Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 14/10/2003
Aceptado para publicación: 03/11/2003

• Carolina Guilarte. Profesor Agregado. Jefe de la Cátedra de Microbiología, Facultad de Odontología, U.C.V.; Especialista en Micología Médica, Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel".
  
  
• Germán Pardi. Profesor Asociado. Jefe del Departamento de Ciencias Básicas II, Facultad de Odontología, U.C.V.
  
  
• Adriana De Stéfano. Odontólogo, U.C.V.
  
  
• Aura Pacheco. Lic. en Bioanálisis, U.C.; Bioanalista de la Cátedra de Microbiología, Facultad de Odontología, U.C.V.
  
  
• Elio Dinatale. Profesor Asociado. Director del Instituto de Investigaciones Odontológicas "Dr. Raúl Vincentelli", Facultad de Odontología, U.C.V. Especialista en Cirugía Bucal, Facultad de Odontología, U.C.V.

INTRODUCCIÓN
En la década pasada se ha podido observar un incremento notable en la incidencia de las infecciones producidas por hongos. Este incremento se ha debido al desconocimiento por parte del clínico de los signos y síntomas más comunes de estas afecciones, así como de las técnicas que se requieren para el diagnóstico e identificación de las distintas especies que pudieran estar involucradas en las mismas. Otra razón que ha sido determinante en el incremento explosivo de los casos de micosis está relacionada directamente con la pandemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ya que es bien conocida la presencia de infecciones causadas por microorganismos oportunistas como Candida en prácticamente todos estos pacientes¹.

La gran mayoría de las micosis de la cavidad bucal son producidas por levaduras del género Candida, principalmente por Candida albicans^{1,2,3,4,5,6,7}. Se considera que cuatro de cada mil pacientes que acuden a una consulta odontológica general presentan síntomas de infección candidiásica. Además, una gran parte de las Candidiasis Bucales son asintomáticas o con síntomas muy leves y es muy probable que la prevalencia de este proceso sea mucho mayor. Son frecuentes en lactantes, ancianos y personas con factores predisponentes generales o locales. La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es uno de estos factores y en personas con SIDA se observan cuadros diferentes de Candidiasis Mucocutáneas que pueden ser indicadores de la evolución de esta infección vírica. Otras micosis (Histoplasmosis, Blastomicosis, Criptococosis, Aspergilosis, etc) afectan con menor frecuencia a la cavidad bucal y lo hacen habitualmente después de una infección pulmonar primaria⁷.

La patogénesis de la Candidiasis Bucal es compleja e implica a diferentes factores y mecanismos de los hongos y del hospedero. La posibilidad de que Candida colonice las superficies bucales depende tanto de la efectividad de los mecanismos defensivos del hospedero, como de la capacidad de adhesión del hongo y de su poder de crecimiento^8,9.

La transformación de Candida de comensal a patógeno depende de la combinación de tres grupos de factores: dependientes del hospedero, dependientes del microorganismo y factores que modifican el microambiente de la cavidad bucal. Entre los factores que dependen del hospedero están las alteraciones de la barrera mucosa, alteraciones en la saliva, períodos extremos de la vida, alteraciones hormonales, nutricionales e inmunológicas. Los factores dependientes del microorganismo están relacionados con su capacidad de virulencia, lo que implica desde luego la producción de daño tisular y la evasión de los distintos mecanismos de defensa del hospedero. Por su parte, una serie de condiciones ambientales pueden modificar el microambiente existente en la cavidad bucal favoreciendo la colonización y la infección por Candida tales como uso de prótesis dentales removibles, uso de antibióticos, de corticoides tópicos y hábito de fumar¹⁰.

