Trabajos Originales

Influencia de dos geles de clorhexidina en la remoción del barro dentinario

Recibido para arbitraje: 13/10/04
Aceptado para publicación: 11/01/05

Aldo Javier Manzur Conte¹, Gabriel Castilla Arroyo², Luz María Andrade³, Daniel Silva-Herzog Flores.⁴

¹ Odontólogo, Estudiante de la Maestría en Endodoncia de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Miembro de la Sociedad Venezolana de Endodoncia.

² Cirujano Dentista, Estudiante de la Maestría en Endodoncia de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

³ Químico-Fármaco-Bióloga, Profesora del Departamento de Bioquímica de la Maestría en Endodoncia de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

⁴ Especialista en Endodoncia, Coordinador de la Maestría en Endodoncia de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Miembro Fundador de la Asociación Mexicana de Endodoncia.

Resumen
La completa remoción del barro dentinario garantiza el adecuado sellado del conducto, sin embargo la mayoría de sustancias irrigadoras utilizadas no poseen la capacidad de removerlo completamente. Los objetivos de la presente investigación fueron elaborar dos geles utilizando clorhexidina al 2% y una base de natrosol, determinar sus características fisicoquímicas de viscosidad y pH, y evaluar su capacidad de remoción de barro dentinario en los tercios medio y apical del conducto radicular mediante el empleo de microscopía electrónica de barrido.

Para la elaboración de los geles se utilizó clorhexidina al 2% combinada con natrosol al 0.5% y al 1%. Se observaron al microscopio electrónico los tercios medio y apical de 32 premolares inferiores unirradiculares extraídos que se dividieron en 4 grupos: 2 experimentales irrigados con gel de clorhexidina al 0.5 y 1% respectivamente, 1 control negativo irrigado con agua destilada, y 1 control positivo con hipoclorito de sodio al 5.25% y EDTA al 17%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos geles y el grupo control negativo. El control positivo mostró valores superiores de limpieza en relación a los demás grupos.

La combinación de hipoclorito de sodio y EDTA mostró mayor eficacia en la remoción del barro dentinario, por lo que no se recomienda el uso de los geles de clorhexidina para la eliminación del mismo de las paredes de los conductos.

Palabras Claves: Clorhexidina, Gel, Natrosol, Barro Dentinario.

Abstract
Complete removal of smear layer guarantees adecuate seal of the root canal, however most irrigants aren't able to remove it all. The objectives of the present investigation were: to create two chlorhexidine gels using 2% chlorhexidine and natrosol, to determine their physicochemical characteristics such as viscosity and pH, and to evaluate the removal capacity of smear layer in middle and apical thirds of the root canal using scanning electron microscopy.

In the gels manufacture were used 2% liquid chlorhexidine combined with 0.5% and 1% natrosol. Middle and apical thirds of root canals from 32 extracted mandibular premolars were observed with scanning electron microscopy. The sample was divided in four groups: two experimental groups irrigated with 0.5% and 1% chlorhexidine gel respectively, one negative control irrigated with distilled water, and one positive control group irrigated with 5.25% sodium hypochloryde and 17% EDTA. No statistical significative differences were found between the gels and the negative control group. There were significative statistical differences between the positive control group and the other groups.

Combination of sodium hypochloride and EDTA was more efficient in smear layer removal, therefore the authors don't recommend the use of chlorhexidine gels for smear layer removal from the root canal walls.

Keywords: chlorhexidine, gel, natrosol, smear layer.

RESUMO
a remoção completa da lama do dentinario das garantias da apropriado selou da canalização, não obstante a maioria de substâncias usadas dos irrigadoras não têm capacidade removê-la completamente. Os objetivos da investigação atual eram elaborar dois gel usando clorhexidina a 2% e a um baseia do natrosol, para determinar suas características dos físico químicas da viscosidade e do pH, e avaliar sua capacidade da remoção da lama do dentinario no Terço médio e apical da canalização a radicular por meio do uso de microscópio eletrônico de varrer. Para o elaborassem do clorhexidina dos gels a 2% combinado com natrosolao 0.5% e ao 1% foi usado. Os meios e o inferior extraído 32 foram observados o elétronmicroscópio em Terço médio e apical de dos premolares unirradiculares que foi dividido em 4 grupos: 2 experimentais irrigados com o gel do clorhexidina a 0.5 e a 1%respectivamente, 1 controle negativo irrigado com água destilada, e 1 controle positivo com o hipoclorito do sódio ao 5.25% eEDTA a 17%. Não eram as diferenças estatisticamente significativas entre ambos os gels e o controle do negativo do grupo. O controle positivo mostrou valores superiores da limpeza com relação aos outros grupos. A combinação do hipoclorito do sódio e do EDTA mostrou mais grande eficácia na remoção da lama do dentinario, raciocine porque o uso dos gels do clorhexidina para o eliminassem do mesma das paredes das canalizações não é recomendado.

