Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 14/10/2003
Aceptado para publicación:08/123/2003

ANGELICA BURGOS. ODONTOLOGO UC. ESPECIALISTA EN PERIODONCIA Y MEDICINA ORAL UNIVERSIDAD EL BOSQUE BOGOTA, COLOMBIA. DOCENTE INSTRUCTOR DE LA CATEDRA PRECLINICA DE OCLUSION UC.

El objetivo final del tratamiento periodontal es regenerar los tejidos perdidos como consecuencia de la Enfermedad Periodontal. El potencial de la regeneración tisular guiada (RTG) para regenerar las estructuras periodontales ha sido establecido a través de estudios histológicos tanto en animales como humanos ^1-3. Para llevar a cabo este proceso se emplean membranas (Reabsorbibles, no reabsorbibles), injertos óseos, combinación de los dos anteriores, factores de crecimiento y proteínas derivadas de matriz de esmalte ³, pero para efectos de esta revisión comentaremos solamente acerca de las membranas no reabsorbibles.

Comenzare recordando que las membranas son barreras físicas que se interponen entre el tejido conectivo periodontal y la superficie radicular cureteada con el fin de desviar el tejido conectivo gingival y el epitelio oral para que migren apicalmente lejos de la superficie radicular y creen un espacio protegido sobre el defecto que permita que las células del ligamento periodontal remanentes poblen selectivamente la superficie radicular; se ha observado cantidades de nuevo cemento, hueso y ligamento periodontal funcional ^1,2. Se ha afirmado que la membrana no inhibe directamente el crecimiento epitelial sino que protege el coágulo sanguíneo ³.

Las membranas no reabsorbibles (MNR) fueron los primeros materiales aprobados para uso clínico, mantienen su integridad estructural y pueden ser dejadas por mucho tiempo sobre los tejidos. Su estabilidad composicional y diseño le permiten al operador un completo control en el tiempo de aplicación y minimizar las variaciones en la efectividad. Requieren un segundo procedimiento quirúrgico para ser removidas; la necesidad de la segunda cirugía se acompaña de la aceptación del paciente, tiempo, costo y posible morbilidad asociada con algún procedimiento quirúrgico. Su función es temporal y una vez que esta es completada es removida. La función de integración tisular de la membrana se puede llevar a cabo pero es susceptible a la contaminación bacteriana latente o postquirúrgica ³.

La mayoría de este tipo de membranas es hecha de politetrafluoretileno o politetrafluoretileno expandido (resina anti-adherente) 3. El politetrafluoretileno es un polímero de flúorcarbono inerte, biocompatible, no poroso, no permite el crecimiento del tejido hacia adentro y no provoca reacción de cuerpo extraño. El politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) es químicamente idéntico al anterior, provoca mínima reacción tisular inflamatoria en una variedad de tejidos donde es colocado, cuando se fabrica adecuadamente permite que el tejido crezca hacia adentro y ha sido empleado como material para injerto vascular por mas de 20 años ^4,5,6;este tipo de membrana es un politetrafluoretileno sujeto a stress durante la manufactura resultando en diferencias en la estructura física, constituye una microestructura porosa de nodos sólidos y fibrillas; el tamaño de las fibrillas resultantes y el espacio de los nodos que interconectan pueden ser controlados por cambios en las condiciones de procesamiento. El tamaño óptimo de las fibrillas y la distancia internodal depende del tipo de aplicación que se intenta con la membrana.^4,7

Las membranas de e-PTFE constan de 2 partes ⁷:

• Un collar de microestructura abierta para inhibir la migración epitelial que corresponde a la porción coronal de la membrana, la cual tiene 1 mm de espesor y 90% de porosidad (100-300 mm entre los nodos).
  
  
• Una parte parcialmente oclusiva que aísla la superficie radicular de los tejidos subyacentes, tiene 0.15 mm de espesor y 30 % de porosidad (<8 mm entre los nodos).

Las membranas de e-PTFE presentan diferentes tipos de diseño dependiendo de cada necesidad. Entre las ventajas del resina anti-adherente tenemos:

• Previene mecánicamente el contacto de células epiteliales y conectivas con la superficie radicular, por un fenómeno de inhibición de contacto.
  
  
• Por su superficie lisa impide la colonización bacteriana disminuyendo así el riesgo de infecciones en el sitio tratado.

