Lazarde L. Janet. Profesor Asociado. MSc en Medicina Estomatológica. Coordinadora de la Maestría en Medicina Estomatológica. Facultad de Odontología. U.C.V.
RESUMEN
El Paracoccidioides brasiliensis es el agente causal de una micosis profunda, la Paracoccidioidomicosis endémica en Centro y Sur América, que produce manifestaciones bucales, y en ocasiones estas son el primer y principal signo-síntoma de infección. El diagnóstico de esta micosis esta basado en el aislamiento e identificación de los elementos fúngicos en las muestras clínicas. Acude al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V., paciente de sexo masculino de 59 años referido por presentar lesión granulomatosa a nivel de la mucosa alveolar antero-inferior con un diagnóstico provisional de Carcinoma Espinocelular. Por las características clínicas de la lesión y el antecedente del paciente de trabajar en fumigación de suelos, se decide realizar el aislamiento e identificación del Paraccocidioides brasiliensis por estudio micológico e histopatológico, confirmándose el diagnóstico de Paracoccidioidomicosis.
ABSTRACT.
The Paracoccidioides brasiliensis is the causal agent of a human systemic disease, the Paracoccidioidomicosis endemic in Center and South America, that produces oral manifestations, and in occasions these are the first and main infection sign-symptoms. The diagnosis of this mycosis is based on the isolation and identification of the fungus in the clinical samples. A 59 years old male patient attends to the Dentistry Faculty of the U.C.V., referred to present granulomatous lesion at level of the lower alveolous mucosa, with a provisional diagnosis of squamous carcinoma. For the clinical characteristics of the lesion and the patient's antecedent of working in land fumigation, it is decided to carry out the isolation and identification of the Paraccocidioides brasiliensis through mycological and histopathologycal studies, being confirmed the diagnosis of Paracoccidioidomicosis.
RESUMO
O Paracoccidioides brasiliensis é o agente causal de um profundo micosis, o Paracoccidioidomicosis endêmica no centro e a América do Sul, que produz manifestação orais, e às vezes estes são o primeiro e sinal-sintoma principal da infecção. O diagnóstico deste micosis isto baseado na isolação e identificação dos elementos dos fúngicos nas as mostras clínicas. Vai ao serviço da clínica de Estomatológica da faculdade de Odontologia do U.C.V., o paciente de um sexo masculino de 59 anos consultou a presença ferimento do granulomatosa no nível da mucosa alveolar antero-inferior com um diagnóstico provisional do carcinoma de Espinocelular. Pelas características clínicas do ferimento e pelo antecedente deo paciente a trabalhar no fumigassem à terra, decide-se fazer a isolação e a identificação do Paracoccidioides brasiliensis pelo micológico e pelo estudo histopatológico, confirmando o diagnóstico de Paracoccidioidomicosis.
INTRODUCCION Paracoccidioides brasiliensis es un hongo con dimorfismo térmico, que a 37° C crece en forma de levadura y a 25° C crece en forma micelial, en condiciones naturales su único hospedero es el hombre, actuando como agente causal de la Paracoccidioidomicosis.
La fuente de infección es la tierra contaminada con el hongo en zonas endémicas.
La infección es producto de la inhalación de las formas infectantes del hongo en su fase micelial; luego de inhalado se aloja en el pulmón1, donde adquiere su forma levaduriforme. Este paso es considerado fundamental para el establecimiento de la infección, es la fase inicial de la interacción hospedero-parásito.2,3.
Paracoccidioidomicosis se inicia como una infección pulmonar primaria, que por lo general pasa inadvertida y puede diseminarse por vía sanguínea o linfática a otras partes del cuerpo.2.4 La transición del estado de infección al desarrollo de la enfermedad va a depender del estado inmunológico del paciente. La inmunidad mediada por células es la principal defensa contra el P. brasiliensis.5
Los países principalmente afectados son Brasil, Colombia, Argentina y Venezuela.
