Casos Clínicos

REPORTE DE UN CASO CON SEGUIMIENTO CLÍNICO DE UN AÑO

Recibido para arbitraje:04/10/2004
Aceptado para publicación: 29/10/2004

• Luciana Raulino da Silva (Especialista em Odontopediatria, Pesquisadora de lo Cientro de Búsquedas de la Facultad de Odontología UNIMES/Santos/São Paulo-Brasil).
  
  
• Julia Hartley Murillo (Odontóloga)
  
  
• Elaine Marcílio Santos (Doutora em Odontopediatria. Mestre em Patologia Bucal. Especialista em Odontopediatria e Patologia Bucal. Profesora de Odontopediatria de las Facultades de Odontología UNICASTELO/São Paulo/SP e UMC/Mogi das Cruzes/SP - Brasil).
  
  
• Antônio Carlos Guedes-Pinto (Doutor em Ciências. Profesor Livre Docente e Professor de la Cátedra de Odontopediatria de las Facultades de Odontología USP/UNISA/UNICASTELO/UMC/ São Paulo - Brasil).
  
  
• Sandra Kalil Bussadori (Doutora em Odontopediatria - FOUSP. Profesora de la Cátedra de materiais odontológicos de las Facultades de Odontología UNIMES/Santos/SP e UNINOVE/São Paulo - Brasil).

INTRODUCCIÓN
Desde 1975, cuando la remoción química y mecánica de la caries fue introducida, innumerables estudios vienen siendo realizados con el propósito de perfeccionar esta técnica. Las dificultades de utilización de sistemas antiguos como el Caridex, y el hecho de que el Carisolv™ sea un producto importado, requiriendo la adquisición de instrumentales específicos, lo que aumentaba el valor comercial del mismo impidiendo sus aplicaciones a larga escala, tornando la remoción química y mecánica de la lesión de caries es un privilegio para pocos.

Con la intención de globalizar la utilización de la técnica, promoviendo el empleo de la misma principalmente en el ámbito de la salud pública, a mediados del 2002, se iniciaron varias investigaciones y pruebas utilizando como principio activo una enzima extraída de la cáscara de la papaya, la papaína, culminando con el desarrollo de una nueva fórmula la cual en el 2003 fue denominada Papacárie®.

El Papacárie® está básicamente constituido por papaína, cloramina, azul de toluidina, sales, espesante, debidamente patentado, registrado y aprobado por la ANVISA protocolo número 825779740.

La papaína es una endoproteína semejante a la pepsina humana, la cual posee actividad bactericida, bacteriostática y antiinflamatoria, proveniente del látex de las hojas y frutos de la papaya verde madura, Carica papaya, cultivada en los países tropicales como: Brasil, India, Ceilán, África del Sur y Hawaii ³. En relación a las otras enzimas naturales, la papaína posee algunas ventajas como: calidad y actividad enzimática; estabilidad en condiciones desfavorables de temperatura, humedad y presión atmosférica; encontrándose en alta concentración en el látex extraído de la cáscara de la papaya y conteniendo un elevado valor comercial debido a la diversidad de usos que presenta ⁴.

La papaína actúa apenas en el tejido lesionado debido a la ausencia de una antiproteasa plasmática, la α₁-anti-tripsina, que impide su acción proteolítica en tejidos considerados normales. La α₁-anti-tripsina inhibe la digestión de proteínas. Una vez presente, la papaína contribuirá para la degradación y eliminación de la "capa" de fibrina formada por el proceso de caries^{5, 6}.

La cloramina es un compuesto formado por cloro y amonio con propiedades bactericida y desinfectante la cual es largamente utilizada para ablandar químicamente la dentina cariada. La porción degradada del colágeno de la dentina cariada es coloreada por la solución utilizada en la remoción química y mecánica de la caries ⁷.

Verificando el efecto de las cloraminas utilizadas en el sistema Carisolv™ usando microscopia electrónica de barrido y microdureza Vickers, los autores verificaron que la utilización de las cloraminas daba como resultado túbulos dentinarios abiertos en la capa externa de la dentina cariada⁹.

