Casos Clínicos

REPORTE DE UN CASO

• Dinatale, E. Prof. Agregado de la Cátedra de Microbiología. Odontólogo, Cirujano Bucal
  Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN
La osteonecrosis cavitaria de los maxilares como factor etiológico de neuralgia sintomática del trigémino, ha sido definida como un síndrome de dolor facial crónico, causado por la necrosis del hueso alveolar, resultando en la formación de una cavidad ósea alveolar ¹. Al parecer la irritación crónica de las terminaciones nerviosas del trigémino, podría inducir la aparición de neuralgias trigeminales, tanto de características típicas como atípicas ². Entre los elementos que hablan a favor de una etiología periférica, se ha propuesto a la osteopatía alveolar cavitaria u osteonecrosis cavitaria, la cual es una enfermedad de origen infeccioso, caracterizada por la presencia de lesiones cavitarias, osteopáticas, alveolares, de tamaño significativo, por lo general no detectables Radiográficamente y con frecuencia secundarias a la persistencia de procesos infecciosos crónicos en el hueso alveolar de los maxilares, posterior a exodoncias ³.


ETIOPATOGENESIS
La osteopatía alveolar cavitaria ha sido implicada como causa frecuente en la génesis de la neuralgia del trigémino y del dolor facial atípico. El mecanismo etiopatogénico inicialmente propuesto, que intenta explicar el origen de la osteopatía alveolar, consiste en que posterior a exodoncias se perpetúan infecciones crónicas secundarias, con la consiguiente formación de neurotoxinas que conllevan a la irritación crónica de las terminaciones nerviosas del trigémino, dando lugar a la aparición del dolor neurógeno.⁴

En la actualidad se han planteado tres principales teorías para la explicación de la patogénesis de las neuralgias trigeminales: 1) la teoría infecciosa, la cual no ha sido del todo demostrada, en donde la presencia de cavidades osteopáticas alveolares en la neuralgia trigeminal, ha sido un fenómeno adicional que no había sido tomado en cuenta; 2) el daño nervioso traumático, el cual puede alterar la neurofisiología nerviosa; 3) la teoría isquémica, la cual plantea que el dolor en la osteopatía alveolar cavitaria pudiera ser ocasionado por cambios en la dinámica del fluido intraóseo, producto de la isquemia y de los mediadores químicos de la inflamación (más que a daños propios de los nervios); de esta forma tanto los nervios como los vasos sanguíneos estarían afectados por los aumentos de presión y trombosis isquémica, constituyendo una forma de neuropatía necrotizante angiopática. ¹

Se ha descrito que las alteraciones isquémicas de la médula ósea del alvéolo dental son causantes de la cavitación existente en la osteopatía alveolar; se ha propuesto que posterior a una exodoncia, la osteopatía alveolar cavitaria podría ser el resultado de una trombosis que produciría la obstrucción de los espacios vasculares, comprometiendo el flujo sanguíneo de la región, induciendo a hipoxia y muerte celular. De esta forma las inmunoglobulinas, las toxinas y los mediadores químicos de la inflamación liberados en las regiones necróticas o isquémicas, estimularían a las terminaciones nerviosas, produciendo el dolor neurógeno.⁵


DIAGNOSTICO
El principal motivo de consulta de un paciente con osteopatía alveolar cavitaria, es la presencia de un dolor de gran intensidad, paroxístico, punzante y quemante, localizado sobre el hueso alveolar relacionado al sitio de la extracción dentaria, el cual puede irradiarse hacia las áreas dentarias del maxilar y mandíbula, o también hacia los labios y cara, el dolor suele agravarse con la palpación de la zona afectada y se distribuye en la región inervada por el nervio trigémino. ^6,7,8

Existen ciertos síntomas que pueden acompañar a la osteopatía alveolar cavitaria, tales como visión borrosa, congestión nasal, problemas de equilibrio y disestesia, aunque los signos neurológicos no siempre son obvios.⁷