Palavras chaves: Clorhexidina, Gel, Natrosol, Lama De Dentinario.

Introducción
La instrumentación manual o mecanizada durante el tratamiento de conductos produce una capa de desecho, denominada barro dentinario, que contiene una porción orgánica formada por proteínas coaguladas, restos pulpares no necróticos, tejido pulpar necrótico, procesos odontoblásticos, saliva, células sanguíneas, microorganismos y minerales provenientes de la dentina.

Desde un punto de vista químico la capa de barro dentinario se compone de dos fases, una que es orgánica y principalmente compuesta de residuos de colágeno dentinarios y glicosaminoglicanos de la matriz orgánica extracelular, la cual sirve como base para la segunda fase que es predominantemente inorgánica. Esta cubierta parietal mineral está compuesta de dos capas distintas y superpuestas: la primera, delgada, no adherente y fácil de remover, que cubre las paredes de los conductos, y la segunda, intradentinaria que ocluye los túbulos y se adhiere fuertemente a las paredes del conducto.¹

La irrigación es un procedimiento necesario en la fase de preparación biomecánica de la endodoncia que tiene como objetivo eliminar restos de tejido pulpar, virutas dentinarias y todo material del interior de los mismos que haya sido producido por los microorganismos o la instrumentación misma.

Sin embargo, se ha demostrado que las sustancias irrigadoras no remueven el contenido inorgánico adosado a las paredes, por lo que se ha visto la necesidad de utilizar sustancias quelantes que tengan la capacidad de atrapar los iones inorgánicos, con el fin de obtener un sistema de conductos adecuadamente limpio que pueda estar en contacto íntimo con el material de obturación.²

Algunos autores han propuesto el uso de un agente irrigante viscoso, tal como el peróxido de urea o gluconato de clorhexidina, utilizando como base gelificante la glicerina anhidra, con el fin de mejorar sus propiedades de limpieza mecánica y acción lubricante; no obstante, esta base viscosa es poco soluble en agua por lo que ha sido difícil su remoción completa dentro del conducto.3

La clorhexidina se ha propuesto para el tratamiento de conductos por su elevada capacidad antimicrobiana, acción lubricante, no tener olor desagradable, y poseer actividad residual de hasta 72 horas, entre otras características.^{4, 5}

Ferraz et al. en el 2001 propusieron la utilización de la clorhexidina en una base natrosol, un gelificante hidrosoluble⁶, que puede tener mejor comportamiento que las bases viscosas y ser eliminado más fácilmente del conducto.⁷

El propósito de esta investigación es elaborar in Vitro dos geles de clorhexidina al 2% con base de natrosol, valorar sus propiedades fisicoquímicas de viscosidad y pH y medir su capacidad de remoción del barro dentinario de los conductos radiculares mediante microscopía electrónica de barrido (MEB).

Materiales y Métodos
Elaboración de los geles de clorhexidina
Se elaboraron dos geles utilizando Clorhexidina líquida al 20 % (SIGMA - ALDRICH QUIMICA S.A de CV) y Nastrosol HR 250® (DPS MEXICANA) en polvo. Se diluyó la clorhexidina en agua destilada hasta obtener una concentración al 2%.

La concentración del natrosol a utilizar en la preparación de los geles se determinó tras realizar diversos experimentos pilotos, variando los porcentajes de natrosol de la siguiente manera: 0.5, 1, 1.5 y 2% como se describe a continuación: Se pesaron 0.05, 0.10, 0.15 y 0.20 gr de natrosol deshidratado y desecado en una balanza analítica (OHAUS 1500D), los cuales se añadieron a 100 ml de solución de clorhexidina a una concentración del 2%, formando una mezcla homogénea mediante agitación manual constante durante 5 minutos a temperatura ambiente seguida de 10 minutos de agitación manual dentro de un baño de incubación (JM ORTIZ, Aparatos para bacteriología y química) a una temperatura de 40º C.

