Revisiones Bibliográficas

• Andrés Eloy Sánchez Y. Profesor Agregado de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles, especialista en Prostodoncia de la UCV.

Introducción
En casos de brechas edéntulas a extremo libre pueden ser resueltas mediante alguna de las siguientes alternativas de tratamiento: una dentadura parcial fija (PPF) a extremo libre, una prótesis parcial removible (PPR), o una prótesis soportada por implantes. Sin embargo por razones anatómicas o financieras, la alternativa de tratamiento más frecuente resultan la PPF o PPR, pero la PPF no es la mejor solución debido a su capacidad limitada de transferir las fuerzas oclusales a las brechas edéntulas ^1,2. En el tratamiento con PPR a extensión distal es precisamente la situación donde el diseño es más complejo debido a que las estructuras de soporte tienen un comportamiento diferente bajo las cargas promedio ³; las características del reborde alveolar residual y el movimiento de la base en funcionamiento determinaran la eficacia oclusal de la prótesis y el grado en que los dientes pilares están sometidos a fuerzas de torsión y de inclinación ⁴.

Las formas básicas de retención de PPR son, retenedores directos tipo gancho o aditamentos, en cuanto a las tensiones transmitidas al diente pilar por estas formas de retención en casos de extensión distal, se ha demostrado en estudios fotoelásticos, que en general el uso de cualquier aditamento amerita la ferulización del pilar ⁵ y que los diseños de retenedores tipo gancho, inclusive con tope distal, generan menos tensiones en las estructuras de soporte del diente pilar que los diseños con aditamentos ⁶. El uso de aditamentos ante el uso de ganchos responde con frecuencia a un requerimiento estético, su utilización es un tema de los más confusos y controversiales de la especialidad, debido a la variedad de alternativas, discrepancias en su aplicación y desconocimiento de su comportamiento biomecánico ⁷. En tal sentido en esta revisión de la literatura se analizan los factores generales y algunos factores específicos relacionados con la ferulización de dientes pilares de PPR a extensión distal retenidas por aditamentos.


Ferulización de dientes pilares en PPR e extensión distal
La ferulización es una recomendación positiva para la P.P.R. cuando se utilizan retenedores intracoronarios, debido al incremento de las fuerzas a la que esta sometido para compensar los dientes perdidos ⁸. En tal sentido, Aydinlik y col ¹ realizaron un estudio in vitro del efecto de la ferulización en la movilidad del diente pilar, concluyen que la ferulización produce una disminución significativa en la magnitud del movimiento, lo que contribuye a la estabilidad y durabilidad de pilares en PPR de extremo libre. En este aspecto es importante diferenciar la ferulización fija de los pilares de PPR a extensión distal de la ferulización en arco cruzado que se aplica en PPR dentosoportadas por el efecto del conector mayor y los demás elementos de la prótesis sobre los dientes pilares ⁴.

Un diente pilar debilitado puede ferulizarse a dientes vecinos por medio de coronas, la ferulización de dos o mas dientes aumenta el área de ligamento periodontal y distribuye las fuerzas sobre una zona mayor de soporte, así, un diente considerado débil para ser utilizado como pilar, por poseer una raíz corta, delgada, cónica o con una relación corona-raíz desfavorable, puede ser ferulizado al diente adyacente para obtener soporte adicional, por tanto, dos dientes uniradiculares pueden ser utilizados como un pilar multiradicular (Fig. N° 1); indudablemente no es un método aplicable para salvar dientes que de otra forma se perderían y además esta técnica no es aplicable en dientes con periodonto en mal estado ^4,9,10,11,12

Agregado a los aspectos relacionados con el soporte del diente pilar, Zarb y col ¹² refieren otros factores a considerar para ferulizar pilares en PPR a extensión distal como son: la alineación inadecuada del pilar, un reborde alveolar residual deficiente, un contacto proximal abierto entre el pilar y el diente adyacente; según McGivney y Castleberry

⁴ otro factor a considerar debe ser, si se trata de un caso superior o inferior, debido al soporte adicional que ofrece el conector mayor sobre el paladar en los casos superiores.

El diente pilar que ha perdido más del 50% de su soporte óseo se considera como un diente deficiente para ferulizarlo al diente vecino en casos de extremo libre, en tal situación el resultado usual es que el diente mas fuerte se debilita por la ferulización y no que el diente débil se fortalece ^4,9,11 (Fig. N°2). La utilización de este pilar, restaurado con una cofia colada, como un soporte de una sobredentadura parcial removible a extremo libre es una condición biomecánicamente desfavorable, por la palanca generada sobre el pilar, aún utilizando un retenedor extracoronal tipo gancho (Fig. N°3).