Como la mayoría de las bacterias bucales no absorben la luz visible, se utiliza un fotosensibilizador no tóxico, el azul de toluidina, el cual se fija a la pared bacteriana, potencializando la acción antimicrobiana del gel cuando se asocia la técnica al uso del láser de baja potencia¹⁴.

Los autores evaluaron la citotoxicidad in vitro del Papacárie® en cultivo de fibroblastos cuyo objetivo era verificar la biocompatibilidad de las diferentes concentraciones de papaína (2%, 4%, 6%, 8% y 10%) para la estandarización del nuevo gel, y concluyeron que para el desarrollo del mismo, cualquiera de las concentraciones de papaína era factible⁸.

CASO CLÍNICO
El Papacárie® es un método de remoción química y mecánica del tejido cariado, cuya base está en las propiedades de sus componentes. El Papacárie® promueve la remoción del tejido cariado infectado, preservando al máximo los tejidos sanos adyacentes, sin ocasionar cualquier daño a los tejidos bucales. La presentación del Papacárie® (Figura 1), es en forma de gel, estando disponible en jeringas de 3 ml de solución a base de papaína, cloramina, azul de toluidina, sales y espesante.

Paciente pediátrico de 5 años de edad, sexo femenino asiste en la Clínica de Odontopediatría del curso de Especialización del Sindicato de los Odontólogos del Estado de São Paulo con actividad de enfermedad de caries, con dieta cariogénica asociada a la falta de higiene bucal. Inicialmente, se realizaron orientaciones a la madre sobre el control de la placa bacteriana y reducción de la frecuencia de ingestión de sacarosa. Durante el examen clínico, además del indicio de caries activa en otras regiones, fue detectada la presencia de dos extensas lesiones de caries en la superficie oclusal de los dientes 64 y 65 (Figura 2).

Para la utilización del Papacárie® en la remoción del tejido cariado adoptamos la siguiente metodología:

• Toma radiográfica;
  
• Profilaxis de la región;
  
• Lavado con rociado de agua y de aire o con torundas de algodón y agua;
  
• Aislamiento relativo del campo operatorio;
  
• Aplicación del Papacárie® dejándolo actuar por 30 a 40 segundos (Figura 3);
  
• Remoción del tejido infectado con la parte inactiva de la cureta (porción sin corte) o una cureta sin corte, promoviendo un movimiento de péndulo, raspando el tejido blando y no cortando (Figuras 4 e 5);
  
• Si hubiera necesidad, que generalmente ocurre, reaplicar el producto, no siendo necesario lavar la cavidad entre las aplicaciones;
  
• Cuando todo el tejido infectado fuera removido notamos como característica principal el aspecto vítreo de la cavidad (Figura 6);
  
• Remoción del aislamiento relativo;
  
• Lavar y secar la región con clorhexidina al 0,12%, con una torunda de algodón embebida en agua o rocío de agua;
  
• Secar;
  
• Restauración de la cavidad, con ionómero de vidrio convencional (Figura 7) .

Después de un año de seguimiento clínico pudimos evaluar que hubo reparación tisular, no ocurriendo recidiva de caries en el área tratada con el Papacárie® (Figura 8), además la paciente no relata sintomatología dolorosa

DISCUSIÓN
El método de remoción química-mecánica de la caries fue desarrollado precisamente para superar los inconvenientes debido a los problemas en cuanto a la utilización de piedras y anestesia local, lo cual es más confortable y conservador del tejido dentario sano.

Basado en el principio de que un ingrediente activo actúa sobre el colágeno pré-degradado de la lesión promoviendo el ablandamiento del mismo, sin actuar en los tejidos sanos adyacentes y sin provocar estímulos dolorosos, uniendo así, características atraumáticas con la acción bactericida y bacteriostática, convirtiendo la remoción química y mecánica del tejido cariado en una alternativa eficaz para el tratamiento de las lesiones de caries ¹.