Una vez hecha la mezcla se dejaron gelificar las sustancias a temperatura ambiente. Las concentraciones de natrosol a utilizar en el experimento se seleccionaron empleando como criterio la facilidad con que los geles pudieran fluir a través de la aguja de irrigación endodóntica ENDOEZE (Ultradent). Bajo este criterio se seleccionaron los geles con 0.5 y 1% de concentración de natrosol. Posteriormente se realizaron las determinaciones de pH de los geles escogidos utilizando el potenciómetro Corning 250, y se determinó la viscosidad de cada gel, a temperaturas de 25 y 37º C, utilizando el viscosímetro de Brookfield DV II + Pro.

Manipulación y evaluación de las muestras al microscopio electrónico de barrido (MEB)
Para medir la capacidad de remoción de barro dentinario de los geles se utilizaron 32 premolares inferiores con ápices totalmente formados y coronas intactas, los cuales se dividieron al azar en 4 grupos:

La instrumentación utilizando la técnica escalonada o de retroceso, ampliando los conductos con 3 limas de mayor calibre a la que ajustara en la longitud de trabajo. Entre cada lima se irrigó con 1 ml de las distintas soluciones mencionadas según el grupo correspondiente. En el grupo 4, los dientes fueron irrigados con hipoclorito de sodio al 5.25% durante la instrumentación y posteriormente se realizó una última irrigación con EDTA al 17%.

Una vez culminada la instrumentación se colocó una torunda de algodón que ajustase en el tercio cervical de los conductos y se procedió a cortar las coronas dentarias usando un disco de diamante colocado en una pieza de baja velocidad. A continuación, se realizaron dos surcos longitudinales, uno por la cara vestibular y otro por lingual, que permitieran la fractura de las raíces en dos partes. Las muestras ya separadas se fijaron en glutaraldehído al 3% por 12 horas, se deshidrataron con concentraciones incrementales de alcohol, colocándolas 15 minutos en solución de alcohol al 50 %, 30 minutos en solución de alcohol al 70 % y 1 hora en solución del alcohol al 96 %, para finalmente colocarlas en estufa bacteriológica a 40º C durante 24 horas antes de su evaluación al MEB.

Previo al análisis al MEB, las muestras se recubrieron con una fina capa de oro empleando el aparato Fine Coat Ion Sputter JFC-1100, y se observaron en el Microscopio Electrónico de Barrido marca Phillips serie XL 30 a una magnificación estandarizada de 900X, tanto en el tercio medio como apical. La remoción del barro dentinario se evaluó a doble ciego con una escala Rome modificada, con los parámetros siguientes:

Los datos obtenidos se evaluaron utilizando la prueba exacta de Fisher para comparar todos los grupos con un valor de p=0.05.

Resultados
Los geles de clorhexidina con natrosol a concentraciones de 0.5 y 1 % mostraron valores de pH de 5.35 y 5.08 respectivamente. El gel de clorhexidina al 1% mostró una viscosidad que varió de 85.5 - 65.8 cP¨ a 25º C, mientras que a 37º C exhibió un rango de viscosidad que varió entre 64.9 - 60.2 cP. El gel de clorhexidina al 0.5%, en cambio, presentó una viscosidad mucho menor, que varió entre 16.7 - 15.7 cP a 25º C, mientras que a los 37º C demostró un rango de viscosidad entre 12.8 - 11.0 cP. (Tabla 1)

En el tercio medio (Fig. 1-4) se observó mayor limpieza en los grupos control, obteniéndose valores máximos de porcentaje de túbulos abiertos en el grupo 4 (control positivo), seguido del grupo 3 (control negativo) y del grupo 2 (gel al 1%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los geles (Tabla 2), aunque se observó al microscopio mayor grado de limpieza con el gel al 1% que con el gel al 0.5%. (Ver Gráfico 1)