Los datos epidemiológicos en Venezuela no son exactos, pues no se trata de una enfermedad denunciable, no es considerada desde el punto de vista epidemiológico por el Ministerio de Salud como un problema de salud pública. La casuística se basa fundamentalmente en el acopio de casos publicados. Se distribuye geográficamente con más frecuencia en los estados: Lara, Carabobo, Monagas, Sucre, Miranda, y Aragua.6,7 Las áreas geográficas con alta incidencia, son húmedas, lluviosas y con condiciones ácidas de tierra.8
Epidemiológicamente se presenta en pacientes de sexo masculino que realizan trabajo rural, inmigrantes de zonas endémicas o excursionistas.9 En las mujeres la infección se presenta antes de la menarquia o después de la menopausia. P .brasiliensis tiene receptores para el 17-b-estradiol en el citoplasma, esta hormona femenina inhibe la transformación miceleal a levadura del hongo paso indispensable para que se establezca la infección.10
El rango de edades oscila desde la adolescencia /adultos jóvenes 15-24 años, hasta edades más maduras como 65-74 años, donde puede alcanzar su mayor incidencia. Se presume que los pacientes adquieren la infección cuando jóvenes, y manifiestan las lesiones en piel y mucosas a esas edades.11,12
De acuerdo a la forma clínica, edad, alteraciones pulmonares, presencia de enfermedades asociadas, respuesta cutánea y títulos de anticuerpos se clasifica en una forma:
Aguda: Afecta niños, adolescentes y adultos jóvenes, tiene un periodo de incubación corto. Las lesiones muco cutáneas y pulmonares son raras, la sintomatología más importante es la presencia de las adenopatías superficiales, P.brasiliensis muestra un considerable tropismo por el tejido linfático.
Crónica: Afecta a los adultos después de los 30 años, se han descrito periodos de incubación hasta de 20 años. De acuerdo a la invasión de un solo órgano o de varios se divide en unifocal o multifocal. En la forma unifocal el pulmón es el órgano más atacado, generalmente las lesiones permanecen asintomáticas, permitiendo la diseminación a cualquier sistema u órgano del hospedero. Residual, engloba aquellos casos ya curados, en los cuales pueden quedar como secuelas: fibrosis, calcificaciones o nódulos pulmonares. La inmunidad celular debe estar recuperada y los anticuerpos circulantes ausentes o presencia de títulos muy bajos considerados como "cicatriz serológica".6
Entre las características clínicas bucales que podemos observar en un paciente con Paracoccidioidomicosis se encuentran granulomas apicales y Periodontitis de avance rápido con movilidad progresiva de los dientes. Lesiones granulomatosas con puntillado eritematoso que da un aspecto aframbuesado, dolorosas, a nivel de labios, encía, piso de boca, mucosa bucal y paladar, pudiendo presentarse movilidad dentaria, y ocasional macroquelia.13,14
Incluso se ha asociado el desarrollo de lesiones óseas tipo osteomielitis a la infección por este hongo.15,16,17
Para realizar el diagnóstico clínico se deben tener en cuenta los datos epidemiológicos revelados durante la realización de la historia clínica; sexo, edad, ocupación, y procedencia del paciente.
El diagnóstico esta basado en la identificación y aislamiento de los elementos fúngicos en las muestras clínicas, tanto por cultivos en medios apropiados, como por procedimientos histopatológicos, luego de la toma de una biopsia del tejido afectado.
Para el diagnostico Micológico se utilizan pequeños fragmentos del tejido, con el material obtenido se realiza un examen directo al microscopio, en fresco, sin coloración, con la adición de una gota de suero fisiológico o hidróxido de sodio al 4%. Para obtener el crecimiento del hongo las muestras de tejidos infectados deben cultivarse en medio Agar Dextrosa Sabouraud a 37º C y en tubos con Agar Glucosa Sangre Sabouraud incubados a temperatura ambiente a 25º C. Y se observara el crecimiento del hongo a 37º C y 25° C. Se deben conservar los cultivos por cuatro semanas antes de descartarlos ya que el hongo crece muy lentamente en el curso de su aislamiento primario.