La Candidiasis Bucal ha sido clasificada por algunos autores11,12,13 en cuatro tipos:

1. Candidiasis Bucal Aguda Pseudomembranosa.
   
2. Candidiasis Bucal Aguda Atrófica.
   
3. Candidiasis Bucal Crónica Hiperplásica.
   
4. Candidiasis Bucal Crónica Atrófica (Conocida como Estomatitis Sub-Protésica inducida por Candida.

A nivel bucal, Candida también puede aislarse de algunos tipos de lesiones como Glositis Romboidal Media, Lengua Negra Vellosa, Leucoplasia Vellosa, Eritema Gingival Lineal, Gingivitis y Periodontitis Necrotizante. Esta sobreinfección provoca a menudo problemas de diagnóstico diferencial, que deben resolverse utilizando pruebas complementarias^14,15.

Recientemente, se propuso una nueva clasificación, en la que se divide a la Candidiasis Bucal en dos amplias categorías: Primaria y Secundaria^9,16. La Candidiasis Primaria es aquella confinada a los tejidos bucales y peribucales. Esta se subdivide en:

1. Candidiasis Pseudomembranosa (Aguda y Crónica).
   
2. Candidiasis Eritematosa (Aguda y Crónica).
   
3. Candidiasis Hiperplásica (Leucoplásica).
   
4. Lesiones asociadas:
   
   • Estomatitis Protésica
     
   • Queilitis Angular
     
   • Glositis Rómbica

La Candidiasis Secundaria es aquella donde la Candidiasis Bucal es una manifestación de una infección sistémica o generalizada.

Candidiasis Mucocutánea (Crónica): Llamada también Síndrome Crónico de Candidiasis Mucocutánea, y se incluyen: CMC familiar, CMC difusa, CMC por endocrinopatía.

Así mismo, se habla de Candidiasis Crónica Multifocal cuando hay dos o más formas clínicas de aparición conjunta como Queilitis y Estomatitis Protésica^16,17.

El diagnóstico de Candidiasis Bucal, se establece tomando en consideración la apariencia clínica de la lesión, así como la historia del paciente, requiriéndose además el empleo de pruebas diagnósticas¹⁸. Si bien es cierto que éste es relativamente sencillo, debe ser confirmado por la observación microscópica de levaduras sugerentes de pertenecer al Género Candida en las muestras bucales y por su aislamiento en cultivo. La observación microscópica se puede realizar en fresco o mediante coloraciones, en tanto que la siembra debe hacerse en medios de cultivo como Agar Dextrosa Sabouraud con Cloranfenicol o Chromagar Candida¹⁹.

Desde hace varios años se han reportado al Laboratorio de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela todas aquellas muestras de pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de Candidiasis Bucal, provenientes del Servicio de Clínica Estomatológica "Prof. Magdalena Mata de Henning" y del Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas (SAPEI), a fin de corroborar dicho diagnóstico. Así mismo, cada uno de los casos reportados se registran en un libro destinado para tal fin.

En base a los datos registrados en los libros que se llevan en la Cátedra de Microbiología, se realizó una revisión retrospectiva de los casos de micosis de la cavidad bucal reportados en un período de 5 años (Enero 1997-Diciembre 2001) a fin de determinar la frecuencia con la que se presentaron las mismas, siendo este el objetivo fundamental del presente artículo.


MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisaron retrospectivamente los reportes del Laboratorio de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Odontología de la U.C.V. desde Enero de 1997 hasta Diciembre de 2001, los cuales se encuentran ubicados en los libros que se llevan con este fin, para así determinar el número de casos de micosis de la cavidad bucal que se presentaron en este período de tiempo, la frecuencia con la que se presentaron las mismas y el número de cultivos que resultaron positivos en cada uno de los casos reportados desde el punto de vista clínico.

Es importante destacar que el diagnóstico de las micosis se realizó a través del examen micológico completo (examen directo y cultivo) para la identificación de Candida.


