Revisiones Bibliográficas

* Compendio del trabajo presentado para ascender a la categoría de Asistente en el escalafón universitario.

Recibido para arbitraje: 05/06/2003
Aceptado para publicación:28/10/2003

SOL CRISTINA DEL VALLE A., Cirujano Bucal. Prof. Asistente del Postgrado de Cirugía Bucal, Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCION
El miedo tiende a ser un sentimiento de inquietud de aparición súbita a un peligro real o imaginario, de acción corta, desapareciendo cuando el peligro o la amenaza externa pasa. Incluye la sensación de que algo terrible va a suceder y puede producir cambios fisiológicos tangibles tales como taquicardia, hiperventilación, sudoración intensa y otros. La ansiedad en contraste no cesa tan rápido, corresponde a una respuesta emocional interna y fue definida en 1957 como "un estado específico no placentero de tensión el cual indica la presencia de algún daño al organismo". Comienza con la anticipación de un evento, el cual su evolución o resultado es desconocido.¹

En 1972, se clasificaron las situaciones odontológicas que más temor producen, y se encontraron que "el extraer un diente, sostener la inyectadora de carpule en frente del paciente, colocar la anestesia local y abrir una cavidad (taladrar un diente), son las que más miedo producen".²

El término Cirugía está asociado al miedo y a la ansiedad, y si se agrega la palabra Bucal que implica Odontología, para muchos es sinónimo de dolor y angustia. En una encuesta que hiciera la revista Dental Health Advisor, en 1987 se ha encontrado que ir al odontólogo es la segunda causa entre los factores señalados, que más miedo producen en las personas, siendo la primera hablar en público.^1-2

En 1954 se constituyó la Sociedad Dental Americana de Anestesiología (ADSA) la cual desde entonces se encargó de la enseñanza y comprensión del control del dolor y ansiedad en Odontología; junto con la Asociación Dental Americana (ADA) y la Asociación Americana de Escuelas de Odontología (AADS), se reunieron en 1964, 1965, 1971 y por último en 1977 para crear los lineamientos de la enseñanza sobre la comprensión del control del dolor y la ansiedad en Odontología, dándole mayor énfasis a los postgraduados o especialistas. Estos organismos se encargan de regular la aplicación de las técnicas adecuadas ya que se han dado casos en que odontólogos generales no preparados y sin contar con el apoyo de un anestesiólogo dentro de su equipo de trabajo, han utilizado estas técnicas provocando serias complicaciones y hasta la muerte de los pacientes. Es necesario contar con un equipo multidisciplinario, conformado por el anestesiólogo, cirujano, ayudante del cirujano y personal auxiliar, así como el instrumental y aparatos específicos necesarios para realizar el procedimiento quirúrgico bajo sedación intravenosa con seguridad.¹

En el presente trabajo se revisarán las funciones de cada uno de los integrantes del equipo multidisciplinario. Se destacará la importancia del anestesiólogo dentro del equipo, como integrante imprescindible ya que de él dependerá el manejo del paciente en cuanto a la administración de las dosis adecuadas para cada caso, así como la evaluación y tratamiento de los posibles eventos que pudieran presentarse como consecuencia del efecto adverso de algunos medicamentos que pueden aparecer violentamente y se necesitará de una actuación agresiva y rápida en conjunto, tanto del cirujano como del anestesiólogo y también del resto del equipo. Debe resaltarse la importancia del entrenamiento del cirujano, del ayudante y del personal auxiliar en las maniobras de resucitación, ya que tanto del anestesiólogo como del cirujano dependerá la vida del paciente. La administración de drogas por la ruta intravenosa es la que más rápido produce la acción de las mismas, por lo que también los efectos adversos son de rápida aparición.

La necesidad de manejar el paciente que se somete a una cirugía bucal sin ansiedad, angustia, tensión, miedo, ni dolor, plantea la posibilidad de usar la sedación intravenosa como método para eliminar esas situaciones ante el procedimiento quirúrgico, además que se pueden evitar numerosos traumas psicológicos, que podrían condicionar al paciente para tratamientos posteriores.

La normativa venezolana publicada en Agosto de 1998, expresa en Gaceta Oficial: Las Normas de Funcionamiento de las Unidades de Cirugía Ambulatoria del Sector Público y Privado, donde definen a la cirugía ambulatoria como "aquella que se realiza en pacientes no hospitalizados y donde la recuperación no sea inmediata y que no exceda de 12 horas", siendo ésta la que regula la Sedación Intravenosa. En Venezuela, las técnicas de Sedación/Analgesia como la Sedación Intravenosa, deben ser aplicadas en conjunto con un Anestesiólogo además del Cirujano Bucal, Ayudante y el personal auxiliar.³

Hay postgrados de Cirugía Buco-Maxilofacial en Estados Unidos y otros países, donde tradicionalmente los odontólogos son entrenados para aplicar sedación con una enfermera, sin embargo en Venezuela esto no se permite legalmente. Lo principal es que el cirujano bucal aprenda y se entrene para trabajar con otros profesionales dentro del equipo multidisciplinario integrado por anestesiólogos, ayudantes al cirujano y personal auxiliar para que puedan reconocer las situaciones de emergencia médica y resolverlas en conjunto.

Se han referido numerosos casos de accidentes ocasionados por la administración de sedación sin contar con el personal requerido, por ejemplo la revista BBC News en febrero de 2001 reportó un caso donde un paciente adulto murió tras un intento de Sedación Superficial por depresión respiratoria no tratada adecuadamente,³ muchos otros casos han sido reportados, así en Noviembre de 1992 se denunciaron una serie de episodios donde ocurrió la muerte de los pacientes durante la aplicación de sedación por el cirujano con una enfermera, que hacía en algunos casos el papel de ayudante.⁴

En este trabajo, la Sedación Intravenosa se presenta como un procedimiento que requiere la presencia de un equipo humano multidisciplinario, capacitado, coordinado, y eficaz que permita reducir al mínimo o evitar el riesgo que ocasiona su aplicación.¹

1. RECUENTO HISTORICO
   El descontento de médicos y odontólogos con las técnicas de anestesia inhalatoria ante el tiempo de espera y sufrimiento que padecían los pacientes para comenzar un procedimiento quirúrgico o simplemente aliviar el dolor, estimuló a algunos científicos para experimentar o producir que las drogas introducidas al organismo por vía endovenosa permitieran abordar rápida, directa y eficazmente el sistema cardiovascular y lograr producir un efecto de inmediato en el Sistema Nervioso Central (SNC).^1-2
   
   William Harvey en 1615, fue quien proporcionó las bases del futuro de la medicación intravenosa cuando publicó los resultados de sus experimentos sobre la circulación de la sangre, reconociendo que existía una circulación continua de la sangre dentro de un sistema cerrado. Pero Andrea Cespalino a finales del siglo XVI ya había usado la palabra circulación en referencia a la sangre y la manera como viajaba a través del cuerpo, siendo el primero que propuso que las arterias y venas se interconectaban por medio de los capilares. En 1628, Harvey publicó uno de los libros más importantes en la historia de la medicina y biología titulado: El Movimiento del Corazón y la Sangre en Animales. Hoy día, el trabajo de Harvey es considerado como uno de los logros más importantes del siglo XVII para la medicina y fisiología humana.²
   