El Papacárie® es un compuesto básicamente por papaína, una endoproteína de la familia de las cisteínas proteolíticas, por cloramina, un compuesto de cloro y amonio, utilizado para la irrigación de canales radiculares y por el azul de toluidina un colorante fotosensibilizador con propiedades antimicrobianas.

Para el desarrollo y estandarización del nuevo gel fueron evaluadas, por medio de pruebas de biocompatibilidad a corto y largo plazo, en cultivos de fibroblastos, diferentes concentraciones de papaína (2%, 4%, 6%, 8% e 10%) y 0,5% de cloramina, se concluyo que el mismo no es tóxico para los tejidos bucales sanos, adyacentes y pulpares, pudiendo ser utilizado con seguridad en la remoción del tejido dentinario infectado⁸.

La papaína actúa como debridante antiinflamatorio, no dañando el tejido sano, acelerando el proceso cicatrizante. Al iniciarse el tratamiento con la papaína, hay aumento de la secreción local, ablandamiento del tejido necrosado, desprendiendo los bordes de la lesión y un pequeño aumento de su diámetro (halo de hiperemia). Luego de cierto tiempo, el tejido necrosado se desprende y ocurre una disminución rápida y gradual del halo de hiperemia, acelerando el proceso de cicatrización, disminuyendo, de esa forma, el periodo de recuperación de las lesiones en los pacientes que utilizan la enzima¹³.

La papaína actúa sobre el tejido lesionado debido a la ausencia de una antiproteasa plasmática, la α₁-anti-tripsina, que impide su acción proteolítica en tejidos considerados normales^{5, 6}. La α₁-anti-tripsina inhibe la digestión de proteínas, por lo tanto, como el tejido infectado no presenta α₁-anti-tripsina, la papaína actúa "quebrando" las moléculas de colágeno parcialmente degradadas por la acción de la caries, ya que la misma tiene capacidad de digerir células muertas.

Las cloraminas son utilizadas para ablandar químicamente la dentina cariada, así como, la porción degradada del colágeno de la dentina cariada es coloreada por la solución utilizada en la remoción química y mecánica de la caries. Esta coloración afecta la estructura secundaria y/o cuaternaria del colágeno, rompiendo los puentes de hidrógeno y facilitando así la remoción del tejido cariado ⁷.

La utilización de la cloramina da como resultado túbulos dentinarios abiertos en la capa externa de la dentina cariada, túbulos dentinarios cerrados son vistos luego de la utilización del hipoclorito de sodio ⁹.

El azul de toluidina, otro componente del Papacárie® es un colorante muy utilizado en la terapia fotodinámica para la obtención del efecto antimicrobiano sobre microorganismos bucales siendo una alternativa interesante en la prevención y en el control de la caries. En esa terapia, la luz emitida por un láser de baja potencia activa un fotosensibilizador específico que va a demostrar un efecto letal sobre los microorganismos².El sistema es altamente efectivo destruyendo al Streptococcus mutans. Aunque la acción bacteriana aumenta de acuerdo con el aumento de la dosis de energía láser ¹². De esta forma, la utilización del azul de toluidina en el sistema Papacárie® en conjunto con el láser de baja potencia, potencializa la acción antimicrobiana del gel.

Comparado con el método convencional, el sistema Papacárie® es significativamente menos doloroso, ya que la mayoría de los pacientes sometidos a la técnica no relataron sintomatología dolorosa, en la mayoría de los casos, aquellos que la presentaron, demostraron baja sensibilidad, además de eso, se redujo el riesgo de exposiciones pulpares, sin causar daños a los tejidos sanos, lo que lo convirtió en un excelente aliado para la remoción de caries.

CONCLUSIONES
El Papacárie® une las propiedades de remoción atraumática de la caries con la acción bactericida, bacteriostática y antiinflamatoria.

Efectivo en la remoción del tejido cariado infectado, une características antimicrobianas con practicidad y facilidad y seguridad en su utilización, siendo, por lo tanto, una alternativa factible para la remoción de las lesiones de caries.