Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 12/08/2003
Aceptado para publicación: 03/11/2003

• Dra. Cuevas, Edimar. (Ejercicio Privado) Od.
  
• Dra. Di Muccio, Katy. (Ejercicio Privado) Od.
  
• Dra. Hernández, Patricia. Coordinadora Docente del Servicio de Alteraciones Cráneo-Mandibulares UCV.

INTRODUCCION

En estos últimos tiempos se ha incrementado el interés del gremio odontológico por el tema del dolor orofacial, con frecuencia se presentan a la consulta casos clínicos con sintomatología crónica para cuyo abordaje necesitamos estar al día con los conocimientos que satisfagan las necesidades asistenciales.

Existe una gran variedad de Síndromes Dolorosos Orofaciales, entre ellos se encuentran los Desordenes Temporomandibulares , los cuales han sido definidos por la Academia Americana de Dolor Orofacial como "un ciclo de problemas clínicos de los Músculos Masticatorios, la Articulación Temporomandibular y estructuras asociadas o ambos".⁴

Los trastornos temporomandibulares generalmente aparecen entre la segunda y tercera década de la vida, son más frecuentes en mujeres que en hombres según estudios epidemiológicos; sus signos y síntomas pueden ser transitorios y auto limitantes a través del tiempo. ⁵

Actualmente se considera que no hay factor etiológico primario, se ha llegado a la conclusión de que existen factores contribuyentes, entre los cuales tenemos: traumatismo, bruxismo, asociado a un factor de stress, etc.

El bruxismo es considerado como un hábito parafuncional que puede ser ocasionado por aumento en la actividad muscular. Los datos sugieren que la actividad parafuncional nocturna durante el sueño es muy frecuente y parece adoptar la forma de episodios aislados (apretar los dientes) y contracciones rítmicas (bruxismo). No se sabe si estas actividades se deben a factores etiológicos diferentes o son el mismo fenómeno en dos presentaciones distintas. En muchos pacientes se dan ambas actividades y, a veces, son difíciles de diferenciar. Por este motivo, el apretar los dientes y el bruxismo a menudo se engloban en la denominación de episodios bruxísticos. ¹ Como terapia se indican dispositivos duros o blandos que permitan modificar tan sólo temporalmente el estado oclusal del paciente con la finalidad de lograr equilibrio de los músculos masticatorios, eliminar interferencias oclusales y alterar la relación de la mandíbula con el maxilar determinado por la intercuspidación dentaria.

En este estudio consideramos el tratamiento de férulas oclusales como instrumento asociado a la disminución de síntomas producto de la alteración del Sistema Muscular, intentamos comparar la efectividad de las férulas blandas como alternativa de tratamiento ante las frecuentes acotaciones que son manifestadas por los pacientes portadores de férulas duras. Para ello se seleccionó una pequeña muestra de estudio con signos y síntomas frecuentes y en base a ello se indicó la terapia con férula blanda para posteriormente evaluar la variación de síntomas después de dos controles postoperatorios.

Marco Teórico.

Según diversos estudios, alrededor del 81% de la población ha presentado dolor alguna vez en su vida ³⁰ y casi un 16 % en las últimas dos semanas, antes de acudir a la consulta. De todas estas experiencias dolorosas aproximadamente 10% eran de estructuras orofaciales. El dolor en la ATM fue reportado con un 5,3 % de la población, aunque el dolor más común fue el de origen dental con un 12,2%. ³¹

Los pacientes con TTM, después de tratamientos con terapias conservadoras, a largo plazo muestran que del 50 al 90% de ellos tienen pocos o no tienen síntomas después de un tratamiento conservador. En un estudio se concluyó que la mayoría de los pacientes tienen mínimos síntomas recurrentes después de siete años de tratamiento. ⁷ En la mayoría de los casos la estabilidad fue lograda entre seis meses y un año después del tratamiento. ⁸

Existen factores contribuyentes: precipitantes y perpetuantes, los cuales deben ser identificados a través de una historia y un examen clínico.⁹ Factores como Bruxismo y otros hábitos parafuncionales, trauma, relaciones anatómicas desfavorables ,condiciones psicosociales y patosicológicas pueden impactar en los desordenes temporomandibulares, sin embargo la mayoría de esos factores tienen una alta prevalencia en la población en general, por lo tanto su presencia no contribuye de ninguna manera en estos trastornos.¹⁰ Cuando están presentes múltiples factores contribuyentes, y en especial si la condición es crónica es necesario un equipo multidisciplinario de profesionales con programas para el manejo del dolor, ya que resulta complejo para un especialista conducir el caso con varios factores contribuyentes que pueden estar presente en un dolor crónico.¹¹ Recientes estudios han reportado que la combinación de tratamientos (estabilización con férulas, biofeedback/manejo del stress), es más efectivo que sólo un tratamiento para pacientes conTTM.¹²