   Wren y Boyle en 1657 administraron la primera droga por vía intravenosa a un perro, usando una plumilla de escribir afilada a la cual sujetaron una bolsa llena de tintura de opium.²
   
   Por muchos años continuaron los intentos para el desarrollo de la aplicación de drogas intravenosas; en 1839 Taylor y Washington en Nueva York, administraron una solución de morfina con una inyectadora Anel la cual servía para canalizar el conducto lagrimal. Para 1842 surgieron las modificaciones de las inyectadoras en las cuales se eliminaba la necesidad de hacer una incisión en la piel, entonces una afilada punta permitía hacer una punción directa sobre la misma. Charles Gabriel Pravaz en 1853 fue el primero en diseñar una inyectadora con una aguja separada.^1-2
   
   La Anestesiología tuvo una gran influencia en el uso de la administración de drogas intravenosas. La historia revela que fueron unos cuantos preocupados y compasivos por aliviar el dolor y el sufrimiento quienes aportaron uno de los avances más grandes dentro de la cirugía, el control del dolor. En 1771, Joseph Priestley de Inglaterra descubre el óxido nitroso (N2O) el cual fue usado por un joven dentista Horace Wells en 1844 para realizar extracciones dentales sin dolor y en 1846 William Morton otro dentista, amigo de Wells introduce el uso del éter, siendo ambos descubrimientos las primeras técnicas de anestesia inhalatoria; de cualquier modo el honor le corresponde a Horace Wells como el Padre de la Anestesia, reconocimiento otorgado en 1864 por la Asociación Dental Americana y en 1870 por la Asociación Médica Americana. Posteriormente, un médico escocés James Simpson en 1847 fue el primero en usar cloroformo como anestesia inhalatoria.^2-5
   
   En los años siguientes los mayores logros se basaron en el uso de drogas intravenosas, anestesia local y refinamiento de las técnicas de anestesia. Pierre-Cyprien Oré en 1872 de Bordeaux, Francia, fue la primera persona en administrar una droga por vía endovenosa. Fisher y von Mering fueron los que sintetizaron por primera vez un Barbitúrico, el Barbitone por lo cual recibieron el premio Nobel de Medicina en 1903.²
   
   Lundy en 1935 de la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota introdujo el Thiopental Sódico (Pentotal) por vía intravenosa, droga que se hizo popular por su rápida acción y corta duración; y aproximadamente al mismo tiempo en Inglaterra, Drummond-Jackson en 1935 fue el pionero en usar por vía endovenosa un barbitúrico como anestesia tanto en cirugía bucal como en tratamientos odontológicos. El agente usado fue el Methohexital, conocido como Brevital en América y Brietal en Europa.^1-2
   
   A mitad del siglo XX, se fue mejorando la efectividad de la anestesia local, la cual se convirtió en uno de los más usados procedimientos para controlar el dolor en el consultorio dental; la Lidocaína un seguro y efectivo anestésico local fue introducido en 1945. Al mismo tiempo el uso de la vía intravenosa para la administración de drogas sedativas fue surgiendo y nuevas técnicas intravenosas aparecieron, y se fue sustituyendo el concepto de Anestesia General por Sedación Intravenosa dentro de la Cirugía Bucal y Maxilofacial.^1-2
   
   En 1945 Niels Bjorn Jorgensen, Padre de la Sedación Intravenosa en Odontología, fue el primero en usar la vía intravenosa (I.V.) para proveer, como él mismo lo denomina "premedicación I.V.", así desarrolló una técnica donde combina la administración de Pentobarbital con un Opioide (Meperidina) y Scopolamina; siendo usada por primera vez en la Escuela de Medicina de la Universidad de Loma Linda, California y se conoce como la técnica de Loma Linda o Jorgensen.^1-2
   
   Después en París, Davidau en 1965, usó el diazepam (Valium) por vez primera como un sedante en Odontología. Unos años más tarde Main reportó su primer caso usando la técnica de Jorgensen pero agregándole diazepam. Posteriormente O'Neil y Verrill usaron diazepam como sedante en pacientes de cirugía bucal. Tiempo más tarde, en 1986, aparece el Midazolam, que es una benzodiazepina soluble en agua, convirtiéndose en la droga intravenosa más popular de nuestros días.^1-2-6-7
   
   Para cerrar este recuento histórico no se debe dejar de nombrar a un hombre que ejerció una gran influencia en el desarrollo de las técnicas de sedación intravenosa, como lo fue Harry Langa quien comenzó a usar el óxido nitroso en 1936, reconociendo y enseñando a miles de dentistas que el mayor de los objetivos del uso del N2O debía ser para el control de la Ansiedad y no para eliminar el Dolor. Los principios dejados por éstos dos grandes individuos, Jorgensen y Langa todavía son válidos en la Sedación Intravenosa en Cirugía Bucal de hoy.^1-2-6-7
   
   
2. CONCEPTOS DE SEDACION, TIPOS. DEFINICIONES DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (ASA)
   El concepto más sencillo de Sedación es el expresado en el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas que define la sedación "como la acción de apaciguar, sosegar y calmar producida por medicamentos". Dependiendo de la vía de administración de esos medicamentos existen varios tipos de sedación, a saber: Oral o Bucal, Intranasal, Intramuscular, Rectal, Inhalatoria e Intravenosa.^1-8
   
   La SEDACIÓN INTRAVENOSA se define como el procedimiento mediante el cual se administran drogas depresoras del Sistema Nervioso Central por vía endovenosa para eliminar o reducir la intranquilidad psíquica y/o motora de los pacientes.¹
   
   A continuación revisaremos los conceptos de Sedación y la evolución de su significado a través de los años y según la perspectiva de diferentes sociedades científicas.
   