Las membranas de e-PTFE han sido modificadas con la incorporación de refuerzos de titanio, los cuales son colocados entre las dos capas del politetrafluoretileno expandido resultando en una membrana con propiedades superficiales idénticas y fuerza mecánica mejorada; la rigidez de este tipo de membrana le permite mantener y proveer un espacio adecuado; el potencial biológico de este tipo de membranas ha sido demostrado en estudios de animales en donde regeneración de hueso y cemento clínicamente relevante fue evidente a los 2 meses luego del tratamiento en un modelo de defecto periodontal supraalveolar de tamaño critico ^8,9.

Ahora, según el diseño las membranas pueden ser de 2 tipos: oclusivas y no oclusivas; las primeras son aquellas que bloquean e impiden completamente la migración de las células epiteliales sobre la superficie radicular mientras que las no oclusivas no bloquean totalmente ni impiden la migración de las células epiteliales sobre la raíz ³.

Existen otros materiales no reabsorbibles que han sido investigados en la regeneración tisular guiada:

• Filtro Millipore: actúa como barrera mecánica entre el tejido conectivo gingival, epitelio y superficie radicular, favoreciendo la repoblación de la superficie radicular con células derivadas del ligamento periodontal. Ha sido usado por Nyman et al 1982 ¹⁰, Magnusson et al 1985 ¹¹, Aukhil et al 1986 ¹².
  
  
• Biobrane: es un biocomposite que consiste en una membrana de silicona semipermeable, ultradelgada unida mecánicamente a un nylon tejido flexible y cubierto por péptido de colágeno hidrofilicos ¹³. Fue usada inicialmente para el tratamiento de quemaduras de piel ¹⁴.
  
  
• Dique de goma: según reportó La Rocca en 1997 este material se contemplo como alternativa debido a lo siguiente ¹⁵:
  
  
  1. Dificultad de posicionamiento de la membrana, sea cual fuere esta, a causa de la forma y naturaleza de determinados defectos óseos.
     
     
  2. Imposibilidad de tratar al mismo tiempo defectos presentes en un mismo cuadrante con el uso de diversas membranas.
     
     
  3. Imposibilidad de obtener generalmente una íntima adherencia entre membrana y diente, consecuencia de la forma cóncava que la superficie radicular suele presentar, lo cual favorece el paso de bacterias y de sus toxinas, placa, saliva y algunas células epiteliales.

La facilidad y breve tiempo requerido para posicionar el dique, su perfecta adherencia a la superficie dental y la posibilidad de ser usado en defectos óseos múltiples sin usar ningún tipo de membrana o sutura constituyen grandes ventajas con respecto a las membranas tradicionales. Sin embargo, a diferencia de las membranas tradicionales la superficie no porosa del dique de goma que minimiza todos los problemas de colonización bacteriana, no permite la integración entre este material y el tejido conectivo bordeante, lo que genera contacto durante el período de crecimiento óseo y la imposibilidad de mantenerlo más allá de las 4 semanas ¹⁵

Estudios en Animales
Nyman et al en 1982 ¹⁰ introdujeron una técnica que trataba de prevenir la colonización de la superficie radicular por el epitelio y tejido conectivo gingival y de esta manera asegurar la repoblación de la superficie radicular por células provenientes del ligamento periodontal. Para lo anterior se colocó una barrera (Filtro Millipore) entre el colgajo de tejido blando y la superficie radicular tratada. A pesar de que esta técnica no desvía a las células derivadas del hueso, esto hizo pensar que las células del ligamento peridontal fueron capaces de colonizar la superficie radicular mas rápidamente de manera de poder obtener el resultado deseado. Cemento con fibras de tejido conectivo insertadas se formaron en las porciones cureteadas de la raíz. Además, hubo regeneración ósea significativa en los sitios experimentales. Estos estudios demostraron que el nuevo cemento y la nueva inserción de tejido conectivo se pueden formar sobre superficies radiculares que han sido quirúrgicamente privadas de su cemento y ligamento periodontal original. A pesar de que la formación de cemento solo se observó en el 50% de los sitios experimentales, estos estudios demostraron que la nueva inserción siguiendo los principios de la RTG es fuertemente posible. Además, como no existen efectos negativos por el uso de membranas, los hallazgos preliminares sugirieron que la colocación de una barrera física entre superficies radiculares cureteadas y colgajos mucoperiosticos podría ser beneficioso en los procedimientos de nueva inserción ¹⁰.