Se han establecido las siguientes indicaciones para la ferulización de pilares de PPR a extensión distal: a.- Diente uniradicular aislado ^4,10,11; b.- Espacios de modificación ^4,10,11; c.- Ferulización de un grupo de dientes anteriores (10); d.- Situaciones de extensión distal donde se indican aditamentos como medio de retención ^5,6,10,13.

Diente uniradicular aislado en PPR a extremo libre, donde existe espacio edéntulo anterior y posterior a él, esta situación se observa con frecuencia en segundos premolares, este pilar es potencialmente débil debido a las fuerzas rotacionales que debe soportar, la ferulización del pilar con el canino por medio de una PPF, no solo simplifica el diseño de la PPR, si no que además mejora el pronóstico como pilar ^4,10,11. Si no es posible la solución con PPF, el diseño de la PPR sería solo a base de un plano guía en la cara mesial del diente aislado, sin ningún apoyo oclusal y ningún gancho, si tuviera movilidad tipo I o II., el apoyo oclusal y el retenedor se diseñan en el pilar anterior con mucha mayor estabilidad ¹⁰ (Fig. N°4).

Ferulización en espacios de modificación, esta indicado en clase I y II de Kennedy en el sector anterior a través de una PPF o barras ferulizadoras en caso de solo 2 o 3 dientes espaciados, lo cual reduce el movimiento rotacional de la PPR y las tensiones subsecuentes sobre el pilar ^4,10,11 (Fig. N°5).

Ferulización en grupos de dientes anteriores, en casos de clase I de Kennedy con soporte reducido en todo el grupo anterior, la única solución es la ferulización de todos los dientes que lo componen, cuanto mas avanzada sea la pérdida de soporte la PPR debe ser diseñada con mayor número de soportes que conecten la PPF con la PPR; en estos casos es preciso el control frecuente de las bases para mantenerlas con el mínimo de movimiento para evitar fuerzas adicionales en los dientes anteriores. Si la movilidad es extrema la única solución es una sobredentadura o incluso la extracción. ¹⁰

Ferulización de pilares de PPR a extensión distal con aditamentos como medio de retención, en esta situación la ferulización es prácticamente una necesidad para compensar la inclinación distal y mesial que provoca torsión en el diente pilar ^5,6,10,13. En este punto es importante considerar: 1.-El tipo de aditamento utilizado; 2.-La cantidad de soporte de los pilares; 3.- El número de pilares a ferulizar.

No obstante, lo más importante considerar es la conservación de la estructura dental, por tanto, la ferulización se lleva a cabo cuando esta realmente indicada, dependiendo del estado de los dientes remanentes, en cuanto a su integridad, el nivel del soporte óseo y la movilidad dental ¹⁰. También se debe considerar el hecho de que la ferulización fija puede comprometer el cuidado periodontal debido a la extensión de los conectores en el área proximal de las coronas ferulizadas y la ubicación de los márgenes de la coronas en relación al tejido gingival ¹⁴.


Tipos de Aditamentos
Los aditamentos utilizados como medio de retención de PPR se clasifican en: aditamentos intracoronales y extracoronales estos a su vez en precisión y semiprecisión o según su funcionamiento en rígidos (bloqueantes) y elásticos (no bloqueantes) (7). Los aditamentos de precisión rígidos o bloqueantes al igual que un retenedor tipo gancho circunferencial con apoyo disto-oclusal en una PPR a extremo libre, se comporta como un sistema de palanca clase I, que tiende a mover el pilar distalmente ¹⁵.

Los aditamentos intracoronales de precisión, los utilizados con más frecuencia son: Stern tipo 7, Stern G/A, Stern G/L, el Mc Collum (APM Sterngold), y el aditamento de la Ney y el Baker (Engelhand Industries). En el grupo de los intracoronales de semiprecisión rígidos de utilizados con mayor frecuencia están: el P.D. (Austenal Co) y el Mini-Rest de la Ney ^5,6. Todos estos utilizados principalmente en casos dentosoportados (Fig.N°6).

En PPR a extensión distal un retenedor que actúa como un sistema de palanca clase II igual al retenedor RPI es el retenedor intracoronal de semiprecisión elástico (no bloqueante) de Thompson ^7,15 (Fig. N° 7).

Los aditamentos extracoronales no rígidos (conexiones elásticas) que permiten movimiento rotatorio entre la base de la dentadura y el diente pilar, son diseñados para contrarrestar el efecto de palanca sobre el pilar, ejemplo de estos sistemas son el Crismani, ERA, Dalbo, Ceka y Rotherman ¹⁶. De este grupo los más utilizados son el Dalbo ⁵ y el ERA (APM Sterngold) ¹⁷. (Fig. N° 8).