   En 1977 la Tercera Conferencia del Control del Dolor realizada por la Asociación Dental Americana (ADA), Sociedad Dental Americana de Anestesiología y la Asociación Americana de Escuelas de Odontología, publicaron The Guidelines for Teaching the Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry (Las Bases para la Enseñanza de la Comprensión del Control del Dolor y Ansiedad en Odontología), la cual fue revisada en 1993 y contiene conceptos y varias técnicas que son las aceptadas hoy día.^1-3
   
   En 1984, la American Dental Association Council on Dental Education, propone dos definiciones para referirse a los planos o niveles de la Sedación, que coinciden con las Pautas de la American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), revisadas en 1998 y las de la Asociación Americana de Cirugía Buco-Maxilofacial (AAOMS) publicadas en el 2000:^9-10
   
   SEDACION CONSCIENTE: Mínimo nivel de depresión de la consciencia que permite al paciente mantener de forma independiente la integridad de su vía aérea y responder apropiadamente a los estímulos físicos y/o comandos verbales.^3-9-10
   
   SEDACION PROFUNDA: Estado controlado de depresión de la conciencia acompañado de pérdida parcial de los reflejos protectores de la vía aérea, incluyendo la capacidad para mantener la función respiratoria y responder ante estímulos físicos y/o comandos verbales.^3-9-10
   
   La American Dental Association en revisión realizada en 1998, expresa lo siguiente: mantiene los términos de Sedación Consciente y Profunda tal como fueron expuestos en 1984 y agrega una variante de la técnica para lograr Sedación Consciente, la cual define como:³
   
   SEDACION CONSCIENTE COMBINADA: Es la obtención de sedación consciente con el uso de agentes que se suministren por vía enteral y por vía inhalatoria simultáneamente.³
   
   Ambos conceptos de sedación profunda y de sedación consciente combinada, para efectos didácticos de nuestro trabajo se considerarán sinónimos de sedación intravenosa.
   
   La Sociedad Americana de Anestesiología (American Society of Anesthesiology, ASA) en 1996 propuso el término SEDACION/ANALGESIA para describir el estado que permite al paciente tolerar procedimientos desagradables mientras mantiene una adecuada función cardiorrespiratoria y la capacidad para responder ante estímulos verbales o táctiles.³ Este concepto se aproxima más al objetivo principal que se busca cuando se emplean analgésicos y/o sedantes para facilitar la práctica de un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico el cual es brindar confort y seguridad a un paciente mientras se le realiza un procedimiento diagnóstico o terapéutico desagradable o molesto.¹¹
   
   En 1999 la ASA propuso las siguientes definiciones para clasificar los niveles de Sedación/Analgesia:³
   
   SEDACION MINIMA (ANSIOLISIS): Es un estado inducido por fármacos en el cual el paciente responde normalmente a comandos verbales. Sin embargo la función cognitiva y la coordinación motora pueden estar atenuadas. La ventilación y la función cardiovascular permanecen inalteradas.³
   
   SEDACION/ANALGESIA MODERADA: Es un estado de depresión de la conciencia inducido por fármacos en el cual el paciente responde adecuadamente a órdenes solas o acompañadas por leve estimulación táctil. No se requiere ningún tipo de intervención para mantener la permeabilidad de la vía aérea, la respiración es espontánea y la función cardiovascular usualmente se mantiene inalterada.³
   
   SEDACION/ANALGESIA PROFUNDA: Es un estado de depresión de la conciencia inducido por fármacos, durante el cual el paciente no responde fácilmente, pero puede haber respuesta tras la estimulación táctil o dolorosa repetida. La capacidad para sostener la función respiratoria en forma independiente puede estar atenuada, el paciente puede requerir asistencia para mantener su vía aérea y su respiración; la función cardiovascular usualmente se mantiene.^3-12
   
   
   2.1 PAUTAS DE SEDACION DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUGÍA BUCO-MAXILOFACIAL (AAOMS)
   
   SEDACION CONSCIENTE: (Anesthesia in Outpatient Facilities) ¹⁰
   
   
   1. Indicaciones para Tratamiento:
      
      
      1. Necesidad de deprimir el nivel de conciencia, ansiedad y/o dolor de una manera mínima para que el paciente tolere un procedimiento planificado.
         
         
      2. Necesidad de retener en el paciente la habilidad para mantener su vía aérea independiente y constantemente y responder apropiadamente a la estimulación física o al mandato verbal.
      
      
      
   2. Metas de Tratamientos Específicos para Sedación Consciente:
      
      
      1. Presencia de una meta de tratamiento en general.
         
         
      2. Mínima depresión del nivel de conciencia
         
         
      3. Reducción de la ansiedad y mejoramiento de la cooperación del paciente durante el procedimiento quirúrgico.
         
         
      4. Habilidad de respuesta adecuada a la estimulación física y al mandato verbal y la deambulación normal sin asistencia después de un corto período de haber finalizado el procedimiento.
      
      
      
   3. Factores Específicos Afectando Riesgo para Sedación Consciente:
      (Anesthesia in Outpatient Facilities) ¹⁰
      
      
      1. La presencia de un factor general afectando el riesgo, como se enlista en la sección titulada Criterios generales, estándares y consideraciones para la Anestesia en pacientes ambulatorios.
         
         
      2. Falta de cumplimiento del ayuno (nada por vía oral-(NPO)) o por condiciones físicas que no le permitan al paciente tener el vacío gástrico.
         
         
      3. Presencia de Infección.
      
      
      
   4. Indicaciones Estándares para Tratamiento con Sedación Consciente: 10
      
      
      1. Completa historia médica, firmada por el paciente o un adulto responsable.
         
         
      2. Revisión de la historia médica por el Cirujano Buco-Maxilofacial el día de la cirugía, con todas las respuestas evaluadas y anotadas.
         
         
      3. Completa consulta médica y exámenes de laboratorios adicionales, sí fuesen indicados, antes de iniciar el tratamiento.
         
         
      4. Completo registro del récord de orientación-tiempo de anestesia (similar a los que provee el Manual de Anestesia de la AAOMS) para cada anestésico administrado.
         
         
         1. Documentación de los agentes anestésicos, incluyendo dosis, ruta de administración y tiempo de administración.
            
            
         2. Documentación del continuo monitoreo, incluyendo frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno.
         
         
         
      5. Determinación y documentación de la clasificación ASA del paciente y su aptitud o aceptación de Sedación Consciente en el consultorio.
         
         
      6. Determinación y documentación de que el paciente ha cumplido el ayuno (NPO).
         
         
      7. Documentación de que se le ha retirado lentes de contacto y/o prótesis totales o parciales removibles al paciente.
         
         
      8. Documentación del mantenimiento de la calibración de la máquina de anestesia como lo indica su fabricante.
         
         
      9. Documentación de la presencia e identificación de cada miembro que conforma el equipo que aplica la Sedación Consciente. El equipo lo debería constituir un cirujano, entrenado y competente en las Maniobras Cardíacas Avanzadas de Soporte de Vida (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) o su equivalente y otra persona adicional entrenada en Maniobras Cardíacas Básicas de Soporte de Vida (Basic Cardiac Life Support, BCLS) o su equivalente.
         
         
      10. Consideraciones generales para el uso de oxígeno. Acceso inmediato a un mecanismo de oxígeno suplementario y un sistema de presión positiva para oxígeno.
          
          
      11. Vía intravenosa para que el paciente reciba medicación intravenosa para la Sedación Consciente y hasta que el paciente ya no esté en riesgo de depresión cardiorrespiratoria.
          