RESULTADOS
Luego de revisar los reportes del Laboratorio de la Cátedra de Microbiología correspondientes al lapso antes señalado, se determinó que fueron reportados 551 casos de micosis de la cavidad bucal, así como de entidades asociadas a la presencia de hongos. De igual forma se encontró que de los 551 casos reportados, en 224 (40,7%) el cultivo fue positivo, una vez que se observó la presencia de colonias sobre la superficie del medio Agar Dextrosa Sabouraud y se caracterizaron macroscópicamente y microscópicamente a fin de determinar la presencia de levaduras sugerentes de pertenecer al Género Candida. La distribución de los casos de micosis reportados, así como del número de cultivos positivos en cada entidad reportada se pueden evidenciar a continuación (TABLA 1):

Tal y como se puede apreciar en la Tabla 1, el mayor número de casos de micosis reportados en el período Enero 1997-Diciembre 2001 fue de Candidiasis Atrófica con 496 casos, representando 90% del total, seguido de Candidiasis Pseudomembranosa con 29 casos (5%). La frecuencia con la que se reportaron las otras entidades especificadas en esta tabla fue más baja que la de los dos tipos de Candidiasis antes referidos, y es así como el número de casos reportados de Queilitis Angular fue de 16 (3%), 6 de Glositis Romboidal Media (1,2%) y 4 de Candidiasis Hiperplásica (0,8%) (FIGURA 1).

FIGURA 1
Frecuencia de las micosis de cavidad bucal reportadas en el Laboratorio de Microbiología
(Enero 1997-Diciembre 2001).

De igual forma se evidencia en la tabla anterior que del total de 224 casos reportados en los que el cultivo resultó positivo, el número mayor de casos fue de Candidiasis Atrófica con 193 (86,2% del total de casos reportados), seguido de Candidiasis Pseudomembranosa con 22 (9,8%), Queilitis Angular con 6 (2,7%), Glositis Romboidal Media con 2 (0,9%) y Candidiasis Hiperplásica con 1 (0,4%) (FIGURA 2).

FIGURA 2
Frecuencia de cultivos positivos en casos de micosis de cavidad bucal
reportadas en el Laboratorio de Microbiología
(Enero 1997-Diciembre 2001).

DISCUSIÓN.
De las enfermedades micóticas que se presentan en la cavidad bucal, la Candidiasis es la que se observa con mayor frecuencia en los pacientes afectados. La Candidiasis Bucal puede ser considerada a menudo como una infección secundaria, la cual se puede encontrar superpuesta a alguna otra condición médica del paciente¹. Diversas especies pertenecientes al Género Candida pueden ser aisladas de pacientes con Candidiasis Bucal, pero está claramente demostrado que C. albicans es la especie mayormente implicada^{1,2,3,4,5,6,7}. Este microorganismo posee una serie de factores de virulencia los cuales pueden ser expresados fenotípicamente a fin de incrementar su potencial patógeno, destacándose dentro de estos factores las adhesinas y la capacidad de las hifas de segregar aspartil-proteinasas y fosfolipasas^1,6.

El diagnóstico de Candidiasis Bucal se realiza usualmente en base a la historia médica del paciente y a las manifestaciones clínicas de la enfermedad. De hecho, muchos de los tipos de Candidiasis Bucal suelen diagnosticarse sin realizar el diagnóstico micológico correspondiente. Si bien es cierto que en ocasiones el diagnóstico de laboratorio de C. albicans en pacientes con Candidiasis Bucal puede dificultarse debido a que a menudo es difícil distinguir entre la forma comensal y patógena del hongo, éste debe realizarse a fin de corroborar su presencia en los pacientes afectados^1,4.

Es importante señalar que aún cuando se ha reportado la casuística de infecciones micóticas provenientes de otras instituciones20,21, no existen reportes previos sobre la casuística de infecciones micóticas diagnosticadas en el Laboratorio de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Odontología de la U.C.V., siendo por lo tanto ésta la primera vez que se publica un reporte de esta naturaleza.

