Revisiones Bibliográficas

Estado actual de la indicación de antimicrobianos para la medicación intracanal

Recibido para arbitraje: 04/10/2004
Aceptado para publicación: 01/12/2004
  • Karina Imaculada Rosa Teixeira1, Maria Esperanza Cortés2

    1. Odontologa y Residente en Periodoncia de la Pontificia Universidad Católica

    2. Profesora Adjunta de Clínica Integrada y del curso de Maestría en Clínicas Odontológicas de la Faculdade de Odontología de la Universidade Federal de Minas Gerais. Brasil. Doctora en Clínica Integrada de la USP

    Av. Antônio Carlos no6627 CEP: 31270901. Faculdade de Odontología-Departamento de Odontología Restauradora
RESUMEN
La irrigación del sistema de canales radiculares durante el tratamiento endodontico así como el uso de la medicación intracanal eficiente y no tóxica a los tejidos periapicales es indispensable complemento en la cura y eliminación de tejidos necróticos de los canales. Así el objetivo de este trabajo fue analisar los efectos de los principais antimicrobianos utilizados em la desinfección de los sistemas de canales radiculares abordando sus ventajas, desventajas yespecialmente incorporar los nuevos conocimientos en las áreas de microbiología y farmacología en el abordaje clínico de la medicación de canales radiculares. Serán analizados los antimicrobianos de uso tópico de amplia utilización en odontología tales como hipoclorito de sodio, clorexidina, con uso más reciente, EDTA, hidróxido de calcio y paramonoclorofenol. La literatura muestra que, a pesar de su largo uso en endodoncia innúmeras desventajas son señaladas en relación al hipoclorito de sodio. El uso de EDTA está indicado solamente antes de la obturación del canal debido a su fuerte acción quelante, y la clorexidina en gel es una buena alternativa cuando se considera su actividad antimicrobiana, detergente y biologica. La medicación intracanal debe ser entendida llevando en consideración la fuerte relación entre bacterias y hongos, formando biofilmes y de esa forma, los agentes usados necesitan tener un amplio rango de acción, capacidad de limpieza, prevenir la extrusión de debris en los tejidos periapicales, larga permanencia (vários días), y especialmente con baja citotoxicidad. Podemos concluir que ningún antimicrobiano cumple con todas las exigencias y el uso debe ser analisado cada caso en particular, siguiendo el criterio clínico especialmente en relación a la sintomatologia. El hidróxido de calcio permanece como primera opción en dientes asintomáticos y sin infección periapical, ya la clorexidina en gel estaría más indicada en dientes con lesiones crónicas o persistentes.

PALABRAS CLAVE: medicación, irrigación, antimicrobianos, endodoncia


ABSTRACT
The irrigation of the system of root channels during the endodontics treatment as well as the use of best intracanal medicament is an indispensable complement in the cure and elimination of necrotic tissues. The aim of this work was to analyze the main effects of the antimicrobials used in the disinfection of the systems of root channels approaching its advantages, disadvantages and specially to incorporate the new knowledge from microbiology and pharmacology areas in the clinical boarding of the medication of root channels. The antimicrobials of wide use in dentistry will be analyzed such as sodium hypochlorite, chlorhexidine, with recent application, EDTA, calcium hydroxide and paramonochlorophenol.The literature shows that, in spite of its long use in endodontic many disadvantages are pointed out in relation to the sodium hypoclorite. The use of EDTA is suitable only before the filling of the channel due to its strong quelant action, and the clorhexidine in gel is a good alternative when it is considered its antimicrobial, detergent and biological activity. The medication intracanal should be understood taking in consideration the strong relationship between bacteria and fungi, forming biofilms and in that way, the used agents need to have a wide action range, cleaning capacity, to prevent the debris extrusion in the periapicals tissues, long permanency (some days), and especially with low cytotoxicity. We can conclude that no antimicrobial fulfills all the demands and the use should be particular to each case, following the clinical parameters, especially in relation to the clinical signs. The calcium hydroxide remains, as first option in asymptomatic teeth and without periapical infection, already the chlorhexidine in gel would be more suitable to be used in teeth with chronic or persistent lesions.