          
      12. Vía intravenosa aún cuando la Sedación Consciente no necesita la ruta intravenosa, determinado por el cirujano.
          
          
      13. Vía intravenosa usando distinto set de infusión para cada paciente.
          
          
      14. Uso continuo del dedal sensor del oxímetro y del monitoreo de la tensión arterial automática.
          
          
      15. Posición del paciente adecuadamente para evitar que se autolastime o lastime a otros durante el período de Sedación Consciente.
          
          
      16. Tener disponible equipo para tomar la temperatura, en caso necesario.
          
          
      17. Drogas de emergencia necesarias para aplicar las Maniobras Cardíacas Avanzadas de Soporte de Vida (Advanced Cardiac Life Support, ACLS).
          
          
      18. Apego a las recomendaciones del Manejo de Complicaciones descritas en el Office Anesthesia Evaluation Manual por la Asociación Americana de Cirugía Buco-Maxilofacial o en el ACLS Manual.
          
          
      19. Determinación y documentación de que oxigenación, ventilación, circulación y temperatura son adecuados antes de dar el alta.
          
          
      20. Entregar y explicar las Indicaciones post-operatorias escritas al paciente y a su acompañante adulto responsable al momento de dar el alta. Debe incluir el no manejar vehículos o maquinaria y no intervenir en ninguna decisión contractual o legal.
          
          
      21. Determinación por parte del cirujano de que el paciente retornó a su estado original antes de la Sedación Consciente y no tiene riesgo de depresión cardiorrespiratorio.
          
          
      22. Dar de alta al paciente y entregarlo a un adulto responsable, el cual debe estar capacitado para asistir al paciente hasta que haya eliminado todas las drogas y esté totalmente recuperado.
      
      
      
   5. Lista de resultados para la Sedación Consciente (Lista usada por la especialidad para avaluar en conjunto los resultados de los cuidados. El éxito es avaluado a través de la evaluación clínica): ¹⁰
      
      
      1. Resultados terapéuticos favorables:
         
         
         1. Resultados terapéuticos favorables generales, como se enlista en la sección titulada Criterios generales, estándares y consideraciones para la Anestesia en pacientes ambulatorios.
         
         
         
      2. Riesgos conocidos y complicaciones asociadas con la Terapia:
         
         
         1. Presencia de complicaciones y riesgos conocidos, como se enlista en la sección titulada Criterios generales, estándares y consideraciones para la Anestesia en pacientes ambulatorios.
            
            
         2. Cambios no deseados del nivel de consciencia del paciente.
            
            
         3. Eventos relacionados temporalmente con la Sedación Consciente:
            
            
            1. Aspiración (contenido gástrico y sangre)
               
               
            2. Cambios respiratorios (hiper o hipoventilación, taquipnea).
               
               
            3. Disforia
               
               
            4. Secuelas psicogénicas (depresiones, fantasías sexuales).
               
               
            5. Cambios en la presión arterial, episodios de hipo o hipertensión.
               
               
            6. Disrritmia o arritmia cardíaca, diferente al paro.
            
            
            
         4. Fracaso al esperar el tiempo adecuado en recuperación para que elimine las drogas de sedación y se le pueda dar el alta.
            
            
         5. Admisión en un Hospital después de haber administrado Sedación Consciente.
            
            
         6. Presencia de algún otro indicador de resultados enlistado en Generic Clinical Indicators for Oral and maxillofacial Surgery in Inpatient or Outpatient Facilities. ¹⁰
   
   
   
3. EQUIPO FISICO MINIMO NECESARIO PARA APLICAR LA SEDACION INTRAVENOSA:
   El equipo mínimo indispensable para poder aplicar la Sedación Intravenosa es el siguiente:^3-13
   
   Armamentario para la venoclisis (Torniquete, Catéteres para venepunción (Jelco ® y /o Scalp ®) Extensores de infusión, inyectadoras, obturadores de venoclisis, Soluciones Fisiológicas, Glucosadas y de Ringer Lactato)
   
   
   • Oxímetro de pulso
     
   • Tensiómetro automático preferiblemente
     
   • Oxígeno
     
   • Estetoscopio
     
   • Monitor cardíaco, desfibrilador
     
   • Laringoscopio, tubos endotraqueales
     
   • Ambú
     
   • Ambiente de quirófano^3-13
   
   
   En caso de aplicar la Sedación Intravenosa fuera del quirófano, en un consultorio, se deben tener todas las drogas, materiales e instrumental específico de emergencia para soporte vital avanzado, con suficiente provisión para brindar soporte vital hasta que el paciente sea trasladado a un área hospitalaria de emergencia, si ésta ocurriera.
   
   El equipo de emergencia sugerido:
   
   
   • Catéteres intravenosos Nº 24, 22, 20,18 y 16
     
   • Torniquete, algodón, alcohol, adhesivo
     
   • Inyectadoras de 3,6, 12 y 20 mililitros
     
   • Extensores de infusión (K-50)
     
   • Soluciones Fisiológicas, Glucosadas y de Ringer Lactato
     
   • Llaves de tres vías
     
   • Equipo para mantenimiento de la vía aérea
     
   • Cánulas orales y nasales
     
   • Ambú
     
   • Laringoscopio con hojas pediátricas y hojas para adultos
     
   • Tubos endotraqueales, sondas para succión, nasogástricas.
     
   • Nebulizador^3-13-14
   
   
   Drogas de emergencia sugeridas:
   
   
   • Atropina
     
   • Epinefrina o Adrenalina 1/1000
     
   • Dopamina
     
   • Midazolam, Diazepam
     
   • Isoproterenol
     
   • Gluconato de calcio
     
   • Bicarbonato de sodio
     
   • Lidocaína al 1 y 2%
     
   • Naloxona (Narcán)
     
   • Flumazenil (Romazicon)
     
   • Hidrocortisona, metilprednisolona
     
   • Succinilcolina
     
   • Aminofilina
     
   • Beta 2 agonistas (Albuterol o fenoterol)
     
   • Analgésicos IV (Dipirona, ketoprofeno)
     
   • Propranolol IV. ^3-13-14
   
   
   Se recomienda también un registro especial de la Sedación, en el cual se incluye: la vía de administración, en nuestro caso Intravenosa, el medicamento usado y dosis, hora de la intervención, nivel de consciencia, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y tensión arterial consignada y anotada cada 5 minutos, uso de otros medicamentos, criterios para haber dado el alta, hora del alta y observaciones.³
   
   3.1- MONITOREO DEL PACIENTE:
   La Sedación Intravenosa introduce las drogas directamente al torrente sanguíneo para producir el efecto clínico deseado, el cual es más rápido que cualquier otro tipo de sedación. Los signos vitales del paciente deben estar en continuo control los cuales se deben vigilar y registrar permanentemente mediante el uso de equipos o monitores, desde el mismo momento en que se acuesta en la mesa quirúrgica hasta en la sala de recuperación antes de darles el alta, así se pueden detectar efectos no deseados y se previenen complicaciones.¹
   