Otra forma de conexión extracoronal son las barras, utilizadas en PPR y sobredentaduras cuando hay pocos dientes remanentes con pronóstico dudoso por un periodonto reducido, con mucha frecuencia son caninos mandibulares, donde la barra actua como una ferulización en arco cruzado combinada o no con un aditamento de retención ¹⁶.

Chou y col ⁶, en un estudio fotoelástico comparan las características de las tensiones transmitidas a las estructuras de soporte por 6 diseños de retenedores directos de los cuales dos son tipo gancho (RPI y gancho circunferencial con tope disto-oclusal); dos aditamentos de precisión, el P.D. de la Ney (bloqueante) y el aditamento de Thompson (no bloqueante)y dos aditamentos de precisión intracoronales el McCollum y Stern G/L. Observaron que los diseños con retenedores tipo gancho (RPI y circunferencial con tope disto-oclusal) genera la mas favorable distribución de tensiones; los aditamentos bloqueantes de precisión o semiprecisión generan mayor cantidad de tensiones comparado con el aditamento no bloqueante de Thompson, sin embargo este diseño genera mas tensiones que los retenedores tipo gancho.

Kratochvil y col ⁵ analizan fotoelásticamente las tensiones en las estructuras de soporte cuando se emplean tres diseños de aditamentos: el Sterngold tipo 7, el Dalbo MK y el aditamento de Thompson. Los resultados evidencian que la ferulización de los dientes pilares es un factor importante para la distribución de tensiones cuando se utilizan aditamentos como medio de retención de PPR a extensión distal; el aditamento Sterngold tipo 7 genera la mayor cantidad de tensiones; el aditamento de Thompson con pilares ferulizados produjo una amplia distribución de tensiones en los dientes pilares y áreas edéntulas. El aditamento Dalbo MK produce la mayor cantidad de tensiones sobre el área edéntula y la menor cantidad de tensiones sobre el diente pilar, de acuerdo con la filosofía de los rompefuerzas a través de uniones articuladas.

En tal sentido Wolfe ¹⁶ refiere que los inconvenientes de las conexiones extracoronales elásticas como el Dalbo son:

• No se pueden controlar los movimientos vertical y horizontal de la PPR, por tanto una vez que la cresta del reborde se reabsorbe, la oclusión no puede estabilizarse, en este momento el diente pilar es sobrecargado.
  
  
• El único método para reducir el movimiento horizontal proviene de las aletas de la PPR.
  
  
• Solamente brinda retención primaria, las funciones de soporte y estabilidad, requeridas por un retenedor de PPR, están ausentes.
  
  
• La técnica de rebasado es complicada por la incapacidad de de controlar el movimiento vertical de la base de la PPR durante la toma de impresión.

Wolfe ¹⁶ atribuye la popularidad de las conexiones extracoronarias a los siguientes factores: no es necesario alterar la preparación dentaria para ubicar un elemento intracoronal; la estética en el pilar no se ve afectada por un sobrecontorno, a veces necesario para ubicar el elemento intracoronal y facilita al paciente la inserción y remoción de la PPR. El mismo autor refiere que, cuando se quiere una distribución favorable de tensiones sobre los pilares el único tipo de aditamento intracoronaal que puede utilizarse es el Thompson.

El aditamento extracoronal elástico ERA de APM - Sterngold consiste en broches de nailon en vez de metálicos de bola. El sistema incluye cuatro broches sintéticos con código de colores, cada uno de los cuales aporta una cantidad diferente de retención. Consta de una parte hembra metálica extracoronal colada junto a una PPF y un elemento macho de nailon (broche) ubicado en la base de la PPR (Fig. N° 8). El ERA aporta una resiliencia vertical de 0.4 mm con una acción de muelle universal, lo que lo convierte en un rompefuerzas ideal para PPR a extensión distal ¹⁷.

Berg y Caputo ¹⁸ realizan un estudio fotoelástico para evaluar la tensiones sobre las estructuras de soporte de PPR a extensión distal cuando se utiliza el ERA, con el uso o no descansos en las coronas, en pilares ferulizados o sin ferulizar y dos grados de retención del aditamento (ligero y pesado). Observaron que el uso de grado de retención pesado genera gran cantidad de tensiones en las estructuras de soporte en todas las situaciones ferulizados o no, con o sin descansos en las coronas; este resultado sugiere que clínicamente es preferible excluir elementos de retención pesados y muy pesados, igualmente realizar cambios mas frecuentes de elementos ligeros en vez de usar grado de retención pesados. El diseño de Aditamento ERA con elemento de retención ligero, descansos en las coronas y pilares ferulizados, produce la mas equitativa distribución de tensiones en las estructuras de soporte, comportamiento comparable con el diseño utilizando retenedor RPI.