RESUMO
A irrigação do sistema de canais radiculares é um complemento indispensável para a cura e eliminação dos tecidos necróticos. O objetivo deste trabalho foi analisar os principais efeitos dos antimicrobianos utilizados na desinfecção do sistema de canais radiculares abordando suas vantagens, desvantagens e principalmente incorporar novos conhecimentos das áreas de microbiologia e farmacologia na abordagem clínica da medicação de canais radiculares. Os antimicrobianos de amplo uso em Odontologia serão analisados entre eles: hipoclorito de sódio, clorexidina com recente aplicação, EDTA, hidróxido de cálcio e paramonoclorofenol. A literatura mostra que com base em seu longo uso em endodontia, algumas desvantagens são apontadas em relação ao hipoclorito de sódio. O uso de EDTA é indicado apenas antes da obturação dos canais devido à sua forte ação quelante, a clorexidina em gel é uma boa alternativa quando se considera sua atividade biológica, antimicrobiana e detergente. O uso da medicação intracanal pode ser entendido considerando-se a forte relação entre bacterias e fungos, formando biofilmes e por isso a necessidade de agentes com amplo espectro de ação, capacidade de sanificação, prevenção da extrusão de debris pra tecidos periapicais, longa permanência(alguns dias) e especialmente com baixa citotoxicidade. Podemos concluir que nenhum antimicrobiano cumpre todas as exigências do seu uso e cada caso deve ser analisado individualmente, seguindo os critérios clínicos especialmente em relação à sintomatologia. O hidróxido de cálcio permanece como primeira opção em dentes assintomáticos e sem lesão periapical e a clorexidina em gel estaria mais indicada para dentes com lesões crônicas persistentes.


INTRODUCCIÓN
Los avances técnicos-científicos observados recientemente marcaron transformaciones expresivas en endodoncia. La conquista de nuevos métodos de investigación asociados a la evolución de la biologia celular y molecular, bioquímica, microbiología y genetica justifica los avances originados de la íntima relación de la endodoncia con las ciencias básicas 1.

El proceso de sanificación en endodoncia ha sido investigado y discutido sobre varios enfoques. Es cierto que uno de los factores condicionantes, considerado como pre-requisito para la instalación de patologia pulpar y periapical es la presencia de microorganismos. Infecciones presentes en los canales radiculares son mixtas, con predominio de bacterias anaerobias Gram negativas. La composición de la población microbiana del canal radicular revela predominio de cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos pudiendo ser encontrados también hongos 2.

Independiente de la evolución histórica, la medicación intracanal continua ocupando un lugar de destaque en las polémicas y principalmente cuando colocados en discusión los tipos y funciones de la vasta gama de fármacos disponíbles. En los dias actuales, los objetivos pretendidos persiguen la modulación de la respuesta inflamatoria y el control del proceso infeccioso. Constituye meta importante el control de la reacción inflamatoria inicial, de modo a no llegar a estádios excesivos capaces de retardar o impedir la cura 3.

Así el objetivo de este trabajo fue analisar los efectos de los principais antimicrobianos utilizados em la desinfección de los sistemas de canales radiculares abordando sus ventajas, desventajas y, especialmente incorporar los nuevos conociminetos en las áreas de microbiología y farmacología en el abordaje clínico de la mecdicación de canales radiculares. Serán analizados los antimicrobianos de uso tópico de amplia utilización en odontología tales como hipoclorito de sodio, clorexidina, con uso más reciente, EDTA, hidróxido de calcio y paramonoclorofenol.

REVISION DE LA LITERATURA
La lesión cariosa progresa lentamente a través del esmalte y rápidamente por los túbulos dentinários, transformándose en sitio retentivo de bajo pH que solubiliza los minerales de la dentina y des natura su colágeno, seleccionando microorganismos capaces de sobrevivir y crecer en condiciones ácidas y metabolizar el colágeno des naturado. A partir de la progresión de la caries en dirección a la pulpa se puede observar, inicialmente, la inflamación, y posteriormente, la mortificación pulpar. Los productos provenientes de la degradación pulpar, por diferentes y complejos mecanismos de agresión microbiana, paralelamente a la reacción del huesped, siguien por el canal radicular para la región periapical y sirven como fuente de irritantes. El mecanismo de formación de la lesión periapical directamente está relacionado a losproductos microbianos, celulares y extra celulares, produzindo respuesta inflamatoria y induciendo reacción imunológica de tipo humoral y celular 1.

Los nuevos conceptos de resistencia bacteriana en endodoncia están mostrando el importante papel del Enterococcus faecalis y de la Cándida albicans. Cuando analizada la microbiota de canales radiculares con infecciones persistentes, los Enterococcus fueron encontrados con mayor frecuencia. El hidróxido de calcio puede ser ineficiente contra ese grupo de bacterias, por eso se ha sugerido el uso de antibióticos como la tetraciclina para tratar infecciones persistentes relacionadas a esta bacteria4. Sin embargo, la vancomicina y la eritromicina también son efectivas contra estes microorganismos a pesar de que ya están surgiendo Enterococcus vancomicino-resistentes5.