Al evaluar los resultados obtenidos, se evidencia que la Candidiasis es una de las enfermedades infecciosas que más afecta la cavidad bucal y de estas, la Candidiasis Atrófica es la micosis más frecuente asociada a especies de Candida. En importante señalar que muchos de los casos referidos como Candidiasis Atrófica correspondían a pacientes con Estomatitis Sub-Protésica, entidad que varios autores^11,12,13 han considerado como sinónimo de Candidiasis Atrófica, no obstante la clasificación de Candidiasis Bucal propuesta recientemente por otros autores^9,16, donde clasifican a la Estomatitis Sub-Protésica como una patología asociada y no incluyen el término de Candidiasis Atrófica.

Otro aspecto que debe considerarse es el alto número de casos reportados como Candidiasis Atrófica (302 de un total de 495) y en los cuales no se demostró la presencia de Candida. Ello pudiera deberse a que estos casos reportados como "Candidiasis Atrófica" correspondan eventualmente a casos de Estomatitis Sub-Protésica y cuya etiología no sea precisamente de origen micótico. En este sentido, es conveniente recordar que la Estomatitis Sub-Protésica pudiera deberse a otros factores de origen infeccioso tales como la presencia de bacterias (Streptococcus, Staphylococcus y Klebsiella entre otras)^22,23, la combinación de bacterias como Streptococcus mutans con C. albicans²⁴ así como a factores etiológicos de origen no infeccioso tales como alergia a los materiales de base de las prótesis^25,26,27, trauma ocasionado por desajuste de las prótesis^13,28,29, estrés y la presencia de enfermedades sistémicas (diabetes, leucemia y anemia) y cardiovasculares^11,30,31. De igual forma, el único caso reportado como "Candidiasis Eritematosa" y en el cual no se demostró la presencia de Candida, pudiera deberse también a un caso de Estomatitis Sub-Protésica de etiología diferente a la micótica, más aún si se toma en consideración que autores como Crockett y col.³ emplean ambos términos como sinónimos cuando hacen referencia a los cambios patológicos de la mucosa bucal en el área de soporte de las prótesis dentales, caracterizados por la presencia de un eritema en los tejidos inflamados.

Todo lo expresado en el párrafo anterior, permite corroborar el hecho de que la Estomatitis Sub-Protésica constituye, tal y como lo refiere Cardozo³² el motivo principal de consulta por parte de los pacientes que acuden al Servicio de Clínica Estomatológica "Prof. Magdalena Mata de Henning" de la Facultad de Odontología de la U.C.V..

De igual forma, es importante señalar que aún cuando la frecuencia de cultivos positivos en los casos clínicamente reportados como Candidiasis Pseudomembranosa fue alta (ya que en 22 de los 29 casos reportados el cultivo fue positivo, lo que corresponde al 75,9% del total), es posible que en los 7 casos restantes así como en otros casos de micosis reportados clínicamente, los resultados del cultivo dieron negativos por razones inherentes a la toma y procesamiento de las muestras, al medio de cultivo en sí, o a la presencia de otros microorganismos o de factores antimicrobianos en la cavidad bucal de estos pacientes que inhiban el crecimiento de Candida a tal punto de que en el momento en el que se tomaron las muestras, la cantidad de levaduras no fuese suficiente como para crecer en los medios de cultivo.

Diversas investigaciones han demostrado la capacidad de adherencia de varias especies de Candida a células epiteliales bucales, siendo C. albicans la especie que se adhiere en mayor grado a la superficie de estas células^33,34,35. Así mismo, se considera que hay una infección verdadera por Candida cuando existen signos y síntomas clínicos en cavidad bucal asociados al cultivo positivo del hongo.


CONCLUSIONES

1. La micosis de la cavidad bucal que se reportó con mayor frecuencia en el Laboratorio de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela en el período Enero 1997-Diciembre 2001 fue la Candidiasis Atrófica.
   
   
2. La mayor proporción de cultivos positivos asociados a la presencia de Candida que se reportaron en el Laboratorio de Microbiología en el período antes señalado correspondieron a los casos de Candidiasis Atrófica.
   
   
3. Los otros tipos de micosis que fueron reportados en el Laboratorio de Microbiología en el período Enero 1997-Diciembre 2001 se encontraron en una baja proporción de los casos.