El diagnóstico Histopatológico utiliza además de la coloración de Hematoxilina-Eosina, coloraciones especiales para hongos como PAS y Grocot-Gomori, con las cuales es posible observar al Paracoccidioides brasiliensis en los preparados histopatológicos.18
El Test cutáneo es otro medio diagnóstico que consiste en la inyección intradérmica de Paracoccidioidina, un antígeno celular proveniente de filtrados de cultivos del Paracoccidioides brasiliensis diluido. Esta prueba se lee a las 48 horas y se consideran reacciones positivas el observar induraciones de 5 mm y más, en la zona donde se realizo la inyección.Esta prueba sólo indica INFECCIÓN y serán necesarios otros estudios para el diagnóstico de la ENFERMEDAD.19 Durante el manejo de una infección sospechosa de Paracoccidioidomicosis los test diagnósticos no son superiores al aislamiento del agente causal del espécimen clínico o a su inequívoca identificación física, o a las características histopatológicas de la invasión tisular.3 Sin embargo constituyen herramientas diagnosticas importantes de conocer y manejar.
En el manejo de las infecciones sospechosas de Paracoccidioidomicosis los test diagnósticos no son superiores al aislamiento del agente causal de las muestras clínicas por los procedimientos ya mencionados. Sin embargo no en todos lo casos este aislamiento es posible por lo que se hace uso de test serológicos como la inmunodifusion, mas confirmatorio que un test cutáneo positivo. El examen serológico por Inmunodifusión es la técnica más simple y efectiva en el diagnóstico de esta micosis, detecta anticuerpos IgG en casi el 99% de los casos activos, pero no se ha precisado la sensibilidad de esta técnica en la captación de casos incipientes.20,21 Otras técnicas empleadas en el diagnóstico inmunológico son la inmunoelectroforesis y la Elisa. 22,23,24
En pacientes con lesiones bucales es importante plantearse diagnóstico diferencial con Carcinoma Espinocelular, Tuberculosis y Micosis Sistémicas como la Histoplasmosis.
TRATAMIENTO
Se basa en el uso de antimicóticos sistémicos por vía oral. Se utilizan de elección los derivados azoles; como el Ketoconazol, pero este fármaco presenta inconvenientes de hepatotoxicidad, por lo que se ha preferido el uso del Itraconazol. La duración del tratamiento incluye años, incluso unos meses más luego de la remisión de los signos y síntomas25 , y hasta incluso la desaparición o baja de los anticuerpos circulantes.26
REPORTE DE UN CASO Apariencia Clínica lesión granulomatosa. (foto 1)Se presenta a la consulta del Servicio de Clínica Estomatológica "Dra. Magdalena Mata de Henning" de la Facultad de Odontología de la UCV, un paciente de sexo masculino, de 59 años de edad, natural de San Casimiro, Estado Aragua; procedente de Los Teques, Estado Miranda; referido de un centro odontológico por presentar lesión ulcerosa a nivel del reborde alveolar inferior, con un diagnóstico presuntivo de Carcinoma Espinocelular.
Clínicamente se observa a nivel de la mucosa alveolar antero-inferior lesión granulomatosa de aspecto aframbuesado, superficie irregular, coloración rojiza, con un puntillado en su superficie. (foto 1) En la porción central del tejido de granulación se observa una zona crateriforme, lesión ulcerosa con fondo amarillento. La encía marginal de los incisivos laterales inferiores esta aumentada de volumen y con tendencia al sangrado. Hay migración apical de la encía marginal del canino y primer premolar inferior derecho, y movilidad dentaria grado III .