La Cándida albicans, dentro de la amplia variedad de hongos presentes en la microbiota oral, es la más común, siendo que los conductos radiculares también son un local de colonización de estes hongos. Su participación ya fue demostrada en infecciones endodonticas, teniendo participación como organismo oportunista en infecciones perirradiculares. La adaptabilidad a variados ambientes así como la adhesión a varios tipos de superficies, producción de enzimas hidrolíticas (proteinasas, fosfolipasas, aminopeptidasas, glucosaminidasas, hialuronidasa), formación de biofilme y la inmuno-modulación de la defensa del huesped son los principales mecanismos que justifican la patogenicidad de estes hongos. La Cándida albicans también tiene capacidad de se congregar a bacterias bucales como Fusobacterium, Actinomyces, Eubacterium e Enterococcus faecalis formando comunidades mixtas extremamente dañosas a la cavidad oral. Este mecanismo de congregación o co aglutinación ocurre en función de proteínas presentes en la superficie de la Cándida que pueden interactuar con carbohidratos presentes en las bacterias. La susceptibilidad a los antimicrobianos de esta microbiota intracanal ha sido ampliamente discutida6.

Especies de Cándida pueden también bloquear la actividad de neutrófilos polimorfo nucleares llegando a producir radicales libres y des granulación, además puede causar la muerte de monócitos. Este hongo también es capaz de evadir células de defensa del huesped a través de la producción de proteinasas que degradan factores del complemento causando cambios en la permeabilidad vascular y en las imunoglobulinas IgG, IgA, también ocurre estimulación de la síntese de citocinas pro-inflamatorias, estimulando macrófagos, células endoteliales y fibroblastos.

La causa de infecciones periapicales ha sido asociada a las bacterias facultativas capaces de crescer tanto en la presencia como en auscencia de oxigeno, especialmente en canales abiertos y cerrados repetidamente debido a quejas de dolor o en pacientes sometidos a tratamientos inadecuados incluyendo los tratados con antibioticoterapia incorreta. Las bacterias anaerobias ejercen funciones primordiales en la producción de enzimas y endotoxinas, mostrándose responsables por diferentes reacciones que pueden potencializar la infección, promuevem la inhibición de la quimiotaxia de los neutrófilios y fagocitosis promoviendo la migración de enzimas lisosomicas5, participan de la respuesta inmunológica del sistema complemento (C3 e C5), induzen la producción de anticuerpos, además de interferir con la sensibilidad antibiótica resultando en la manutención de lesiones periapicales dolorosas7.

Analizando la inmuno-patogénesis de las lesiones periapicales, que son áreas de respuesta inflamatoria a irritantes de los sistemas de canales radiculares, observase que las bacterias y tejidos se convierten en potentes antígenos desencadenando reacciones inmulógicas en los tejidos periapicales. La presencia de diferentes clases de imunoglobulinas y varios tipos de células imunocompetentes en las lesiones periapicales también ha sido relatada. Recientemente, el predominio de linfocitos T en lesiones fue confirmado y se ha dado atención para descubrir la función de la inmunidad celular en la patogénesis de esas lesiones8.

El control antimicrobiano del canal radicular es delegado a la sanificación proporcionada por la fase del preparo químico-mecanico8. Los más expresivos problemas que imponen obstáculos a la ejecución plena del tratamiento endodontico están representados de un lado por la complexa anatomía interna, que genera obstáculos y dificultad de elaborar la forma apropiada para contener la obturación del canal radicular y, por otro lado, los microorganismos. La obtención de la forma del canal radicular, a partir de la evacuación, con la consecuente neutralización del contenido séptico-tóxico proporciona la eliminación de restos de materia organica y grande contigente de microorganismos5. Todavía la instrumentación aisladamente no garantiza su completa remoción. El fator más representativo en el combate a los microorganismos no se restringe a aqueles presentes en la luz del canal principal, pero principalmente, a los residientes en el interior de los túbulos y ramificaciones dentinárias.

La anatomia interna es extremamente complexa, muchas vezes inaccesible, a la acción antimicrobiana y neutralizante, acompañada por la disolución de los tejidos, proporcionada por la sustancia química en asociación con la medicación intracanal. El conocimiento de la configuración de la cavidad pulpar exibida en radiografia, fotografia y diseño es ilusória, diferente de su morfologia real percebida a través de la sensación táctil durante la exploración del canal radicular. Las experiencias para conquistar el éxito del tratamiento endodontico se suman al dominio y conocimiento de los instrumentos y técnicas de instrumentación, en conjunto con una perfecta selección de casos 1.

Los autores están de acuerdo en afirmar que, el exito de la terapia de canales radiculares depende de una instrumentación efectiva con formatación y limpeza con un mínimo de remoción de dentina. A pesar de eso ocurren complicaciones frecuentemente por causa de la morfología del canal y limitaciones del instrumento. Canales curvos son invariavelmente foco de formatación o modelaje con degrado o perforación5.