   En un reporte de 43 casos de morbilidad y mortalidad en Sedación y Anestesia General en el consultorio odontológico, realizado en 1992, se encontró que la frecuencia cardíaca no fue monitoreada en el 68% de los casos, la respiración en 77%, la presión arterial en el 77%, ni la saturación de oxígeno en 92%; concluyendo que la carencia de un adecuado monitoreo es la clave en la mayoría de los episodios de morbilidad y mortalidad. ¹⁵
   
   Los monitores nos ayudan a detectar algún problema pero la clínica también juega un papel muy importante a la hora de reconocer situaciones de emergencia.¹⁶ Los aparatos deben tener una alarma audible y visible de cuando la función normal se haya salido de los parámetros predeterminados, ya que ante el descuido natural podría crearse una situación de emergencia. En ausencia de un sistema de alarma se considera que no es un monitor en sí, sino un instrumento que registra valores. El objetivo principal de monitorear a los pacientes es el de suministrar una Sedación Intravenosa más segura y eficaz que redunde en el éxito de la cirugía que se realiza.^16-17-18
   
   El parámetro más importante a tener en cuenta durante el monitoreo del paciente es la depresión respiratoria que con frecuencia puede suceder. El oxímetro nos avisa en forma contínua la saturación del oxígeno del paciente y cuando ésta baje por debajo de los niveles normales (88 a 90% como mínimo) sonará la alarma, y de esa manera con voz fuerte y de mando, se le ordena al paciente que respire profundo, en caso de no hacerlo, si se deprime por completo se procede a intubar. La oximetría puede oscilar durante la intervención y no debemos alarmarnos pero es muy significativo que baje a menos de 88%.^17-18
   
   El oxímetro de pulso mide la saturación de oxígeno de la sangre arterial. El oxígeno saturado se refiere a la cantidad de oxígeno que transporta la hemoglobina. Al nivel del mar la saturación normal de oxígeno es de 95 a 99%, en una altitud de 5.000 pies es de 92% y en zonas de 10.000 pies o más es de aprox. 86 a 88%. La oximetría también puede variar por la pigmentación de la piel, movimientos del paciente, el frío que produzca una vasoconstricción y la interferencia que hace la pintura de uñas o las uñas de acrílico; a éste último respecto en 1988 se realizó un trabajo donde se logró probar que la pintura de uñas dificultaba al dedal sensor registrar el valor real de la oximetría de pulso.(19) El sensor del oxímetro además de usarse en un dedo de la mano, puede colocarse en el lóbulo de la oreja o en un dedo del pie. En 1992, algunos autores concluyeron que "el oxímetro de pulso probablemente contribuyó a incrementar la seguridad de la anestesia y sedación".²⁰
   
   La tensión arterial debe ser medida siempre antes de que se le tome la vía intravenosa al paciente, para tener un valor patrón ya que cualquier estímulo doloroso producirá alteración de sus valores normales.^1-3
   
   En casos de pacientes hipertensos, aún tratados con medicamentos antihipertensivos, muchas veces los valores nos impiden proceder a la cirugía, incluso después de administrar las drogas de la sedación ya que no se logra obtener niveles aceptables de la tensión arterial y es conveniente suspender la intervención a tiempo.^1-3
   
   El tensiómetro automático tiene la ventaja de que nos está marcando los valores a intervalos prefijados (cada 3 a 5 min.) a lo largo del procedimiento, y de esa manera estamos alerta de cualquier cambio significativo.¹
   
   Como hemos venido diciendo, las drogas utilizadas en la sedación intravenosa deprimen el SNC, por lo tanto la respiración adecuada del paciente debe ser muy bien vigilada. Algunos autores coinciden en sostener que ciertos casos de morbilidad y mortalidad han ocurrido por depresión respiratoria que no fue reconocida a tiempo.^21-22 Además de usar el oxímetro y el estetoscopio; tanto el ayudante al cirujano, el anestesiólogo como la enfermera auxiliar, deben estar pendientes del color de la mucosa labial, lecho ungueal, y del movimiento del pecho del paciente cuando exhala e inhala; signos que junto con el monitoreo nos alertan de una depresión respiratoria que se podría corregir de inmediato.^21-22-23-24
   
   3.2- VIGILANCIA ANESTESICA MONITORIZADA (VAM):
   La American Society of Anesthesiologists ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos), definió en 1986 lo que se conoce hoy día como "Vigilancia Anestésica Monitorizada (VAM)" para referirse a "los casos en que el Anestesiólogo es requerido para proporcionar servicios específicos de anestesia a un paciente en particular que está siendo sometido a una técnica quirúrgica programada bajo anestesia local, teniendo en control los signos vitales del paciente y proporcionando los cuidados médicos necesarios".³
   
   Más recientemente en 1998 la ASA, adopta la siguiente posición con respecto a la práctica de la Vigilancia Anestésica Monitorizada (VAM), la cual será un servicio anestésico específico en el cual se requiere un Anestesiólogo para participar en el cuidado de un paciente que está siendo sometido a un procedimiento diagnóstico o terapéutico. La VAM incluye todos los aspectos relacionados con el cuidado anestésico, la evaluación previa al procedimiento, los cuidados durante el procedimiento y el manejo posterior al procedimiento. Los servicios incluyen: ³
   
   
   1. Monitoreo o vigilancia de los signos vitales, mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y evaluación continua de las funciones vitales.
      
      
   2. Diagnóstico y tratamiento de los problemas clínicos durante el procedimiento.
      
      
   3. Administración de agentes sedantes, analgésicos, hipnóticos, agentes anestésicos u otros medicamentos que pudieran ser necesarios para la seguridad y el confort del paciente.
      
      
   4. La provisión de cualquier otro servicio médico que pudiera ser necesario para la segura culminación del procedimiento diagnóstico o terapéutico.³
   
   
   La Sedación, y más aún la Sedación Intravenosa, se entiende dentro de esta concepción como un elemento de la VAM, donde lo fundamental es ofrecer seguridad y confort al paciente durante la realización de algún procedimiento diagnóstico o terapéutico y en nuestro caso de cirugía bucal, y no como una actuación aislada que solamente pretenda disminuir el nivel de conciencia de un paciente para permitir la práctica de un determinado procedimiento.^3-21
   
   Una vez más queda evidenciado que el equipo multidisciplinario es fundamental para dar la Sedación Intravenosa.
   
   
4. INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA APLICAR LA SEDACION INTRAVENOSA EN CIRUGÍA BUCAL:
   
   4.1- FUNCIONES:
   El equipo multidisciplinario lo conforman el Anestesiólogo, Cirujano Bucal, Ayudante del Cirujano y el Personal auxiliar. Todos deben estar capacitados en soporte vital básico, en maniobras de resucitación cardio-pulmonar, emergencias médicas además de sus respectivos conocimientos de acuerdo a su rol dentro del equipo.^1-3
   
   Actúan sincronizada y efectivamente, todos están coordinados, paso a paso. El equipo a ser entrenado debe pasar por las fases correspondientes de: lectura, observación, ayudantía y ejecución de función y luego enseñar al siguiente; la interrupción de esta cadena podría colocar al paciente en situación de riesgo.^1-3
   
   A continuación, a fin de describir con fines didácticos, la secuencia de eventos que deben ser efectuados por cada uno de los miembros del equipo multidisciplinario, exponemos el siguiente protocolo.^1-3
   
   Anestesiólogo:
   
   • Evaluación pre-anestésica (Historia médica, cirugías y anestesias previas)
     
     
   • Verificar que el paciente haya cumplido las horas de ayuno total ( Adultos 8 horas y niños 6 horas).
     
