidivar (1,2). Fue inicialmente descrito en la literatura por Philipsen en 1956, posteriormente, en 1963, Pindborg, Philipsen y Herriksen establecieron criterios histológicos y caracterizaron un comportamiento clínico específico para ésta lesión (1,3).
Es relatado que aproximadamente 10 a 12 % de los quistes epiteliales de desarrollo son queratoquistes odontogénicos (4). Ésta lesión puede ocurrir a cualquier edad, sin embargo presenta una mayor incidencia entre la segunda o tercera década de la vida, pudiendo tener un segundo pico de aparición hacia la quinta década, principalmente en el sexo masculino. Aproximadamente el 65 % de los casos afectan la mandíbula, con alta frecuencia en la región de molares y rama (3). Algunos autores afirman que, generalmente, los queratoquistes son asintomático, siendo muchas veces descubiertos en exámenes radiográficos de rutina(1,5). En los casos que la lesión provoca señales y síntomas, los más comunes son dolor, aumento de volumen de los tejidos blandos adyacentes y expansión ósea con consecuente asimetría facial. Éste quiste puede alcanzar grandes dimensiones y presentar alto índice de recidiva. La presencia de múltiples queratoquistes odontogénicos en un mismo paciente, puede estar relacionada con el Síndrome del Carcinoma Nevóide de Células Basales ó también conocido como Síndrome de Gorlin-Goltz (6,7).
El aspecto radiográfico de ésta lesión es variable, pudiendo presentarse como un área radiolúcida uni ó multilocular, generalmente, con límites bien definidos, con ó sin la presencia de un aro esclerótico periférico (8). Por otro lado, es comentado que las lesiones pueden imitar radiográficamente a quistes dentígeros, lesiones multiloculares similares a ameloblastomas, quistes residuales, quistes periodontales laterales y hasta quistes radiculares (1).
Histológicamente, el queratoquiste odontogénico consiste de una cavidad patológica revestida por epitelio pavimentoso estratificado delgado, exhibiendo generalmente una camada superficial paraqueratinizada y corrugada, además de interfase epitelio - tejido conectivo plana, ó sea sin invaginaciones dermoepiteliales. Las células basales presentan núcleos polarizados, hipercromáticos y dispuestos en hilera. Existe una variante ortoqueratócica, la cual es menos común, caracterizada por poseer un revestimiento epitelial fino, con una camada granulosa y una camada más espesa de ortoqueratina no corrugada, células basales poco evidentes y lumen generalmente lleno por un material compatible con queratina. Usualmente se observa el desprendimiento epitelial de la cápsula quística (1,5). Es sugerida la posibilidad de que una misma lesión pueda exhibir áreas paraqueratócicas y áreas ortoqueratócicas (1).
Basados en los aspectos histológicos, diversos autores sugieren diferente comportamientos clínicos y pregonan la diferenciación de las variantes histológicas como queratoquiste odontogénico paraqueratinizado y queratoquiste odontogénico ortoqueratinizado. La variante ortoqueratinizada parece ser una lesión distinta pues muestra agresividad clínica, potencial de crecimiento e índice de recidiva menores. Frecuentemente puede estar asociada a un diente incluso, presentar aspecto radiográfico unilocular y situarse preferencialmente en la maxila ó región anterior de la mandíbula (1,9).
Debido a su comportamiento agresivo y a los altos índices de recurrencia, que oscilan de 25 a 62,5%, mucho esfuerzo ha sido empeñado con el objetivo de mejorar las técnicas quirúrgicas utilizadas para tratar ésta lesión. Para reducir el índice de recidiva es esencial que el componente epitelial del quiste sea removido completamente, sin embargo, el tratamiento radical está asociado con numerosas complicaciones estéticas y funcionales, incluyendo deformidad facial, pérdida dental, infecciones y hasta parálisis facial (6,7). Para minimizar esas complicaciones, generalmente se recomienda el uso de la marsupialización combinada con la enucleación secundaria (10).
Relato del caso
Paciente R.L.P.L., sexo masculino, 16 años, procedente de Manaus, Amazonas, Brasil, fue sometido a examen radiográfico facial con finalidad ortodoncica. Las imágenes radiográficas revelaron una lesión radiolúcida unilocular, circunscrita por un aro radiopaco, provocando extenso nublamiento del seno maxilar derecho, extendiéndose hasta el piso de la órbita y desplazando el diente 18 hacia la pared medial del seno maxilar (Figuras 1 y 2). Figura 1Figura 2
Fue solicitada una biopsia incisional en una institución de Manaus y el diagnóstico emitido fue de quiste mucoso. Se procedió entonces a realizar una biopsia excisional a través de enucleación quística, cuyo material fue remitido al Servicio de Anatomía Patológica de la Universidad Federal do Rio Grande do Norte, Brasil. Microscópicamente se observó una cavidad patológica revestida por epitelio pavimentoso estratificado delgado, exhibiendo una superficie con área paraqueratinizada corrugada y áreas ortoqueratinizadas con interfase epitelio - tejido conectivo plana. Las células basales presentaban núcleos polarizados, hipercromáticos y dispuestos en hilera. En algunas áreas del espécimen, el epitelio se separaba de la cápsula quística y el lumen se encontraba lleno de material semejante a queratina (Figuras 3, 4 y 5). Basado en el cuadro histológico, fue emitido el diagnóstico de Queratoquiste Odontogénico.