A pesar de que expresiva reducción de microorganismos haya sido observada después de la conclusión del proceso de sanificación y del modelaje, existe la necesidad de medicación intracanal entre sesiones com el objetivo de potencializar el proceso de sanificación a los sistemas de túbulos dentinários. La identificación de la microbiota presente en los canales radiculares infectados es factor decisivo en la seleción de la medicación intracanal. El raciocinio actual se direcciona al empleo de medicación intracanal dotada de potencialidad de acción eficaz sobre los diferentes tipos respiratorios de microorganismos. Máximo interés se da eliminación microbiana y a las condiciones determinantes de su crescimento y multiplicación, o sea, que presente influencia en la actividad enzimática de las bacterias tales como: pH, presión osmótica, concentración de oxigeno, de dióxido de carbono y de substrato.

Las sustancias antimicrobianas del grupo de antibióticos y/o quimioterápicos, promueven dos tipos de efectos sobre los microorganismos, inhiben el crecimiento o la reproducción o inducen la inactivación celular. Estes efectos se expresan en la síntesis de la pared celular, en la estructura de la membrana celular, en la síntesis de proteínas, en la replicación cromosomica y en el metabolismo intermediario1.

Una larga duración de la infección endodontica permite que las bácterias se propaguen dentro del sistema de canales radiculares, incluyendo ramificaciones, istmos, deltas apicales y túbulos dentinários. En estos locales las bacterias pueden permanecer viábles así como después del completo preparo químico-mecanico del canal radicular.9

La limpeza del canal envuelve el vaziamento del canal radicular independente de la situación clínica presente de la pulpa vital, necrosada o canal obturado. La remoción del contenido presente en el canal radicular es el paso inicial para la desinfección, contituyendo un de los objetivos más importantes del tratamiento endodontico. A la modelación del canal radicular le corresponde la regularización y planificación de las paredes con el intuito de mejorar y adaptar el material obturador, en condiciones de llenarlo adecuadamente, favoreciendo la perfecta impermeabilización de los túbulos dentinários 10. La re-infección de los SCR es entonces prevenida por la subsecuente obturación11.

La irrigación intracanal no apenas remueve debris pulpares y restos dentinários así como también ajuda a lubricar instrumentos endodonticos y facilita su acción de corte. Clínicamente, la efetividade de la solución en el debridamento del canal es dependente de la profundidad de colocación y volumen de solución irrigante. Existen numerosos relatos clínicos de complicaciones en tejidos blandos como resultado de inyección inadvertida de hipoclorito de sodio. Ningún método de irrigación consigue reducir o prevenir la extrusión de debris en los tejidos periapicales que seria un grande benefício12.

Las soluciones irrigadoras remueven detritos orgánicos y inorgánicos deseados en el canal radicular durante la instrumentación, previniendo el surgimiento de bloqueos causados por la compactación de los mismos. La irrigación para ser efetiva debe ser empleada antes, durante e inmediatamente después de la instrumentación del SCR.13

La disolución del tejido orgánico es una propriedade deseable en cualquier solución irrigadora, eliminando el substrato que favorece la proliferación de microorganismos13. Las soluciones irrigadoras para actuar de modo más eficiente deben entrar en contato con las paredes de los canales y restos organicos allí contenidos. Esto depende de su tensión superficial, cuanto menor, mayor será su contato con las paredes.

HIPOCLORITO DE SODIO
El hipoclorito de sodio (NaOCl) ha sido usado en tratamiento endodontico desde 1920 como un irrigante auxiliar al preparo mecanico15. La solución es utilizada durante y después de la preparción mecanica en varias concentraciones de 0,5% a 5,25%. El NaOCl en tratamiento endodontico tiene dos características fundamentales: acción solvente de tejidos blandos como resultado de la oxidación, efecto antiséptico por liberar Cl y la reducción del NaOCl a productos no tóxicos (Na+, Cl-), cuando en contacto con materia orgánica. El cloro liberado constituye un bactericida notáble, promoviendo todavía la desodorización y el clareamento de la dentina. La liberación de oxigeno es particularmente antiseptica y por acción mecanica arrasta para el exterior los productos sólidos y semi-sólidos encontrados en el canal radicular 13. Sin embargo, poco se conoce exactamente sobre la acción antimicrobiana de la posible liberación de gases.

Durante el tratamiento de dientes despulpados hipoclorito de sodio asume una importancia fundamental, una vez que pontecializa la desinfección y la limpeza. Las águas sanitárias tienen el potencial de ser utilizadas como sustancia irrigadora, por la facilidad de adquisición, bajo costo y porque los estoques pueden ser fácilmente renovados 15.

La presencia de Enterococcus faecalis resistentes en tratamientos endodonticos refractários parece haber sido provocada por el uso las soluciones de hipoclorito de sodio en endodoncia 16. El uso de hipoclorito de sodio no reduce la cantidad de Cándida albicans en la cavidad oral17. En los estudios in vitro con hipoclorito de sodio 1% este se mostró más eficiente que la solución de digluconato de CHX a 2% para el control de Pseudomona aeruginosa y Baccillus subtilis, las soluciones de hidróxido de calcio fueron inferiores a las dos primeras18. Cuando fueron estudiados dientes recién-extraídos las soluciones de hipoclorito de sodio 5,25% y CHX a 2% tuvieron efecto semejante en reduzir los microorganismos19, 20.