El mismo principio fue aplicado en el estudio realizado por Gottlow et al en 1984 ¹⁶, quien trabajó en 3 monos (macaca cynomolgus) para medir la predictibilidad de la RTG controlada mediante la prevención de la migración del epitelio y tejido conectivo de manera de impedir que participaran en el proceso de cicatrización. 4 dientes en cada uno de los monos fueron usados (premolar/molar) 2 como unidades experimentales mientras que los dientes contralaterales se usaron como controles. El tercio coronal de las raíces vestibulares fueron expuestas quirúrgicamente y se dejo acumular placa por 6 meses; luego se levantó un colgajo vestibular y se hizo raspado y alisado en las raíces. Las coronas fueron separadas de las raíces y los colgajos se posicionaron lo mas coronal posible para completar el sumergimiento de las raíces. Antes de suturar los colgajos se colocó un filtro de millipore o una membrana de resina anti-adherente Gore Tex sobre las superficies denudadas de los dientes experimentales para prevenir que el tejido de granulación de los colgajos alcanzaran las raíces durante la cicatrización.

Los monos fueron sacrificados 3 meses mas tarde, se les removieron las mandíbulas y se le hicieron cortes histológicos tanto a las raíces controles como experimentales incluyendo sus tejidos periodontales. Los resultados luego de 3 meses de cicatrización mostraron nuevo cemento con inserción de fibras colágenas en las superficies previamente expuestas tanto de las unidades experimentales como controles, sin embargo, las superficies radiculares expuestas de las unidades experimentales mostraron mayor nueva inserción ( algunas veces > de 6.8 mm) indicando que la colocación de la membrana favoreció la repoblación de las zonas adyacentes a las raíces por células que provienen del ligamento periodontal. El nuevo cemento siempre se continúo con el cemento de las partes no expuestas y fue más grueso en la parte apical que coronal. El hueso alveolar volvió a crecer en una extensión variable. Este estudio también demostró que la nueva inserción es posible sobre las superficies previamente expuestas a la placa bacteriana, así como lo demostraron otras investigaciones ^10,17. Este modelo de estudio también hizo esto posible para que las células óseas invadieran el área de la herida. Las únicas estructuras que se evitaron que interfirieran en el proceso de cicatrización fueron el tejido conectivo y el epitelio. Sin embargo, no se observó anquilosis y se concluyó que el tejido de granulación del hueso no alcanza a la raíz tan rápido como lo hace el tejido de granulación del ligamento periodontal. A pesar que las unidades experimentales mostraron reabsorción coronal para la nueva inserción, la reabsorción fue mas común en las raíces controles. El hecho de que la reabsorción ocurriera aún en las raíces experimentales implica que el tejido conectivo gingival pudo haber invadido la herida. Por lo tanto es razonable asumir que la membrana colocada en los sitios experimentales no en todas las instancias previno la invasión del tejido de granulación de la encía en el espacio entre la membrana y la raíz. No hubo diferencias significativas con respecto a la formación de nueva inserción con el uso tanto del filtro de millipore como con la membrana Gore Tex, sin embargo sustancias parecidas al cemento con fibras de colágeno insertadas se depositaron ocasionalmente sobre la superficie de la membrana Gore Tex, lo que hizo pensar que posiblemente este tipo de membrana fue mas biocompatible que el filtro de millipore ¹⁶.