Las metas deben ser dirigidas a fin de lograr una óptima combinación de las opciones en la secuencia de tratamiento indicada para solucionar el trastorno inicial. ¹⁰

También es importante resaltar que la relación Odontólogo-Paciente debe permitir explicar detalladamente los hallazgos clínicos, diagnóstico, opciones de tratamiento y recomendaciones dirigidas al paciente. Las instrucciones de rutina deben incluir: reposo del sistema masticatorio a través de una limitación voluntaria de la función mandibular, modificación y conciencia de hábitos acompañados de estimulación visual que permita conducir la modificación del hábito; un programa de fisioterapia debe ser propuesto que incluya calor húmedo y frío en las áreas involucradas, masaje de los músculos afectados y ejercicios suaves que incrementen el rango de movimiento y disminuyan el dolor. Esta terapia física contribuye al alivio del dolor músculoesqueletal y a restaurar la función normal, a su vez induce reducción de la inflamación, disminuyendo, coordinando y reforzando la actividad muscular. ¹⁰

En cuanto al manejo farmacológico la experiencia clínica y los estudios experimentales evidencian que la medicación pueden promover alivio y rehabilitación de los pacientes cuando son usados como parte del tratamiento.¹³ Los agentes farmacológicos más efectivos para el manejo de los desordenes temporomandibulares incluyen: analgésicos, corticoesteroides y ansiolíticos indicados para dolores agudos; los AINES y relajantes musculares pueden ser usados tanto para condiciones agudas y crónicas; y los antidepresivos en bajas dosis son indicados para el manejo de dolor orofacial crónico.^14-15

De igual forma existen agentes físicos y modalidades para el manejo de los TTM que incluyen, electroterapia que produce cambios térmicos, histoquímicos y fisiológicos en los músculos y articulaciones ¹⁶. El ultrasonido, es frecuentemente utilizado para problemas músculo esquelétales produciendo calor profundo en las articulaciones, disminuye el dolor crónico, contracción muscular y tendonitis ^{17, 18}. La iontoforesis, utiliza un gradiente eléctrico para conducir medicación (corticoesteroides) en forma de iones ^{19, 20}. Los agentes anestésicos, a través de la aplicación de spray con vapor frío seguido de estiramiento muscular, disminuyen el dolor y tensión muscular inactivando los puntos gatillo ^{21, 22}. La acupuntura, produce efectos terapéuticos a través de una vía neural y humoral ²³, aunque su mecanismo no se comprende claramente. ¹⁰

Cuando asiste a consulta un paciente con dolor miofacial, luego de realizar el examen clínico de rutina, diagnóstico y plan de tratamiento, en la mayoría de los casos la terapia más práctica al alcance del Odontólogo General es el uso de una Férula Oclusal nocturna que permita modificar la relación oclusal y redistribuir las fuerzas oclusales, ^{24, 25} con la finalidad de prevenir el desgaste y movilidad de los dientes, ²⁶ reducir el bruxismo y actividades parafuncionales. ^{27, 28} A su vez, éstos dispositivos inducen a un estado de relajación de los músculos faciales y por consiguiente la disminución del dolor. La experiencia clínica sugiere que la superficie oclusal de estos dispositivos debe ser ajustada al inicio y periódicamente para compensar los cambios en la relación maxilo-mandibular como dolor, actividad muscular, inflamación, edema o cambios en la relación estructural de los tejidos blandos. ²⁹

Al indicar Férulas Oclusales nocturnas podemos elegir entre varios tipos, siendo las más comunes para el tratamiento de TTM las Férulas de Estabilización y las de Reposición Anterior ¹⁰, que pueden ser confeccionadas de acrílico o con un material suave y resiliente.