Una de las mayores preocupaciones en relación al NaOCl se refiere a su inestabilidad química. Las soluciones disponíbles comercialmente presentan generalmente concentraciones abajo de la especificación de los fabricantes21. Los autores sugierem que concentraciones mayores que 1% son más estábles desde que sean utilizadas frescas. Algunas complicaciones sobre el uso de NaOCl en endodoncia destacan la posibilidad de causar seria reacción alérgica cuando extravasado para el periápice. La gravedad de este problema depende todavía de la área afectada y de la cantidad de destrucción de los tejidos del huesped22. Dolor fuerte, rápido desarrollo de edema, hematomas, necrosis y absceso son características comúnmente relatadas. Las complicaciones son causadas por el efecto oxidante del NaOCl en tejidos vitales. A largo plazo existe la posibilidad de parestésia permanente resultado de la deposición inadvertida del irrigante endodontico en tejido blando23. El daño de los tejidos periapicales es aumentado en casos de pulpa necrótica en dientes con canales radiculares ápices de mayor diametro, porque los materiales usados en el canal llegan más al ápice24.

CLOREXIDINA
La Clorexidina (CHX) en solución es un irrigante común en el tratamiento de la enfermedad periodontal, infecciones dermatológicas, heridas cutáneas, infecciones oftálmicas o de garganta y ha sido sugerida para usarla en endodoncia. El efecto antimicrobiano de la clorexidina es intermediado por diversos mecanismos. Esta sustancia se une eletrostaticamente a sitios de cargas negativas de la bactéria, causando desequilíbrio osmótico, daños a la bomba de sodio y potásio además de bloquear el transporte de calcio y magnésio. Atacando la membrana citoplasmática bacteriana, la CHX causa perdida del balance osmótico resultando en daño al material intracelular. Ella también se une a la hidroxiapatita y tejidos blandos, cambiando su campo eléctrico para competir con la ligación bacteriana 21, 25, 26, 27. La actividad antibacteriana es positiva en pH fisiológico.

La clorexidina es un antiseptico formado por dos guanidas unidas a un puente de metileno con seis carbonos, es activa contra un largo espectro de aeróbios y anaeróbios, bacterias Gram positivas y Gram negativas así como especies de Cándida principalmente la Cándida albicans9 y vírus ,28, 29, 30. Ninguna acción selectiva de la clorexidina fue vista en la flora recolonizada, después de su aplicación 31, 54.

Este antiseptico tiene substantividad y relativa ausencia de toxicidad, cuando la concentración es aumentada, ocurre la precipitación del contenido citoplasmático causando muerte celular. Innúmeros estudios han demonstrado que la clorexidina tiene efectos tóxicos llegando una variedad de celulas eucariotas, siendo su superficie eletrostática el principal responsable 32. Otros autores 33, 34 afirman que el aumento de la permeabilidade celular causado por alta afinidad de la clorexidina por cargas negativas de radicales organicos no parece ser el único mecanismo de citotoxicidad envolvido, la síntese de proteínas también es afetada en diferentes grados por el aumento de la concentración de la clorexidina.

Recientemente, se comprobó que la clorexidina inhibe la actividad de matrices de metaloproteinasas bien como la proliferación celular35, 36. Contrariamente, otros estudios demostraron que la clorexidina no presenta actividad inmunoestimulante y en concentraciones subtóxicas no afeta la resposta de los macrófagos, sin embargo, puede interferir en el estímulo receptor dependiente de los lipopolisacarideos 37. Actualmente no ha está definida la concentración mínima que cause mínimo daño a los tejidos y mantenga actividad antimicrobiana así como los mecanismos de toxicidad para fibroblastos 28. La substantividad de la clorexidina es dependiente de su concentración, dosis y pH26. Concentraciones bactericidas fueron detectadas 8 horas después de un simple enjuague con 10 ml de 2,2 mmol/l en solución aquosa por un minuto38.

La dentina del canal radicular adquire substantividad antimicrobiana despues exposición al gluconato de clorexidina por una semana devido a sus propiedades cationicas que permiten su adsorción a la hidroxiapatita59. Esta parece ser la razón de tener función potencial como efectivo medicamento intracanal41, 46, 25. La adsorción de la clorexidina a dientes humanos es generalmente lenta, la interación prolongada es necesária para encontrar la saturación de la dentina con clorexidina 41, 42, 43, 44. El propilenoglicol como veículo para disolver la clorexidina presenta mayor penetrabilidade dentinária que el agua 45.