Magnusson et al en 1985 ¹¹ usó filtros de millipore en monos (6 macaca nemestrina) de manera muy similar a como lo hizo Nyman et al en 1982 ¹⁰. Luego de la elevación de colgajos, el hueso vestibular y proximal de 24 dientes (48 raíces) fue removido a nivel de la porción radicular media y estas raíces expuestas fueron raspadas y alisadas para remover el cemento radicular. Antes de que los colgajos fueran reposicionados y suturados se colocó un filtro de millipore sobre la parte denudada de las superficies radiculares de 16 dientes (Dientes experimentales) de manera de prevenir que el epitelio y el tejido conectivo interfirieran con la cicatrización. La membrana fue ajustada para que cubriera las superficies dentarias a nivel de la porción coronal media a aproximadamente 1 mm apical a la cresta ósea. En los 8 dientes remanentes que fueron los controles no se colocaron membranas. Los animales fueron sacrificados 6 meses luego de la cirugía. Se removieron las mandíbulas y se le hicieron cortes histológicos tanto a los dientes experimentales como a los controles. Se excluyeron 9 dientes experimentales por fallas técnicas en el procedimiento quirúrgico o en la preparación del tejido. En los sitios experimentales a los que se les colocaron las membranas se observó que la nueva inserción cubría aproximadamente el 50% de las superficies radiculares que se habían expuesto quirúrgicamente y permitieron la acumulación de placa. Los sitios controles cicatrizaron mediante la formación de un epitelio de unión largo y mostraron poca o ninguna nueva inserción. Estos resultados mostraron un porcentaje considerablemente mas bajos en comparación con los obtenidos por Gottlow en 1984 ¹⁷, pero esto podría explicarse no solo por la diferente colocación del filtro sino también por el hecho que en el estudio de Gottlow la longitud radicular fue reducida por la eliminación de la corona. No se observó reabsorción radicular ni en los sitios controles ni experimentales por lo que los autores concluyeron que las raíces fueron protegidas del tejido conectivo gingival por medio de un epitelio de unión largo en los sitios controles y por el filtro en los sitios experimentales.

Debido a que se pensaba que las células progenitoras para la formación de inserción de tejido conectivo se localizaban en el ligamento periodontal ¹⁸, se creía que el uso de filtros de millipore facilitaba la repoblación de superficies radiculares cureteadas por células del ligamento periodontal. Las membranas crean un espacio periodontal en donde las células periodontales pueden migrar coronalmente y al mismo tiempo prevenir que el epitelio y el tejido conectivo contactaran con la raíz. Sin embargo, a pesar de que la evidencia fue circunstancial y el grado de formación de tejido conectivo varió, Aukhil et al en 1986 A ¹² experimentó con múltiples dientes de perros beagles usando filtros para intentar la migración circunferencial coronal de las células. Se levantaron colgajos mucoperiosticos en las porciones lingual y vestibular de premolares inferiores en 6 perros adultos con enfermedad periodontal. Luego de la preparación radicular, se colocaron piezas de alambre de ortodoncia interproximalmente sobre las coronas para formar puentes entre ellas. Se colocó Biobrane entre las raíces y el colgajo a ser reposicionado. La membrana se extendió desde la unión amelocementaria (UAC) hasta la cresta ósea cubriéndola de 3 a 4 mm tanto en las superficies vestibular como lingual de los 3 premolares en cada cuadrante. Las membranas fueron pegadas a las coronas con resina. Los colgajos fueron reposicionados y suturados. Las membranas fueron removidas a las 5 semanas. Los perros fueron sacrificados para proporcionar períodos de observación de 8 y 16 semanas luego de la colocación de las membranas.

Sus resultados mostraron que mientras nuevo tejido conectivo se observó mayormente en la región apical de especimenes experimentales de 8 y 16 semanas, algunos especimenes mostraron la formación de un epitelio de unión largo a lo largo de la superficie radicular. Los que mostraron regeneración tenían cerca de 2.94 mm de formación de nueva inserción. También se observó reabsorción radicular en algunos especimenes precediendo la formación de nuevo cemento. Estos resultados preliminares ¹² sugirieron que la colocación de una barrera física entre las superficies radiculares y colgajos puede ser beneficioso para facilitar la migración coronal de las células progenitoras del ligamento periodontal. Se ha sugerido sin embargo, que el contacto entre las células del ligamento periodontal y la dentina radicular es necesario para que esas células progenitoras se diferencien en células formadoras como por ejemplo cementoblastos. A pesar de que aparentemente las células del ligamento periodontal inducen a la nueva inserción mediante el uso de filtros, no existe evidencia de que estas membranas permitan la repoblación de las superficies radiculares cureteadas solo del ligamento periodontal. Posiblemente algunas células también se originan del hueso cubierto por la membrana ¹².