En éste estudio nos enfocaremos en la terapia con Férulas Blandas o Resilientes, la cual es construida con un Vacum o aparato de vacío a partir de una Lámina Termoformocurable de material Resiliente similar al utilizado para los protectores bucales de 3mm de espesor que suele adaptarse a los dientes ( Fig. 1 y 2 ). Al igual que las férulas acrílicas su objetivo terapéutico consiste en obtener un contacto uniforme y simultáneo con los dientes opuestos. ¹

Estudios anteriores se han encargado de evaluar la efectividad de las férulas oclusales como tratamiento alternativo en pacientes con Trastornos Temporomandibulares. ¹ Esta terapia ha permitido a los investigadores realizar estudios comparativos entre los distintos tipos de Férulas con la finalidad de determinar posibles éxitos o fracasos a la hora de ser elegida como instrumento terapéutico en los desordenes de la ATM.

Okeson evaluó el efecto clínico de la Férula oclusal dura y blanda a través del uso de electrodos que registraban la duración y amplitud de la actividad mioeléctrica, los resultados de ése estudio sugieren que la Férula dura de Acrílico reduce significativamente la actividad muscular en la mayoría de los pacientes y la Férula Oclusal Blanda por el contrario, incrementa la actividad muscular nocturna. ¹

Nevarro y Cols. evaluaron los efectos clínicos de la Férula Oclusal dura y blanda en los síntomas de Disfunción Mandibular, los resultados obtenidos concluyeron que la Férula Oclusal dura es más efectiva en la reducción de síntomas musculares y articulares.² De igual modo, Singh y Berry se inclinaron hacia el estudio de Férulas Blandas con la finalidad de registrar los contactos oclusales y comprobar posibles alteraciones en la relación de la Mandíbula con el Maxilar, sus resultados sugieren considerar la anatomía y fisiología muscular en el diagnóstico y tratamiento de los desordenes del Sistema Masticatorio.³

Basándonos en los estudios anteriores nos planteamos el objetivo de comparar si el uso de Férulas Blandas en pacientes con dolor miofacial es tan efectivo produciendo relajación muscular y disminución del dolor como en las Férulas Acrílicas o duras.

Materiales y Métodos.

Para éste estudio utilizamos una muestra de 10 pacientes, en las que predominó el sexo femenino con edades comprendidas entre 14 y 49 años. Todos los participantes acudieron al Servicio de Disfunción Mandibular de la Facultad de Odontología de la UCV, por presentar Dolor Miofacial.
Se les realizó examen clínico rutinario comenzando con un cuestionario de entrada que consta de 10 preguntas que hacen referencia a signos, síntomas y antecedentes de Dolor Miofacial y articular; tomando en consideración que 5 o más respuestas afirmativas nos indican que se trata de un paciente con trastornos de la ATM. Este cuestionario es el siguiente:

1. ¿Tiene UD. Dificultad, dolor o ambos, cuando abre la boca, come o bosteza?
   
   
2. ¿Su mandíbula se ha quedado trabada alguna vez?
   
   
3. ¿Tiene UD. dolor, dificultad o ambos cuando mastica, habla o utiliza su mandíbula?
   
   
4. ¿Se ha dado cuenta UD. si tiene ruido en su articulación?
   
   
5. ¿Sus mandíbulas se sienten regularmente duras, tensas o cansadas?
   
   
6. ¿Tiene UD. dolor en los oídos, temporales o mejillas?
   
   
7. ¿Tiene UD. frecuentemente dolores de cabeza y/o de cuello?
   
   
8. ¿Se ha golpeado UD. recientemente la cabeza, cuello o mandíbula?
   
   
9. ¿Se ha dado UD. cuenta si ha tenido algún cambio recientemente en su mordida?
   
   
10. ¿Ha sido UD. previamente tratado por un problema en la Articulación Temporomandibular? Si es así ¿Cuándo?

Cuando el paciente asiste al Servicio de Triaje de la Facultad de Odontología de la UCV se indica la toma de Rx Panorámica para evaluación general y posterior remisión al Servicio de Alteraciones Cráneo-mandibular, a su vez esta radiografía nos permite descartar que la causa del dolor sean problemas dentarios o protésicos; de ser necesario se indica la toma de la Rx de ATM para observar la posición y recorrido del Cóndilo en relación a la Cavidad Glenoidea (reposo, apertura y cierre).

El siguiente paso fue realizar la Historia Clínica del Servicio de Alteraciones Cráneo Mandibulares de la UCV que consta de:

• Datos Personales
  
  
• Motivo de Consulta
  
  
• Tratamientos Previos
  
  
• Antecedentes Médicos
  
  
• Presencia de Hábitos
  
  
• Examen de Oclusión (Presencia de Diastemas y Malposiciones dentarias, Apertura Máxima, Desviación de la línea media, Dimensión Vertical, Sobremordida horizontal y vertical, etc.)
  