Una propriedad muy discutida del gluconato de clorexidina es la capacidad de disolver sustancias organicas y tejido pulpar39. Cuando utilizada en forma de barniz es un irritante pulpar, causando reacción inflamatoria reversíble de resolución más lenta que cuando se utilizan los barnices tradicionales40. El rango de degradación y consecuente liberación de la clorexidina puede ser controlada por períodos variando de horas a dias.

La clorexidina presentó efecto antimicrobiano de forma similar al hipoclorito de sodio cuando usados em irrigación intracanal, en estudios in vitro utilizando dientes bovinos. En concentraciones específicas de 0,2% de CHX asociada al peróxido de hidrogeno fue verificado un efecto sinergístico16. Otros autores demostraron que concentraciones de 0,5 y 1% fueron efetivas en la eliminación de Enterococcus faecalis mientras que soluciones a 0,12% no fueron eficientes47 y a 2% fue el agente antimicrobiano más efetivo para bacterias anaerobicas que medicaciones intracanal comúnmente utilizadas en endodoncia como el paramonoclorofenol y el hidróxido de calcio47.

La CHX puede tener su substantividad aumentada cuando asociada a geles polímericos. Dispositivos de acción sustentada de clorexidina fueron estudiados y mostraron liberación lenta de CHX a partir de polímeros de etil celulosa la cual prolonga su efecto antibacteriano 48. Estes trabajos mostraron que la asociación de clorexidina y chitosan ofrece liberación sustentada del fármaco, con bioadesividad y propiedades antibacterianas49. La actividad antimicrobiana de CHX en sistemas de liberación controlada fue verificada in vitro50. Eses estudios mostraron que formulaciones con clorexidina 0,015% incluída es capaz de inhibir satisfatoriamente la actividad de S. mutans y liberar el fármaco por 6 dias. Geles de CHX en hidroxietilcelulosa a 1% tienen mayor actividad antimicrobiana51. Otras formulaciones de clorexidina en microesferas de chitosan y diacetato fueron propuestas mostrando rápida disolución de la CHX52. Asociaciones de clorexidina 0,12% y fluoreto de sodio 0,5% no son benéficas porque reduzem la substantividad de la clorexidina53.

El uso da CHX en gel como medicación intracanal puede ser particularmente benefica en dientes con periodontitis apical persistente. A inhabilidad de remover totalmente el gel de CHX del canal radicular es provavelmente el mayor obstáculo para su aplicación clínica, porque resíduos del gel en las paredes del canal pueden perjudicar la adhesión de los cementos de obturación41. Para solucionar este problema sugiérese la irrigación con hidróxido de cálcio para propiciar la precipitación de la CHX y así dejar limpio el canal.

El efecto antibacteriano prolongado de la clorexidina, tetraciclina y sus derivados asume importante papel pos-obturación. La actividad residual despues de la irrigación del canal es de 72h despues de una irrigación. Para posibilitar aumento de ese efecto, sobre las bacterias del canal los autores han sugerido el uso de CHX 5% en gel 10.

La larga permanencia de la CHX también fué relacionada a la recuperación del periápice, especialmente, hubo mejor respuesta en comparación al hipoclorito de sodio. Esto talvez sea por causa de la adsorción de la CHX a los tejidos dentinários y la posible desinfección de áreas del canal radicular que no son accesíbles a la preparación biomecanica. El digluconato de clorexidina 2% en dientes hunanos con necrose y lesion periapical tiene actividad antimicrobiana 48h después de la preparación biomecanica 55. Comparación de soluciones irrigantes de hidróxido de calcio, hipoclorito de sodio 2,5%, clorexidina 2% y tricresol formalina mostraron que la CHX fué más efectiva contra E. faecalis que el hipoclorito de sodio55. La clorexidina en solución a 1% eliminou de forma similar Staphylococcus aureus56. En estudios utilizando dientes con periodontite periapical, la clorexidina en solución asociada al metronidazol fue efetiva en 97% de los casos, a pesar de eso algunos casos presentaron reacción purulenta57.

El uso del hipoclorito de sodio y clorexidina combinados fue propuesta para irrigación del SCR, ya que podria tener acción antimicrobiana sinergística. La capacidad de disolución del hipoclorito de sodio tejidos sería mejor que la obtenida con CHX solamente, al mismo tiempo que sería menos tóxica. Esa asociación se basa en que la clorexidina por ser una base es capaz de formar sales con algunos ácidos orgánicos y el hipoclorito de sodio por ser agente oxidante puede transforma parte del gluconato en ácido gluconico. Los grupos cloro se unirian al componente guanidina de la CHX formando cloreto de clorexidina.