     
   • Conversa con el paciente de sus antecedentes, diagnóstico y que tratamiento se le realizará.
     
     
   • Escoge de acuerdo a las características de edad, peso, tamaño y procedimiento quirúrgico a realizarse, las drogas a utilizar.
     
     
   • Practicará la venoclisis y garantizará el acceso venoso. El cual podrá ser para infusión continua o para administrar el medicamento en "Bolus". Evaluará continuamente los signos vitales, específicamente la respiración, ritmo cardíaco y presión arterial, saturación de oxígeno y Dióxido de Carbono expirado.
     
     
   • Presencia activa, supervisión de monitores
     
     
   • Alerta por cualquier cambio o reacción a la droga suministrada para sedar al paciente.
     
     
   • Controlará el dolor transoperatorio y postoperatorio inmediato
     
     
   • Realizará el Registro de los datos de la intervención donde indicará:
     
     
     • Identificación del paciente
       
     • Edad, peso, clasificación de la ASA
       
     • Hora de haber comenzado con la Sedación Intravenosa
       
     • Agente sedante empleado, dosis
       
     • Cantidad y concentración de anestésico local
       
     • Cantidad y tipo de solución hidroelectrolítica usada, sí fuese el caso.
       
     • Valores de tensión arterial, frecuencia cardíaca, respiratoria y saturación de oxímetro consignados cada 5 min.( Dióxido de Carbono cuando sea posible)
       
     • Nombre de otras drogas extra utilizadas y por qué
       
     • Los criterios para haber dado el alta y a qué hora
       
     • Observaciones.^1-3
   
   
   Cirujano Bucal:
   
   • Historia clínica del paciente y buena explicación de lo que se le realizará previo al día de la intervención.
     
     
   • Vigilará que esté todo el instrumental necesario para la intervención.
     
     
   • Recibe al paciente, le presenta al anestesiólogo, si no se pudo contactar personalmente con anterioridad a la intervención.
     
     
   • Colocará la anestesia local una vez que el anestesiólogo se lo indique después de haber suministrado las drogas.
     
     
   • Realizará la cirugía correspondiente de manera efectiva y rápida, puede o no colocar una gasa tipo packing protector de la orofaringe, dependiendo de la intervención.
     
     
   • Al finalizar la cirugía, acompañará al paciente del sillón quirúrgico a la recuperación.
     
     
   • Explicará las indicaciones post-quirúrgicas escritas al acompañante adulto responsable y al paciente.
     
     
   • Consultará al anestesiólogo para dar de alta al paciente.^1-3
   
   
   Ayudante del Cirujano:
   
   
   • Tendrá listo el instrumental especial de emergencia (Cánula de succión extra, Yankauer, pinza de campo y baja lengua) además del específico para la cirugía a realizar.
     
     
   • Colocará el abreboca tipo McKesson segundos antes de que el anestesiólogo comience a pasar las drogas para que el paciente se relaje con la boca abierta.
     
     
   • Hiperextenderá el cuello del paciente y vigilará que durante la cirugía siempre esté así., colocando la mano en la zona submental lo cual hará que la lengua se venga hacia delante y se evite la obstrucción de la orofaringe.
     
     
   • Succionará muy bien y estará pendiente de evitar el desplazamiento de objetos (dientes, hueso, implantes, pequeños instrumentos, etc) hacia la orofaringe. Vigilará la permeabilidad de la vía aérea
     
     
   • Acompañará al paciente durante la recuperación y permanecerá pendiente de él hasta que se le de el alta.^1-3
   
   
   Personal auxiliar:
   
   
   • Chequeará que exista oxígeno y oxido nitroso en las bombonas y que los monitores estén en adecuado funcionamiento.
     
     
   • Preparará las drogas y rotulará las inyectadoras con el respectivo nombre de la droga.
     
     
   • Le colocará al paciente el brazalete del tensiómetro automático y el dedal sensor del oxímetro, así como el bigote donde se le suministrará oxígeno y/o alguna droga inhalatoria dependiendo del caso.
     
     
   • Ayudará al anestesiólogo a tomar la venoclisis.
     
     
   • Asistirá en todo momento al anestesiólogo chequeando monitores y registrando datos.
     
     
   • Será circulante a la cirugía por sí se necesitara algo de última hora y alerta para cualquier emergencia.
     
     
   • Chequeará al paciente que se encuentra en recuperación, sí es que no ha sido dado de alta.
     
     
   • Una vez dado de alta el paciente por el anestesiólogo y el cirujano, el personal auxiliar acompañará al paciente en silla de ruedas hasta su vehículo para ser trasladado a su casa.^1-3
   
   
   La función multidisciplinaria antes, durante y después de la Sedación Intravenosa traerá éxito para el grupo. El cirujano no debe confiarse de su preparación ni de su equipo para pretender por muy sencillo que sea el procedimiento saltarse alguno de los pasos en la secuencia coordinada de los eventos que se suceden durante toda la intervención, así la cirugía bucal podrá ser realizada en un menor tiempo ya que tenemos a un paciente totalmente colaborador, de manera segura porque contamos con todo el equipo humano y físico para que eso suceda y con el cumplimiento de nuestro objetivo primordial que fue eliminarle al paciente la angustia, miedo y ansiedad que le producía el hecho de realizarle un procedimiento quirúrgico.^1-21-23-24
   
   4.2- DESCRIPCIÓN DE LA APLICACIÓN DE LA SEDACION INTRAVENOSA CON EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:
   Una vez colocado el paciente en posición, el cual tanto cirujano y anestesiólogo han acompañado, intervienen la enfermera o personal auxiliar y el ayudante del cirujano para colocar el brazalete del tensiómetro automático que también registra la frecuencia cardíaca, el dedal que tiene el sensor del oxímetro, los cables del monitor cardíaco o el estetoscopio en la zona precordial y el bigote del oxígeno, por donde se le suministrará también óxido nitroso cuando se quiera combinar la técnica, y así tener una recuperación más rápida ya que el óxido nitroso potencia la acción de las drogas y al cesar su uso como éste gas no se metaboliza se elimina su acción con mayor rapidez. El óxido nitroso se abrirá una vez que se tenga la venoclisis del paciente.^1-25-26
   