Caffesse et al en 1988 ¹⁹ midieron los efectos de membranas Gore Tex sobre la nueva inserción de tejido conectivo en 6 perros beagles hembras con periodontitis natural avanzada a nivel de premolares y molares inferiores. Luego de levantar un colgajo mucoperiostico y hacer muescas en los dientes a nivel de la cresta alveolar y colocaron membranas a nivel de los premolares (dientes experimentales) mientras que los molares actuaron como controles y en ellos solo se hizo cirugía. Los colgajos se posicionaron coronalmente y se suturaron. Cuando las membranas fueron removidas (algunas al mes y otras entre 8 y 10 semanas luego de la cirugía), los investigadores observaron un tejido de granulación rojo brillante que creció por detrás de la membrana y se insertaba en la raíz. Los resultados mostraron que a pesar de que los sitios controles cicatrizaron mediante la formación de un epitelio de unión largo a nivel de la muesca, los dientes experimentales mostraron formación de nuevo cemento en y coronal a la muesca con fibras del ligamento periodontal insertadas en dicho cemento. Mediciones histométricas mostraron mayor formación de nueva inserción en los dientes experimentales que en los controles. No hubo diferencias significativas entre los sitios que mantuvieron la membrana por 1 mes (promedio de 1.09 mm) y aquellos que la mantuvieron por mas tiempo (promedio de 1.13 mm).

En otro estudio Caffesse et al en 1990 ²⁰ evaluaron los efectos de la RTG en el tratamiento de defectos de furcas clase II en 6 perros beagles. Se utilizaron membranas Gore Tex y la cantidad de llenado de las furcas y el área de superficie correspondiente a nueva inserción de tejido conectivo y nuevo hueso fueron evaluadas. Los resultados del estudio demostraron diferentes grados de llenado alcanzado por epitelio, nuevo tejido conectivo y hueso. Estadísticamente RTG proporcionó significativamente mejores resultados en la cantidad de llenado óseo y de tejido conectivo llevado a cabo.

En ese mismo año Gottlow et al ²¹ realizaron un estudio cuyo propósito era evaluar el efecto del uso de e-PTFE en el tratamiento de defectos tipo recesión y examinar la interrelación entre dicha membrana y los tejidos periodontales subyacentes. Se levantaron colgajos a espesor total en 24 molares y premolares superiores en 6 monos ( macaca fascicularis). El hueso alveolar vestibular fue quirúrgicamente removido hasta el tercio apical de las raíces, las raíces expuestas fueron raspadas y alisadas. En 12 dientes las membranas fueron ajustadas para cubrir las superficies radiculares expuestas 1-2 mm apical a la UAC y a 3- 4 mm apical a la cresta alveolar. Los bordes coronales de las membranas fueron adaptadas a las superficies radiculares mediante sutura suspensoria. 12 dientes sirvieron como controles, a ellos no se le colocaron membranas. Los colgajos fueron colocados lo mas coronal posible y suturados. Los animales fueron sacrificados luego de 3 meses de cicatrización y todos los dientes experimentales fueron sujetos a análisis histológicos. Las membranas se encontraron incorporadas al tejido conectivo subyacente y la extensión apical del epitelio de unión terminado en la porción coronal de las membranas. La cantidad de formación de nueva inserción tuvo un promedio de 74.3% de la altura del defecto en los dientes experimentales los cuales correspondieron al 100% de la porción radicular cubierta por la membrana; mientras que en los sitios controles fue del 36.9% de la altura del defecto. Los resultados de este estudio demostraron que las membranas colocadas subgingivalmente pueden promover predeciblemente la formación de una nueva inserción de tejido conectivo en defectos tipo recesión ²¹.

Estudios en Humanos
La mayoría de los datos con respecto a los procedimientos de RTG en humanos se basa en reportes de casos. En una serie de reporte de casos Gottlow et al ²² descubrieron la formación de nueva inserción en periodonto humano por medio de RTG. Un total de 12 dientes en 10 pacientes fueron tratados con membranas de resina anti-adherente y colgajos reposicionados. Los datos histológicos fueron evaluados 3 meses luego de remover la membrana revelando 2.8 a 4.5 mm de nueva inserción en sitios tratados con membrana vs. no nueva inserción en sitios controles. La morfología del defecto (pérdida ósea horizontal vs. vertical, esta última de mejor pronóstico) fue observado como un factor clave para predecir los procedimientos regenerativos, reforzando el concepto que la migración de las células depende del espacio para la regeneración.