Normalmente el dolor suele estar relacionado al área de hueso alveolar que ha sufrido trauma. El trauma puede ser accidental o terapéutico en su naturaleza (tratamiento endodóntico, extracciones, cirugía de los senos maxilares). Con el tiempo el dolor puede incluir grandes áreas, puede llegar a ser bilateral e incluso involucrar múltiples sitios que no fueron traumatizados. La aplicación de anestesia local sobre el territorio nervioso afectado por el dolor, puede provocar remisión temporal del dolor.⁹

El estudio radiográfico de los maxilares, mediante radiografías periapicales, panorámicas o latero mandibulares, ayudarán en el diagnóstico de esta entidad, permitiendo valorar mínimas alteraciones óseas que hagan presumir la existencia de una osteopatía alveolar cavitaria o descartar la existencia de alguna otra patología ósea. La tomografía computarizada de los maxilares, debido a la gran resolución de su imagen, permitirá identificar pequeñas zonas osteolíticas que ayuden en el diagnóstico de la lesión.²

Es importante establecer una diagnóstico diferencial de la osteopatía alveolar cavitaria con neuralgias del trigémino y neuralgias faciales atípicas (odontalgias atípicas y estomatodinia).

Los reportes histopatológicos de la osteopatía alveolar cavitaria, muestran una fibrosis medular, necrosis ósea, infiltración linfocítica y necrosis medular. Según Bouquot ¹, el reporte histológico es descrito como patognomónico y consiste en una osteonecrosis isquémica con o sin signos de osteomielitis, muy similar a la osteonecrosis avascular de la cabeza del fémur.


TRATAMIENTO
El tratamiento indicado en caso de osteopatía alveolar cavitaria, consiste en la exploración quirúrgica del hueso alveolar, así como un minucioso curetaje del tejido medular asociado o adyacente a las cavidades óseas encontradas en el sitio de la exploración. Posteriormente se indicará antibiótico-terapia¹⁰. El curetaje y desbridación de las lesiones, favorecerá el mecanismo de cicatrización en el área afectada. ²

Se ha observado que dos terceras partes de los pacientes tratados experimentan una remisión completa o casi completa del dolor neurálgico inmediatamente después de la cirugía. Un 74% de los pacientes refieren remisión completa del dolor durante un período postquirúrgico de 4 a 6 años, con un rango de 6 meses a 18 años.¹¹

En el presente artículo se analizará el caso clínico de un paciente que acude a consulta odontológica con un dolor facial neurógeno atípico.


PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Paciente masculino de 49 años de edad, natural y procedente de Caracas, quien es referido por su endodoncista debido a la presencia de sintomatología dolorosa en la región maxilar superior izquierda. Antecedentes familiares no contributorios. El paciente refiere el inicio de su enfermedad actual, cuatro meses después de habérsele realizado extracción quirúrgica de canino retenido superior izquierdo, presentando dolor de intensidad moderada en la región edéntula correspondiente, atenuada mediante la administración de analgésicos. El paciente consulta su cirujano tratante y éste lo refiere al endodoncista, para la evaluación clínica del primer y segundo premolar superior izquierdo, donde se observaron imágenes radiográficas en el ápice radicular de estos dientes, compatible con absceso dentoalveolar crónico, realizando tratamiento endodóntico mediante condensación lateral. Posterior a este tratamiento, el paciente manifiesta persistencia de la sintomatología dolorosa, razón por la cual me es referido para su evaluación clínica.