   De inmediato el anestesiólogo le tomará una vía endovenosa en el dorso de la mano o en la cara ventral del antebrazo, ya que son zonas cómodas porque no se tiene que inmovilizar el brazo del paciente. En casos donde es realmente muy difícil la toma de la vena, se recurre a la zona de la fosa antecubital ventral del antebrazo pero aquí sí es necesario inmovilizar el brazo para que no se pierda la vía.^1-2
   
   Se usa un catéter metálico (scalp), llamado también mariposa con aguja fina de 24 o 25G o se podría usar un catéter de resina anti-adherente (jelco) de 22G (25 mm de diámetro), en casos en que la duración del procedimiento sea largo, esto queda a decisión del anestesiólogo.^1-2
   
   Las drogas a usar (Doricum, Propofol, Fentanyl y Ketamina, las más comúnes)^{1-2-3-26-27-28-29-30-31-32-33-34} estarán previamente preparadas en inyectadoras correctamente rotuladas con el nombre del medicamento para evitar errores. Siempre se mantiene la vía con un goteo de solución fisiológica de cloruro de sodio ya sea en infusión a goteo lento o por aplicación directa con una inyectadora.^{1-2-3-26-27-28-29-30-31-32-33-34}
   
   El ayudante al cirujano coloca un abreboca tipo Mc Kesson para mantener la vía aérea despejada y a continuación el anestesiólogo pasa las drogas necesarias y le indicará al cirujano el momento preciso de colocar la anestesia local. Uno de los métodos para saber cuando es el momento; es al presentarse el signo de Verrill que se trata de la caída de los párpados hacia la mitad y al tocar suavemente las pestañas no hay respuesta por parte del paciente.⁷ Aunque para otros autores como algunos británicos éste signo es indicativo de una muy profunda sedación.³⁵ El ayudante al cirujano es clave en mantener la vía aérea permeable.^1-7-22-24-35
   
   Se esperan de 3 a 5 min. para que el anestésico local haga efecto y el cirujano comience la cirugía. El anestesiólogo estará en contínua comunicación con el cirujano y siempre pendiente del paciente con el fin de mantener los niveles adecuados de sedación durante todo el procedimiento, el personal auxiliar o enfermera circula alrededor y vigila con el anestesiólogo los monitores.^{1-13-14-17-18-23}
   
   Una vez finalizada la intervención, se le habla fuerte al paciente para que se vaya incorporando, se le ayuda a levantarse y se pasa a la zona de recuperación, donde será vigilado constantemente. No se le retirará la vía endovenosa hasta que el anestesiólogo lo autorice, según el estado de consciencia y respuesta, esperando que haya pasado un tiempo prudencial y dependiendo también de la clase de sedación que se le administró.. En todo momento el ayudante al cirujano y el personal auxiliar o enfermera acompañan al paciente, hasta su egreso definitivo o alta.^{1-13-14-17-18-23}
   
   Se llama al acompañante adulto responsable, al cual se le indica que vaya estimulando al paciente, el cirujano le da por escrito las indicaciones postoperatorias y se espera que el paciente cumpla con los criterios universalmente establecidos para su alta. Se le explica la posibilidad de náuseas y vómitos, la somnolencia y mareo normal de la recuperación por el efecto secundario que tienen algunas drogas que se utilizan, especialmente los opioides y las benzodiazepinas. Esto tiene mucho que ver con la individualidad de cada paciente por lo cual se alertan de no manejar vehículos y el reposo necesario que debe seguirse en las siguientes 24 horas, como mínimo.^1-3-7
   
   El anestesiólogo hace las anotaciones del Registro y para despedir al paciente se siguen los criterios generales de seguridad para el alta después de una anestesia general ambulatoria, que se enumeran a continuación pero la decisión será tomada por ambos, tanto anestesiólogo como cirujano. El personal auxiliar deberá llevar al paciente en silla de ruedas hasta su vehículo para trasladarse a su casa.
   
   Los criterios generales para dar el alta son:^1-2-3
   
   
   1. Estabilidad de los signos vitales.
      
   2. Paciente consciente.
      
   3. Ausencia de depresión respiratoria.
      
   4. Buena capacidad para deambular.
      
   5. Orientado en tiempo y espacio.
      
   6. Náuseas y/o vómitos leves o ausentes.
      
   7. Ausencia de hemorragias.^1-2-3
   
   
   
5. LEGISLACIÓN VENEZOLANA RESPECTO A LA SEDACIÓN:³
   El 12 de agosto de 1998 fue publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela, Las Normas de Funcionamiento de las Unidades de Cirugía Ambulatoria del Sector Público y Privado. Dichas normas definen la Cirugía Ambulatoria como aquella que se realiza en pacientes no hospitalizados, en la cual el tipo de anestesia puede ser general, regional o local y el tiempo o período de observación en recuperación no es mayor de 12 horas (Artículo 1º). También clasifica a la Cirugía Ambulatoria según sus características en dos grandes grupos:³
   
   
   • Cirugía Ambulatoria Menor: Aquella que se realiza en áreas acondicionadas para tal fin y en la que solo es necesario utilizar anestesia local siendo inmediata la recuperación del paciente.³
     
     
   • Cirugía Ambulatoria Mayor: Aquella que se realiza en áreas acondicionadas o construidas para tal fin, utilizando anestesia general, regional o local, con un período de recuperación no mayor de 12 horas, y que no interesen las principales cavidades del cuerpo, excepto el tórax y abdomen cuando se utilicen procedimientos endoscópicos que no requieran recuperación mayor de 12 horas. (Artículos 2º y 3º).³
   
   
   Como podemos observar la Legislación Venezolana define a la Cirugía Ambulatoria Menor como aquella que sólo requiere anestesia local siendo inmediata la recuperación del paciente. Esta definición perfectamente enmarca la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que el Odontólogo especialista en Cirugía Bucal efectúa. Por otro lado, la Normativa expresa que la Cirugía Ambulatoria Mayor es cuando se requiera anestesia local, regional o general donde la recuperación no es inmediata pero no excede de 12 horas. Contemplando perfectamente a los procedimientos de cirugía bucal que se realicen bajo anestesia local y sedación intravenosa, puesto que la recuperación del paciente no será inmediata y requerirá de un período corto para recuperarse que no excederá las 12 horas, independientemente de que se trate de una intervención simple.³
   
   Así cualquier procedimiento de cirugía bucal que requiera la aplicación de Sedación Intravenosa, deberá acogerse a todo lo citado en estas Normas, donde refieren el uso de un equipo humano multidisciplinario, características físicas del lugar donde se efectúe el procedimiento y la aparatología mínima indispensable que debe existir. Como hemos señalado no existe en Venezuela una Normativa específica para Sedación como las promulgadas por la Asociación Dental Americana (ADA), Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD), Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), y la Asociación Americana de Cirugía Buco-Maxilofacial (AAOMS); pero dicha normativa está implícita dentro de las Normas que regulan la Cirugía Ambulatoria de nuestro país.³
   