Figura 3Figura 4Figura 5 Discusión
El Queraoquiste Odontogénico constituye una de las lesiones quísticas odontogénicas de desarrollo más frecuentes, representando aproximadamente 12% de esas lesiones (6).
La mayoría de los queratoquistes odontogénicos relatados en la literatura se relacionan en lo referente a las características clínico - patológicas tales como prevalencia en el sexo masculino, pudiendo ocurrir a cualquier edad, sin embargo con predominancia en la tercera década de la vida y comprometiendo generalmente la región posterior de la mandíbula, principalmente de los terceros molares y eventualmente caninos (1 2,3).
Clínicamente la lesión puede provocar aumento de volumen en la región afectada, acompañada de dolor y expansión ósea, sin embargo, la mayoría de los casos son asintomáticos, siendo descubiertos generalmente en exámenes radiográficos de rutina(1,5), el caso aquí descrito exhibió esas característica clínicas, pues a pesar de tener grandes dimensiones, no provocaba sintomatología dolorosa. Algunos autores comentan que los queratoquistes odontogénicos pueden presentar grandes dimensiones y alto índice de recidiva (6,7).
El caso aquí relatado concuerda con los datos de la literatura en lo referente a la predilección por el sexo masculino y al tamaño de la lesión, la cual comprometía gran parte de la maxila derecha, extendiéndose desde el seno maxilar hasta el piso de la órbita, provocando desplazamiento del diente 18 hacia el seno maxilar y discreto desvío del septo nasal.
Contrariando los datos de la literatura con relación a la edad y localización más frecuentemente comprometidas (7), éste caso ocurrió en un área poco usual de la maxila y en un paciente muy joven (16 años). El diente 18 asociado a la lesión, que se encontraba desplazado hacia la pared medial del seno maxilar fue una característica que confirmó lo relatado por Browne de que la lesión generalmente se presenta asociada a un diente incluso; sin embargo, esa característica llevó a sugerir otras hipótesis de diagnóstico tales como: quiste dentígero, ameloblastoma, tumor odontogénico adenomatóide, fibroma ameloblastico, entre otras lesiones odontogénicas (11).
Es relatado que el aspecto radiográfico multilocular sería más observado en los queratoquistes odontogénicos paraqueratinizados asociados al Síndrome del Carcinoma Nevóide de Células Basales y el aspecto radiográfico unilocular estaría más relacionado con las lesiones ortoqueratócicas (12); sin embargo, éstas últimas han sido descritas como lesiones distintas (9). El presente caso se mostró como una lesión radiolúcida unilocular e histológicamente limitada por epitelio paraqueratinizado con áreas ortoqueratinizadas, corroborando los datos de la literatura que describen éste aspecto histológico combinado (1).
En éste caso, confirmado el diagnóstico de queratoquiste odontogénico y llevando en consideración el tamaño de la lesión, fueron investigadas manifestaciones clínicas en el paciente que pudieran sugerir su asociación al síndrome antes mencionado, sin embargo, ninguna característica relevante fue observada.
Algunos autores relataron que los queratoquistes odontogénicos presentan alto índice de recidiva debido a sus particularidades histológicas y a la actividad proliferativa intensa de su epitelio (6,7). Esas características llevaron a otros investigadores a especular una posible naturaleza neoplásica para la lesión (13). Frente a esa posibilidad, después de la enucleación de la lesión, recomendamos que el paciente fuese controlado clínica y radiográficamente semestralmente y hasta la fecha no han sido evidenciadas señales de recidiva.
Conclusión
Éste trabajo ilustra con muchos detalles las características peculiares del Queratoquiste Odontogénico y tiene el objetivo de despertar la atención de los profesionales de la odontología sobre la importancia de investigar adecuadamente cualquier alteración que pueda ser descubierta en los maxilares en exámenes radiográficos de rutina. Afortunadamente, a pesar de la lesión aquí relatada haber presentado gran dimensión, el paciente no sufrió ninguna alteración en el patrón estético ni funcional a raíz del tratamiento quirúrgico.
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