EXAMEN CLÍNICO:
El paciente refiere sintomatología dolorosa de intensidad moderada en la región canina izquierda del maxilar superior, que se irradia al resto de la región de la cara del mismo lado; el dolor se exacerba con la palpación de la región referida y es atenuado mediante el bloqueo anestésico de la rama nerviosa del territorio afectado y con la administración de analgésicos (mientras dura el efecto del mismo). Se observa ausencia del canino superior izquierdo con cierre del espacio así como obturaciones provisionales en el primer y segundo premolar superior izquierdo. (Fig.1)

EXAMEN RADIOGRAFICO:
En la tomografía helicoidal computarizada con recontrucción volumétrica en MPR y Dental-Scan, de maxilar superior, se reportó:

• En toma tranversal, imagen hipodensa en la cara palatina del incisivo lateral superior izquierdo que se extiende hasta el primer premolar superior izquierdo, compatible con la referencia del paciente de exodoncia quirúrgica del canino superior izquierdo retenido.(Fig. 2)
  

  

• En proyección frontal se observó una línea irregular hipodensa, que se extiende desde el reborde alveolar hasta el piso de la fosa nasal izquierda, la cual no llega a irrumpir el mismo, compatible con fístula en formación. En proyección frontal se observó diferencia de densidad ósea en relación con el lado opuesto. (Fig.3)
  

  

  Se complementa este estudio con radiografías panorámica y periapical del espacio edéntulo correspondiente al canino superior izquierdo, donde se observó una pequeña imagen radiopaca bien delimitada, que sugiere secuestro con posible formación de osteomielitis. Se evidencian imágenes radiopaca en el conducto dentario del primer y segundo premolar superior izquierdo compatible con tratamientos endodónticos.(Fig.4)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Osteopatía alveolar cavitaria.

TRATAMIENTO:

• Extirpación quirúrgica de la lesión localizada en la región edéntula correspondiente al canino superior izquierdo, de acuerdo a hallazgo radiográfico, mediante cuidadosa desbridación y curetaje con el objeto de promover la cicatrización.
  
• Biopsia.

ESTUDIO ANATOMO - PATOLÓGICO:
El reporte histopatológico muestra una necrosis ósea, un infiltrado inflamatorio linfocítico y necrosis medular. La conclusión diagnóstica del histopatólogo refiere OSTEOMIELITIS CRÓNICA.


DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
NEURALGIA SINTOMATICA DEL TRIGEMINO ASOCIADA A OSTEOPATIA ALVEOLAR CRONICA.
El reporte histopatológico coincide con el de Bouquot¹ y Zuniga¹⁰, descrito como patognomónico de la osteopatía alveolar cavitaria y consistente en una osteonecrosis isquémica con signos de osteomielitis.


EVOLUCIÓN:
El paciente fue evaluado durante dos años después de ser tratado, presentando remisión completa de la sintomatología.


CONCLUSIÓN:
Resulta de gran importancia el estudio y conocimiento de la Osteopatía Alveolar Cavitaria (llamada por otros autores Osteonecrosis Cavitaria inductora de Neuralgia), como enfermedad bucal que afecta a gran cantidad de individuos. La prevalencia de la osteopatía alveolar cavitaria en la población general no es del todo conocida, sin embargo, existen reportes de distintos autores que establecen que su prevalencia es mayor que la neuralgia del trigémino. Así, Zuñiga10 durante un período de 9 años (1962-1971), trató 89 pacientes por año con diagnóstico de osteopatía alveolar cavitaria y posteriormente durante 10 años (1971-1981), trató 50 pacientes por año con ese mismo diagnóstico. De esta forma, se ha estimado que el número de reportes de pacientes tratados con osteopatía alveolar cavitaria, es mucho mayor que aquellos tratados por neuralgia del trigémino, dolor facial atípico, odontalgias atípicas y síndrome de boca ardiente. De allí la importancia de establecer criterios uniformes de diagnóstico de esta entidad patológica, lo cual facilitará el abordaje integral del paciente, originando resultados satisfactorios a corto y mediano plazo.

Se ha demostrado que las infecciones alveolares locales y los procesos necróticos, son capaces de producir efectos sistémicos y locales, con el consiguiente dolor facial atípico. La historia natural del dolor producido por la osteopatía alveolar cavitaria, no es del todo conocida y a pesar del tratamiento quirúrgico de la misma el dolor puede volver a aparecer ^2,8,10