   Según dicha Normativa debe contarse con el siguiente equipo:³
   
   
   • Bombonas de Oxígeno, Oxido Nitroso, Nitrógeno o aire comprimido
     
   • Monitor cardíaco
     
   • Máquina de anestesia con alarmas de desconexión
     
   • Electrocardiógrafo, Desfibrilador
     
   • Oxímetro
     
   • Tensiómetro automático
     
   • Capnógrafo
     
   • Estetoscopio
     
   • Aparatos de alta succión
     
   • Fuente de Luz
     
   • Laringoscopios con diferentes tamaños de hojas
     
   • Cánulas y mascarillas de diferentes tamaños. (Artículo 9º).³
   
   
   Y también señala que el área de recuperación debe tener: (3)
   
   • 2 camas de recuperación
     
   • Sistema de oxígeno
     
   • Sistema de succión o aspiración
     
   • Ambú
     
   • Buena luz
     
   • Tensiómetro
     
   • Silla de rueda
     
   • Monitor de signos vitales
     
   • Sillón reclinable
     
   • Personal de enfermería calificado
     
   • Equipo de reanimación. (Artículo 10º)³
   
   
   Así mismo expresa en los artículos 37 y 39 la necesidad de una adecuada vigilancia post-quirúrgica y de que el paciente sea acompañado por un adulto responsable, respectivamente.³
   
   Como se puede observar, La Normativa Venezolana para la Cirugía Ambulatoria coincide en muchos aspectos con Las Pautas para Sedación de otras Sociedades Científicas Internacionales mencionadas anteriormente, pero es muy importante señalar que en Venezuela no se permite al Odontólogo suministrar los medicamentos para sedación por muy capacitados que estén, eso es única y exclusivamente responsabilidad del anestesiólogo, es por ello el fundamento de nuestro trabajo, el equipo multidisciplinario para aplicar Sedación Intravenosa en intervenciones de Cirugía Bucal, por lo cual en vista de que no se cuenta con una regulación específica para ello, se toma de manera implícita ésta Normativa.
   
   
6. PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE MANEJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA APLICAR SEDACION INTRAVENOSA EN PACIENTES DE CIRUGÍA BUCAL DEL POSTGRADO DE CIRUGÍA BUCAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
   El protocolo que aquí se presenta responde a la integración de conceptos, definiciones y normativas revisadas.
   
   En el año 2002, Alejandro Salazar M. médico anestesiólogo, profesor agregado de nuestro postgrado y Jefe del Servicio de Quirófano del Postgrado señala lo siguiente: "los objetivos específicos de aplicar técnicas de Sedación/Analgesia durante la práctica de procedimientos odontológicos que brinden las condiciones ideales, deben garantizar los siguientes aspectos:³
   
   
   1. Tranquilidad y comodidad para el paciente.
      
   2. De inicio rápido
      
   3. Capaz de brindar amnesia y analgesia
      
   4. Producir inmovilidad, especialmente durante la inyección del anestésico local.
      
   5. Preservar los reflejos protectores de la vía aérea
      
   6. No alterar la estabilidad cardiopulmonar
      
   7. Ofrecer un nivel de consciencia que permita la cooperación con el odontólogo durante el procedimiento.
      
   8. Rápida recuperación post operatoria sin efectos residuales
      
   9. Ausencia de efectos secundarios³
   
   
   El paciente será escogido en la consulta del postgrado, donde se le realizará una completa historia clínica, exámenes de laboratorios y se le explicará el procedimiento que se le realizará, así como se le indicará el ayuno correspondiente en adultos de ocho (8) horas y en niños de seis (6) horas. Luego será evaluado por el anestesiólogo y se le dará cita para la intervención bajo Sedación Intravenosa.^1-3
   
   Se necesitarán dos (2) cirujanos, uno (1) de ellos será el ayudante del cirujano, que en el caso de los estudiantes estarán bajo la supervisión del profesor de guardia. También estarán presentes el anestesiólogo y el personal auxiliar o enfermera de quirófano.^1-3
   
   La intervención se realizará en quirófano donde se cuenta con los monitores y una máquina de anestesia. Se pedirá con anticipación el instrumental especial: baja lengua, cánula de succión extra, yankauer, pinza de campo y abreboca tipo McKesson, además de todo el instrumental que se requiera para la intervención.^1-3
   
   Se procede a aplicar la Sedación Intravenosa y realizar la cirugía bucal, una vez terminada la intervención, la enfermera y el ayudante del cirujano llevarán al paciente a recuperación en una zona visible, en posición semi-sentado, se llama a su respectivo acompañante adulto responsable para que lo acompañe y para que el cirujano le explique y entregue las indicaciones post-operatorias. El anestesiólogo estará pendiente para autorizar el alta del paciente, siguiendo los criterios generales de alta, descritos con anterioridad.^1-3
   
   El Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, cuenta con todos los equipos anteriormente descritos, así como el personal necesario para la aplicación de la Sedación Intravenosa, igualmente a los estudiantes del postgrado se les dictan clases teóricas sobre la sedación y su manejo en Cirugía Bucal
   
   Con esta propuesta se intenta que paulatinamente se establezca un sistema de trabajo en función de equipo, logrando atender más pacientes y donde se obtendrán mayores beneficios, tanto por el éxito de la cirugía como por el bienestar del paciente, consiguiendo que la contribución del avance alcanzado, enriquezca aún más, la formación integral del cirujano bucal.

CONCLUSIONES
Existen pacientes aprehensivos, que tienen miedo y manifiestan estados de ansiedad al enfrentarse al hecho de necesitar que se le realicen procedimientos de cirugía bucal.

El uso de técnicas de Sedación/Analgesia como la Sedación Intravenosa permite eliminar los sentimientos de angustia, ansiedad, tensión y miedo ante los procedimientos quirúrgicos.

Una vez realizada esta revisión encontramos que en nuestro país la normativa legal vigente establece que para poder aplicar la Sedación Intravenosa se necesita un equipo multidisciplinario calificado, equipos físicos específicos e infraestructura adecuada.

El uso del equipo multidisciplinario para aplicar la Sedación Intravenosa en Cirugía Bucal lo conforman el anestesiólogo, el cirujano bucal, el ayudante del cirujano y personal auxiliar, donde la integración debe ser de tal calidad que les permita reconocer y tratar posibles complicaciones sistémicas y locales que presente el paciente, derivadas de dicha práctica.

La presencia y función de cada uno de los integrantes del equipo multidisciplinario permitirá la aplicación de la Sedación Intravenosa de manera segura, eficaz y sin adición a mayor riesgo que el mínimo implícito en la cirugía que se realiza.

Al aplicar éste procedimiento en el Postgrado de Cirugía Bucal, se elevaría la calidad de atención a los pacientes que acuden a la Facultad de Odontología.

AGRADECIMIENTOS:
Dres. Tania Navarro, César Guerrero, Raúl García-Arocha, Alejandro Salazar, Yubury Rodríguez y Celenia Pérez.