  
• Examen y Palpación Muscular.
  
  
• Examen de la ATM: Calificación del Ruido Articular (utilizando un estetoscopio), y clasificación del Dolor.
  
  
• Evaluación e Interpretación radiográfica del Aspecto Funcional de la ATM.

Finalizados estos estudios, se llegó al Diagnóstico presuntivo del caso y se determinó el Plan de Tratamiento; de ser necesario tratamiento inmediato se indicó Terapia Farmacológica, de lo contrario se procedió a la toma de impresiones y obtención de modelos de trabajo para confeccionar la Férula Oclusal Nocturna Blanda. Posterior a su instalación fue evaluada en 2 controles Post-Operatorios que nos permitiera a través de un cuestionario determinar en una escala del 1 al 10 el grado de mejoría de cada paciente, ejemplo:

Si hay alivio diga del 0 al 10 cómo lo califica: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Si hay dolor diga del 0 al 10 cómo lo califica: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Cuadro N° 1)

GRAFICOS COMPARATIVOS ALIVIO - DOLOR EN CONTROLES POST-OPERATORIOS

Análisis de Resultados.

Tomando en consideración que los datos suministrados por los pacientes no son medibles de forma objetiva, su evaluación refleja síntomas que de alguna manera pueden ser influenciados por factores psicológicos dando como resultado datos subjetivos.

Al realizar el análisis, a simple vista se observó en el 1° control que el factor dolor predomina ante el alivio; por el contrario después de 1 semana en el 2° control se apreció que en algunos casos el dolor permaneció estable, mientras que en otros hubo manifestación de alivio de síntomas.

Para clasificar el dolor en los Controles Post-Operatorios, los datos se agruparon según la siguiente escala:

• Dolor Severo: (7-10)
  
• Dolor Moderado: (4-6)
  
• Dolor Leve: (1-3)
  
• Ausencia de Dolor (0)

En el 1° Control (Gráfico N° 1) se observó 3 casos de dolor severo, 6 casos de dolor moderado y 1 caso de dolor leve.

A la siguiente semana de evaluación (Gráfico N° 2), 2 de los casos con dolor severo, permanecieron con sintomatología dolorosa y 1 de ellos manifestó sentir alivio; por otra parte en 1 paciente hubo incremento de dolor moderado a severo (acotando que su apretamiento nocturno condujo a un pequeño desgaste de la superficie de la Férula). En cuanto a dolor moderado de 6 casos en el control inicial, en ésta oportunidad 2 permanecieron estables, 1 alivio parcial de síntomas y 2 presentaron alivio total, con una notable reducción de contactos en la superficie oclusal de la Férula nocturna. Por último, 1 paciente con dolor leve permaneció estable tanto en el 1° como en el 2° control.

Conclusiones.

Actualmente la constante demanda de Férulas Blandas como terapéutica en el tratamiento de TTM, así como el desconocimiento de indicaciones y contraindicaciones, han conducido a un mal uso de éstas en pacientes con condiciones de dolor severo.

De igual modo el análisis de los resultados obtenidos en nuestro estudio demuestran que éste tratamiento no resulta óptimo en casos de dolor moderado a severo, sino como terapéutica de emergencia al igual que el Desoclusor o la Terapia Farmacológica, mientras se confecciona como tratamiento definitivo una Férula Oclusal Nocturna de Acrílico o Dura. Su uso está limitado a casos con dolor leve, en fases iniciales de Bruxismo, y ante la presencia de contactos oclusales suaves.

Al momento de indicar Férulas Blandas, se debe tomar en consideración la carga oclusal del paciente, como factor determinante en el espesor de la lámina termoformocurable en la que será confeccionada la Férula Oclusal Blanda, esto nos permitirá alterar la relación maxilo-mandibular de acuerdo al grado de bruxismo.

Un Factor importante en el Tratamiento de TTM es el hecho de realizarlo bajo un equipo multidisciplinario de especialistas, fisioterapeutas, neurólogos, y otorrinos; y así de ésta manera llegar a la resolución ideal del caso, como también las terapias deben ser conservadoras y de ésta manera con controles a largo plazo determinar el éxito del mismo.

Para finalizar debemos acotar que en determinados casos el resultado del uso de las Férulas Oclusales Blandas puede estar influenciado por factores extrínsecos ambientales y psicológicos que inciden de una forma beneficiosa o no en la evolución del tratamiento.