El paciente refirió haber estado hospitalizado hace varios años atrás, por haber presentado lesiones ulcerosas en el paladar, al interrogatorio nos dice haber trabajado por 20 años en la fumigación de suelos para el cultivo de rosas. Luego del examen clínico bucal por las características de la lesión y el antecedente personal del paciente de haber trabajado en zona endémica al Paracoccidioides, se decidió realizar estudios para descartar Paracoccidioidomicosis. Se indicaron radiografías Panorámica y de Tórax, sin aportar ningún dato diagnóstico relevante.
Se realizo biopsia incisional a nivel de la encía del reborde alveolar inferior.
Una muestra se envió para estudio histopatológico, y otra en un caldo infusión cerebro-corazón (BHI) como medio de transporte, para evaluar la presencia y el crecimiento de Paracoccidioides, por estudio micológico.
De células madres se originan yemas de cuello angosto. (foto 2)Al examen directo se observaron células esféricas con doble pared refringente en cadenas.
Las muestras de tejido infectado se cultivaron en medios de Agar Sabouraud con antibiótico y se incubaron a 25º C y 37º C.
A 25º C se observa la fase micelial del hongo. Morfología Macroscópica de la colonia. Se observa la forma micelial del hongo.(foto3) Morfología Microscópica de la colonia. Se observan clamidoconidios intercalares.(foto 4)
El micelio se convierte a la fase de levadura con facilidad a 37º C.
Macroscópicamente se produce una colonia de aspecto cerebriforme (foto 5)Morfología microscópica de la colonia, se observan células levaduriformes con múltiples brotes. (foto 6)
Para el estudio histopatológico se hizo coloración de Grocot-Gomori, se observaron células gigantes multinucleadas de tipo Langhans, que presentan en su interior unas estructuras de forma redonda u oval con una membrana birrefringente, algunas con gemaciones periféricas, interpretadas como "Paracaccocidioides brasiliensis".
RESULTADOS Postoperatorio de la lesión. (foto 7)El diagnóstico histopatológico mostró levaduras multigemantes y en el estudio micológico se observa la forma micelial del hongo a 25º C y la forma levaduriforme a 37º C lo que corrobora el diagnóstico clínico de Paracoccidioidomicosis. Se trato el paciente con Itraconazol (Sporanox 200 mg), 1 cápsula diaria después del almuerzo; se continúo el tratamiento por un lapso de seis meses.
DISCUSIÓN
La Paracoccidiodomicosis es una micosis sistémica, causada por un hongo dimórfico Paracoccidioides. brasiliensis , geográficamente confinada a Latinoamérica.
Venezuela esta localizada dentro del área endémica, por lo que su población tiene un alto riesgo al desarrollo de la infección por el Paracoccidioides brasiliensis.
Siendo las micosis en cavidad bucal enfermedades que pueden confundirse con otras patologías no deben ser tratadas sin antes haber sometido al paciente a los exámenes de laboratorio y complementarios que permitan diagnosticar e identificar el agente causal, estableciéndose un tratamiento a tiempo y adecuado, evitando complicaciones que agraven el cuadro clínico de la enfermedad. La Paracoccidioidomicosis tienden a curar mediante fibrosis, por lo que un tratamiento tardío favorece la formación de bridas cicatrízales, muy invalidantes para el paciente según donde se asienten la lesión bucal.
Es indudable que el éxito del tratamiento de esta micosis radica en el diagnostico temprano, por lo que es necesario tomar en cuenta siempre la sintomatología observada en pacientes que pudiesen ubicarse dentro un "grupo de alto riesgo", grupo integrado por pacientes de sexo masculino, con un edad entre 30-60 años cuyo oficio esta asociado al contacto con la tierra.
El diagnostico de las infecciones micóticas implica un trabajo en equipo entre el odontólogo que establece su diagnóstico presuntivo sobre la base de la presentación clínica y radiográfica, y el microbiólogo quien indica en base al diagnóstico presuntivo la forma de tomar y transportar la muestra así como la metodología a seguir para obtener el diagnóstico correcto.
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