Algunos autores afirmaron que la CHX afecta negativamente la proliferación celular, y diretamente los fibroblastos causando su morte 60. La clorexidina por cortos períodos de tiempo (1, 5, 15 min) indujo la redución dosis dependecia de la proliferación celular61. El uso de soluciones muy concentradas de clorexidina (0,5%) perjudicó la cicatrización y la progresión normal de la reparación en huesos de ratones 62. En la Tabla 1 está presentado un resumen de trabajos recientes utilizando la clorexidina para la desinfección de canales radiculares .
TABLA N° 1
Estudios de la acción de la Clorexidina en la desinfección de canales radiculares
TABLA N° 1 Estudios de la acción de la Clorexidina en la desinfección de canales radiculares

EDTA
La quelación es un fenómeno físico-químico por el cual ciertos iones metálicos son retirados de los complejos de los que hacen parte, sin constituir una unión química con la sustancia quelante y sin ninguna combinación13. Este proceso es repetido hasta acabar la acción quelante y por eso no es efectuado por el mecanismo de disolución. Ni todos los quelantes fijan todos los iones metálicos, existiendo una cierta especificidad. El EDTA (etileno-diaminotetra-acetoácido) es específico para el ion calcio y consecuentemente para la dentina.

El EDTA es usado en el tratamiento endodontotico con objetivo de preparar mecánicamente el canal y es altamente efectivo na remoción de smear layer, por la combinación con cationes de la membrana celular de bacterias Gram-negativas. Este quelante reacciona con iones calcio en los cristales de hidroxiapatita para producir quelación metálica. El EDTA puede desestabilizar células causando transporte de lipopolisacarideos, tiene actividad contra Gram-negativos, sin embargo no es un agente bactericida fuerte y generalmente no tiene efecto em especies Gram positivas25.

El EDTA es recomendado para preparar las paredes del canal de tal manera que el irrigante pueda actuar en profundidad en los canales accesorios y túbulos dentinários disminuyendo la tensión superficial y aumentando la permeabilidad dentinária frente a las soluciones irrigantes63. La larga permanencia del EDTA debilita el remaneciente dentario provocando erosión y conyugación de los túbulos dentinários, lo que puede ser considerado un efecto debastador 64.

HIDRÓXIDO DE CALCIO
El hidróxido de calcio Ca(OH)2 es, actualmente, la medicación intracanal más empregada 1. Su disociación ionica produce en iones calcio e hidroxilo. El efecto sobre tejidos y microorganismos, su representativo destaque entre os fármacos endodonticos se debe gracias a dos expresivas propiedades originados de su elevado pH. La primera es la inhibición de enzimas bacterianas, a partir de la acción sobre la membrana citoplasmática, conduciendo al efecto antimicrobiano y la segunda es la activación enzimática de los tejidos, observada por su acción sobre la fosfatasa alcalina, originando efecto mineralizador. El pH necesario para que la pasta de hidróxido de calcio aislada o asociada a la acción de los irrigantes endodonticos actue sobre microorganismos considerados resistentes a agentes antimicrobianos, a sido cuestionado y todavia no esta bien definido.

Para algunos autores el pH del hidróxido de calcio puro es de 14 65 y, para otros es de 15 66, y en virtud de este alto pH es considerado un óptimo bactericida. Esta propiedad fue demostrada en 1960 en animales que fueron sacrificados, em los cuales el hidróxido de calcio eliminaba las bacterias de los canales radiculares 67.

El hidróxido de calcio debe ser bien conservado y almacenado para evitar a su conversión en carbonato de calcio inactivo, que ocurre cuando en contacto con o gas carbónico atmosférico CO2, que elimina su actividad bactericida. Después de cuatro meses expuesto su actividad es cuestionable 68.

Ca(OH)2 + CO2 = CaCO3 + H2O

El hidróxido de calcio en polietilenoglicol, mezclado en pequeñas cantidades de paramonoclorofenol alcanforado, aumenta la penetración en dentina y su período de acción debido a la formación de paraclorofenolato de calcio69.

Ha sido demostrado que especies de Cándida sp. y Enterococcus faecalis presentan resistencia al hidroxido de calcio, siendo la Cándida más resistente ya que ese microorganismo crece en un amplio rango de pH, pudiendo no ser alcanzando por la alcalinidad del hidróxido de calcio6.

Fases iniciales de la reacción de los tejidos, la formación de una camada necrótica y calcificaciones vistas como precipitación rápida de cristales por neutralización y su pronto crecimiento en una barrera (calcificación distrófica). La colocación de hidróxido de calcio en el canal radicular influenciar las áreas de reabsorción, imposibilitando la actividad osteoclástica y estimulando el proceso de reparación. La presencia de iones calcio es necesaria para la actividad de sistemas complemento en la reacción imunológica y la abundancia de iones calcio activa la ATPasa calcio dependiente, a la cual está asociada formación de tejido duro. El hidróxido de calcio requiere de 1 a 7 días para alcanzar la dentina radicular externa y sw ha verificado que en el tercio cervical se manifiestan valores más altos de pH cuando comparado como el tercio apical.

El hidróxido de calcio también estimula la actividad de los fibroblastos 70 y es capaz de inactivar las endotoxinas bacterianas y sus efectos, lo que no puede ser conseguido por la clorexidina o por el hipoclorito de sodio.