En el tercio apical (Fig. 5-8) no se observaron diferencias significativas entre los grupos 1, 2 y 3. Si se observaron diferencias significativas entre el grupo 4 (control positivo) y los grupos restantes (Tabla 3). Los valores máximos correspondientes al porcentaje de túbulos abiertos se observaron en las muestras del grupo control positivo. (Ver Gráfico 2)

Discusión
El barro dentinario asociado con los tratamientos endodónticos consiste no sólo de dentina, sino que posee además restos de los procesos odontoblásticos, tejido pulpar y bacterias. Por lo tanto, el barro dentinario infectado debería ser eliminado para eliminar las bacterias, facilitar el efecto antimicrobiano de los desinfectantes intraconducto y mejorar el sellado de los conductos en la obturación.⁸

Se ha demostrado que la formulación en gel con natrosol presenta propiedades importantes como: baja toxicidad a los tejidos periapicales, viscosidad que permite el contacto del agente activo con las paredes del conducto y túbulos dentinarios, y solubilidad en el agua. Además se ha comprobado su acción antimicrobiana frente al Enterococcus faecalis, mostrando mayor efectividad que el hidróxido de calcio y el hipoclorito de sodio^{.9, 10, 4}

La metodología utilizada en este estudio fue similar a la empleada por Ferraz et al. (2001)7. Sin embargo, en la presente investigación se valoraron dos geles a diferentes concentraciones y se determinaron sus propiedades fisicoquímicas de viscosidad y pH, con el objetivo de evaluar si éstas alteraban la eficacia de los mismos. Se pudo demostrar que las viscosidades eran dependientes de la fuerza aplicada a los geles y de la temperatura, observándose una disminución de viscosidad a mayor temperatura, situación conveniente en la clínica, ya que en boca se trabaja a temperatura corporal (37º C), lo que nos garantizará una disminución de la viscosidad de los geles y por tanto mayor penetración dentro de los conductos radiculares.

Los resultados obtenidos demostraron que el gel de clorhexidina con base de natrosol al 1%, de viscosidad de 85.5 cP a temperatura ambiente (64.9 cP a 37ºC), es el más efectivo de los dos geles en la remoción del barro dentinario dentro de los conductos radiculares. Esto se explica por el hecho de que al ser una sustancia viscosa atrapa más fácilmente las partículas de viruta dentinaria y tejidos orgánicos liberados durante la instrumentación del conducto. Al parecer la efectividad de esta sustancia en la eliminación de barro dentinario es proporcional a la viscosidad y concentración del gel, ya que se pudo observar que el gel de 0.5% con viscosidad de 16.7 cP a temperatura ambiente (12.8 cP a 37ºC) fue menos efectivo en la limpieza, tanto en los tercios medio y apical.

Se ha reportado anteriormente que el gel de clorhexidina con base de natrosol al 1% es muy efectivo en la eliminación del barro dentinario, incluso mejor que el hipoclorito de sodio al 5,25% y a la clorhexidina al 2% líquida (Ferraz, 2001)7, no obstante, en la presente investigación se comprobó que los geles de clorhexidina no tuvieron la misma eficacia descrita, encontrándose que el hipoclorito de sodio al 5.25% combinado con EDTA al 17% fueron los más efectivos en la eliminación del barro dentinario, e incluso se observó que en el tercio medio el grupo control negativo removió mas barro dentinario que los geles. Este resultado observado en el tercio medio con la solución salina concuerda con los resultados obtenidos por Svec y Harrison¹¹, quienes no encontraron diferencias en la capacidad de limpieza de la solución salina y el hipoclorito de sodio a 5 mm del ápice radicular; esto quizás se deba a la capacidad de penetración de la aguja dentro del tercio medio del conducto, lo cual permite que la sustancia irrigadora ejerza eficazmente su acción de barrido en dicha zona.

Aún cuando no se encontraron diferencias estadísticamente importantes entre los grupos experimentales (1 y 2) con el control negativo (grupo 3), en la observación a través del microscopio electrónico de barrido, el gel de clorhexidina con natrosol al 1% eliminó mas barrio dentinario que la solución salina en el tercio apical, por lo que se puede deducir que esta sustancia puede ser mas efectiva en la limpieza de las paredes de los conductos que la clorhexidina líquida al 2%, la cual no tiene capacidad de remoción del barro dentinario, tal como lo demuestran los resultados obtenidos en el estudio de Yamashita et al. (2003)¹².