Becker et al ²³ describieron un método quirúrgico y de sutura para la colocación subgingival del e-PTFE al igual que los resultados de 3 casos tratados, a uno de los cuales se le realizó una biopsia a los 3 meses. Evidencia de nueva inserción clínica e histológica secundaria al uso de e-PTFE fue mostrada. El nuevo tejido que se observó al entrar en la segunda cirugía fue llamado nueva inserción de sondeo abierto (Open probing new attachment) si no tenía consistencia de hueso. Los autores sugirieron que la membrana puede removerse entre 4 a 6 semanas luego de colocarla.

Stahl et al ²⁴ presentó datos histológicos y clínicos en humanos de RTG en lesiones intraóseas, los autores usaron diferentes membranas e-PTFE (resina anti-adherente / emflon). Se observó nueva inserción en ambos tipos de membrana 5 semanas luego de la cirugía. La topografía de las lesiones óseas fue considerada como un factor de control clave que determina la regeneración.

Numerosos autores han sugerido el uso de procedimientos de RTG en el tratamiento de defectos de furca. En 2 ensayos clínicos humanos controlados se obtuvieron resultados similares con las técnicas de exclusión de membrana. Pontoriero et al ²⁵ reportó cierre en 19 de 21 defectos de furca clase II usando e-PTFE en la entrada de la misma (5 de 19 tenían 1 mm menos de llenado completo); lo anterior en contraste con los sitios control desbridados quirúrgicamente, en los cuales 2 de 21 cerraron completamente (<20%). En defectos de furca clase III, 4 de 16 mostraron cierre completo, 9 de 16 cierre parcial y 3 no mostraron cierre; ninguno de los 16 sitios controles mostraron cierre completo. En un estudio similar Pontoriero et al ²⁶ reportaron que un 90% de los molares inferiores con lesiones de furca clase II tratados con e-PTFE mostraron cierre completo a los 6 meses; sin embargo, menos del 20% de los sitios controles mostraron cierre luego del tratamiento. Evidencia histológica de regeneración no fue incluida en estos 2 estudios.

En estudios clínicos humanos no controlados, Becker et al ²⁷ reportaron resultados en 27 pacientes luego de la colocación de membranas e-PTFE. Los autores observaron que al hacer la reentrada la consistencia del tejido en los defectos era firme, gomosa y resistente a las fuerzas de prueba. Pensaron que este material no era hueso y no observaron cambios radiográficos en las áreas afectadas. Este tejido que resistió las fuerzas de prueba se denominó open probing clinical attachment . Hubo un promedio de ganancia en inserción clínica de 1.3 mm para furcas clase III, 2.3 mm para furcas clase II y 4.5 mm para defectos intraóseos de 3 paredes.

Caffesse et al ²⁸ reportaron resultados sobre el uso de RTG en el tratamiento de defectos de furca clase II en molares inferiores. Clínicamente hubo un promedio de ganancia en el nivel de inserción clínica de 1.8 mm en sitios tratados con RTG vs. 0.6 mm para los sitios control (sin membrana). Las furcas no mostraron cierre completo. Comparaciones de este reporte de caso con el trabajo de Becker et al ²⁷ y Pontoriero et al ^25,26 puede ser difícil debido a las diferencias en las técnicas de prueba y regimenes de mantenimiento. Becker et al 27 solo usaron una medida en el medio de la furca mientras Caffesse registró profundidad al sondeo y niveles de inserción clínica en el aspecto furcal de las raíces mesial y distal. Pontoriero ^25,26 citó a los pacientes para limpieza profesional cada 2 semanas mientras Caffesse los citó cada 3 meses. La mayoría de estos pacientes recibieron terapia de mantenimiento a largo plazo, sugiriendo la condición crónica de los sitios de furca tratados ²⁸.

Schallhorn y McClain ²⁹ usaron una combinación de e-PTFE, ácido cítrico para acondicionamiento radicular e injerto óseo composite (material autologo mezclado con fosfato tricalcico o aloinjerto de hueso seco desmineralizado) en 95 defectos de furca en 39 pacientes. Reportaron llenado completo en 33 de 46 defectos de furca (72%) usando el tratamiento combinado vs. 5 de 16 defectos de furca (31%) cuando se usaron membranas solas. En un ensayo conjunto, McClain y Schallhorn (1993) midieron los resultados a largo plazo de estos casos reportando luego de 5 años que el tratamiento combinado aseguraba el completo llenado de defectos de furca clase II y III. También hubo estabilidad en la ganancia de los niveles de inserción clínica y en el llenado de furcas.