El hidróxido de calcio es actualmente considerado como la medicación intracanal de primera opción porque además de promover la reparación de los tejidos periapicales es barato y de fácil manejo70. Sin embargo, su profundidad de penetración en los túbulos dentinários es desconocida y varias especies bacterianas, incluyendo Enterococcus faecalis son resistentes a el 9. Algunos autores, encontraron que el paramonoclorofenol alcanforado es más potente que el hidróxido de calcio en eliminar E. faecalis8.

PARAMONOCLOROFENOL
El paramonoclorofenol (PMNF) es un compuesto fenólico extensamente usado como medicación intracanal, tiene fuerte efecto antibacteriano in vitro pero in vivo no ha mostrado ser efectivo. El PMNF es volátil, su acción es a distancia y cuando aplicado en bolita de algodón en la cámara pulpar es rápidamente perdido especialmente cuando entra en contacto con los fluidos de los tejidos. Si el PMNF no es efectivo en este período, las bacteria sobreviven y pueden, multiplicarse dentro de los sistemas de canales radiculares. En un estudio clínico el PMN fue menos efectivo que el hidróxido de calcio y la clorexidina además de mostrar que su actividad es dosis-dependiente 9.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Diversos antimicrobianos están siendo utilizados en endodoncia. Sin embargo actualmente el uso de sustancias para la medicación intracanal está más asociado a las propiedades antimicrobianas y al tiempo de permanecia en el lugar de acción que la simple limpieza de los canales radiculares.

De acuerdo con los estudios presentados cuando analizamos el potencial antimicrobiano y de los avances en las investigaciones en endodoncia hoy podemos considerar que los productos con base de clorexidina son una buena alternativa al uso de hipoclorito de sodio. La clorexidina tiene como ventajas: su relativa baja toxicidad, en concentraciones hasta 2%, no provoca efectos colaterais al contrario del hipoclorito de sodio, substantividad, mayor penetración en los túbulos dentinários, acción detergente y largo espectro antimicrobiano que hacen de ella una buena alternativa para la medicación intracanal. El uso de la clorexidina todavía puede ser de fundamental importancia en casos de periodontitis apical persistente al tratamiento endodontico inicial.

Cuando la CHX es aplicada en geles, estos son de más fácil manejo y disminuyen la posibilidad de extravasar al periapice, así como cualquier daño a los tejidos circundantes.La incapacidad de remover todo el gel del canal es probablemente el mayor obstáculo para su aplicación clínica, porque el residuo del gel en las paredes del canal puede perjudicar la obturación de los cementos 41. Sin embargo, una irrigación con hidróxido de calcio antes de obturar puede precipitar la clorexidina evitando que residuos perjudiquen la obturación.

Los sistemas de liberación controlada de clorexidina están siendo estudiados y representan una buena alternativa en endodoncia debido a la posibilidad de mantener la actividad antimicrobiana por largos períodos de tiempo evitando que haya recontaminación bacteriana 51. A pesar de tener su eficiencia demostrada como medicación intracanal por estudios relativamente recientes especialmente in vitro, todavía no existen evidencias suficientes para que la clorexidina sea considerada un medicamento confiable. Más estudios prospectivos serán necesarios para justificar el potencial de la clorexidina en endodoncia.

A pesar de su largo uso en endodoncia innúmeras desventajas son atribuidas al hipoclorito de sodio siendo las más relevantes su elevada toxicidad y daño a los tejidos periapicales además su supuesta genotoxicidad que ha sido observada en intensidad variada de acuerdo con los productos comerciales analizados.

Por su parte, el EDTA, a pesar de no presentar efecto antibacteriano importante tiene importante función em la remoción de debris y smear layer, su uso continua siendo una etapa fundamental de la preparación de las paredes del canal para la obturación.

El hidróxido de calcio permanece como primera opción entre los agentes químicos disponibles para dientes asintomáticos y sin lesión periapical. Debido al grande número de investigaciones tiene mayor confiabilidad y por eso su amplia utilización.

El paramonoclorofenol así como los anti-infamatorios esteroidales comúnmente utilizados en endodoncia pueden ser utilizados como adjuntos al tratamiento endodontico. Siendo el paramonoclorofenol empleado como medicamento durante el tratamiento endodontico de dientes donde se diagnosticó necrosis y los anti-infamatorios esteroidales pueden tener importante complemento en caso de vitalidad pulpar.

Podemos concluir que ningún antimicrobiano cumple con todas las exigencias y el uso debe ser analisado cada caso en particular, siguiendo el criterio clínico especialmente en relación a la sintomatologia. El hidróxido de calcio permanece como primera opción en dientes asintomáticos y sin infección periapical, ya la clorexidina en gel estaría más indicada en dientes con lesiones crónicas o persistentes.

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