Conclusiones
Se demostró los geles de clorhexidina no tienen la capacidad de eliminar la totalidad del barro dentinario, quedando en evidencia la importancia de utilizar el hipoclorito de sodio al 5.25% combinado con EDTA al 17% para eliminar completamente el barro dentinario de las paredes de los conductos y así poder garantizar un adecuado sellado de los mismos, y por lo tanto un mayor porcentaje de éxito del tratamiento endodóntico.

Se recomienda realizar futuras investigaciones que permitan corroborar los resultados obtenidos en la presente investigación y mejorar las características de los geles, ya sea integrando otros componentes en los mismos o alterando sus propiedades fisicoquímicas.

Bibliografía

Dautel-Morazin A., Vulcain J.M., Bonnaure-Mallet, M.: An Utrastructural Study of the Smear Layer: Comparative Aspects Using Secondary Electron Image and Backscattered Electron Image. J Endodon. 1994; 20(11):531-4.
Goldman, L., Goldman, M., Kronman, J., Lin, P.: The efficacy of several irrigating solutions for endodontics: A scanning electron microscopic study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1981; 52(2):197-204.
Tucker, J., Mizrahi, S., Seltzer, S.: Scanning electron microscopic study of the efficacy of various irrigating solutions: urea, Tubulicid Red, and Tubulicid Blue. J Endodon. 1976; 2:71-78.
Gomes, B., Ferraz, C., Vianna, M., Berber, V., Teixeira, F., Souza-Filho, F.: In vitro antimicrobial activity of several concentration of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus Faecalis. Int Endod J. 2001; 34:424-8.
White, R., Hays, G., Janer, L.: Residual Antimicrobial Activity After Canal Irrigation with Chlorhexidine. J Endodon. 1997; 23(4):229-231.
Hercules Incorporated.: Natrosol. Hydroxyethylcellulose, a Nonionic Water-soluble polymer. Physical and Chemical Properties. 1999, obtenible en: http://www.herc.com/aqualon/pharm/pharm_data_sheets/images/pdf_files/250_11g.pdf
Ferraz, C., Figueiredo, B., Zaia, A., Teixeira, F., Souza-Filho, F.: In Vitro Assesment of the Antimicrobial Action and the Mechanical Ability of Chlorhexidine Gel as an Endodontic Irrigant. J Endodon. 2001; 27(7):452-455.
Gouveia, M.A., Fontes, M., Paulo, M.: Smear-layer en endodoncia: una revisión bibliográfica. Endodoncia. 2002; 20(2):100-108.
Gomes, B., Souza, S., Ferraz, C., Teixeira, F., Zaia, A., Valdrighi, L., Souza-Filho, F.: Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus Faecalis in bovine root dentine in vitro. Int Endod J. 2003; 36:267-275.
Basrani, B., Santos, M., Tjäderhane, L., Grad, H., Gorduysus, O., Huang, J., Lawrence, H., Friedman, S.: Substantive antimicrobial activity in chlorhexidine-treated human root dentin. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002; 94(2):240-5.
Svec, T., Harrison, J.: Chemomechanical removal of pulpal and dentinal debris with sodium hypochlorite and hydrogen peroxide vs normal saline solution. J Endodon. 1997; 3(2):49-53.
Yamashita, J., Tanomaru Filho, M., Leonardo, M.R., Rossi, M., Silva, L.: Scanning electron microscopic study of the cleaning ability of chlorhexidine as a root-canal irrigant. Int Endod J. 2003; 36:391-394.

TABLA 1 Diferentes valores de viscosidades de los geles según la temperatura. — TABLA 1
Diferentes valores de viscosidades de los geles según la temperatura.

TABLA 2 Comparación de la prueba exacta de Fisher. Análisis de la remoción de barro dentinario en el tercio medio. — TABLA 2
Comparación de la prueba exacta de Fisher. Análisis de la remoción de barro dentinario en el tercio medio.

TABLA 3 Comparación de la prueba exacta de Fisher. Análisis de la remoción de barro dentinario en el tercio apical. — TABLA 3
Comparación de la prueba exacta de Fisher. Análisis de la remoción de barro dentinario en el tercio apical.