Lekovic et al ³⁰ reportaron el uso de hidroxiapatita porosa en junto con membranas e-PTFE en el tratamiento de furcas clase II. El promedio de ganancia de inserción clínica fue de 2.40 + 0.48 mm para sitios solo con membranas y de 2.93 + 0.64 mm para sitios con membranas + hidroxiapatita porosa. A pesar de que sus resultados fueron estimulados, fueron menores a la reducción de la profundidad al sondeo y ganancia de inserción clínica reportado por Pontoriero et al ^25,26. El régimen de profilaxis profesional por 2 semanas usado por Pontoriero puede ser la causa de esa diferencia.

Handelsman et al ³¹ evaluaron los efectos del acondicionamiento radicular con ácido citrico (3 minutos de aplicación, pH= 1) antes de colocar la membrana de e-PTFE en defectos intraóseos. Basado en las mediciones clínicas tomadas durante la reentrada, no se observaron diferencias significativas entre el grupo tratado con ácido cítrico y el control. El 72% de los sitios mostraron 50% de llenado del defecto.

Anderegg et al ³² evaluaron aloinjertos secos congelados desmineralizados (DFDBA) en combinación con membranas e-PTFE en defectos de furca clase II y III en molares inferiores comparado con membranas solas. Basado en la cirugía de reentrada a los 6 meses para examinar cambios en tejido duro, sitios con DFDBA mostraron mayor mejoramiento estadístico en reparación ósea vertical y horizontal comparado con los controles. Mejoramiento horizontal se observó en las 27 furcas clase II, en las cuales 4 se llenaron completamente y 13 (10 experimentales y 3 controles) tenían menos de 2 mm de llenado óseo horizontal. Los sitios con DFDBA + membrana tuvieron un 85% de disminución de la profundidad del defecto óseo comparado con 50% de disminución en los sitios con membrana sola. Generalmente el componente vertical mas profundo del defecto obtiene mayor llenado óseo.

Metzler et al ³³ comparó el raspado y alisado a campo abierto con el raspado y alisado a campo abierto mas membranas e-PTFE en defectos de furca clase II superiores. Los autores juzgaron éxito al hacer la reentrada a los 6 meses y por la medición de los tejidos duros en dimensión horizontal y vertical. Estas mediciones fueron referidas como HOPA (inserción al sondeo abierto horizontal) y VOPA (inserción al sondeo abierto vertical). Estos términos deben diferenciarse de open probing clinical attachment ²⁷ quienes describieron un tejido gomoso no duro al remover la membrana, usualmente en 4 a 6 semanas. A los 6 meses se hizo la reentrada para medir los cambios en el tejido duro. No se observaron diferencias significativas en los 2 sitios con respecto a la recesión, disminución de profundidad al sondeo, cambios en niveles de inserción o reabsorción de la cresta alveolar. Hubo una ganancia significativa en VOPA (1.5 mm vs. 0.6 mm) y HOPA (0.9 mm vs. 0.3 mm) para el grupo de membrana sobre el raspado y alisado solo.


CONCLUSIONES
Mediante esta revisión hemos podido comprobar que evidentemente se puede lograr la regeneración de los tejidos periodontales mediante el uso de membranas no reabsorbibles, sin embargo, como señale inicialmente estas presentan una gran desventaja y es que se requiere llevar a cabo un segundo procedimiento quirúrgico para removerla en un tiempo aproximado de 4-6 semanas, período en el cual estas aparentemente ya han cumplido su función; pero es en este momento critico en el que se debe prestar mas atención ya que se ha pensado que durante esta fase es posible que se pueda afectar los beneficios logrados a través del procedimiento inicial, contaminando o aún mas lesionando el nuevo tejido formado, es por esta razón que hoy en día su uso ha disminuido significativamente y han sido reemplazadas por membranas reabsorbibles específicamente de colágeno, con las cuales no se presenta este tipo de problemas.