Igualmente El Charkawi y El Wakad ¹⁴, realizan estudios in vitro y observan que al ferulizar el pilar más distal al diente adyacente (ferula de dos unidades) en PPR de extensión distal utilizando como medio de retención el ERA, se produce una reducción significativa de las tensiones transmitidas a las estructuras de soporte.

En contraste con los estudios fotoelásticos, Altay y col ¹⁹ estudiaron el movimiento de los dientes pilares en más de un plano (plano sagital, frontal y vertical), incluyen pilares únicos o ferulizados, dos tipos de cargas y aplicación de la carga unilateralmente o bilateralmente en una clase I de Kennedy con aditamentos extracoronales. Observaron que la ferulización no afecta la dirección del movimiento, los movimientos mesio-distal y vestíbulo-lingual de los pilares se disminuyen considerablemente con la ferulización, aun con la mayor carga.


Soporte periodontal y número de dientes pilares ferulizados
La condición periodontal de los pilares y el efecto de la ferulización en PPF a extensión distal ha sido investigada por Wylie y Caputo ²⁰ quienes observaron que la ferulización de pilares con defectos periodontales reduce potencialmente las tensiones destructivas en el periodonto, sin embargo, el grado de reducción de las tensiones no es proporcional al número de dientes sanos incluidos en al férula. En este mismo aspecto Yang y Col ²¹ analizaron el comportamiento mecánico de una PPF y sus estructuras de soporte, modificando el número de dientes pilares ferulizados y el nivel del soporte óseo; observaron que la ferulización de los dientes pilares produce una disminución significativa de las tensiones en las estructuras de soporte y en la deflexión de la PPF; el incremento del número de dientes pilares no reveló una reducción proporcional de las tensiones en el periodonto.

Berg y Caputo ²², realizaron un estudio in vitro para comparar la distribución de tensiones en PPR a extensión distal, con pilares con una pérdida de soporte del 35% (relación corona-raíz 60/40); utilizando tres diseños de retenedores, RPI, un aditamento extracoronal de resorte cargado en embolo Tach EZ y ERA; a su vez en el ERA se evalúa la utilización o no de descansos en las coronas y dos grados de retención ligero y pesado. Observan que la pérdida de soporte periodontal resulta en un incremento en las tensiones en las estructuras de soporte; el aditamento Tach Ez tiene problemas de estabilidad en casos ferulizados o sin ferulizar; el ERA con elemento retentivo ligero, descanso en las coronas y pilares ferulizados muestra resultados favorables comparables con la situación donde se utiliza el retenedor RPI sin ferulizar.

Itoh y col ², estudian la concentración de tensiones en dientes pilares y áreas edéntulas, en casos de PPR a extensión distal utilizando el retendor RPI, ferulizan diferente número de dientes pilares, aplican dos magnitudes de cargas en tres modelos con diferentes estados de salud periodontal (altura de hueso y ligamento normal, defectos óseos proximales, mesial y distal y un tercer modelo con defecto óseo lingual). Se observo que los modelos con menor soporte periodontal muestran la mayor concentración de tensiones; la ferulización de dientes pilares sanos mejoró las características de las tensiones en las estructuras de soporte, la reducción de las tensiones no es proporcional al número de dientes ferulizados, el mayor beneficio ocurre cuando el diente pilar con problemas periodontales moderados es ferulizado al diente pilar adyacente.

En los estudios donde se evalúan PPF y PPR a extensión distal se observa que el número de pilares ferulizados no es proporcional a la disminución de las tensiones en las estructuras de soporte, sin embargo en los casos de PPR las tensiones en los dientes pilares distales es menor, esto se atribuye a que parte de la carga es transferida a la cresta edéntula y en menor grado al efecto en arco cruzado proveniente del conector mayor de la PPR ².


Conclusiones
El principal objetivo de la ferulización en PPR a Extensión distal es proteger al periodonto del diente pilar de las tensiones normales de la función bucal, así como, las tensiones adicionales generadas por el funcionamiento de la PPR.

Ferulizar dientes pilares es una condición indispensable en casos de PPR a extensión distal retenida por aditamentos; sin embargo, es importante considerar que lo más importante es conservar la estructura dental sana, ante un pilar sano lo recomendable sería utilizar un retenedor tipo gancho como por ejemplo el RPI que es el que muestra el mejor comportamiento biomecánico aún en pilares sin ferulizar.

La selección de aditamentos no bloqueantes o elásticos es otra forma de controlar las tensiones en las estructuras de soporte de los pilares en PPR a extensión distal. En cuanto a los aditamentos intracoronales el retenedor de Thompson es la mejor elección; si la elección es un aditamento extracoronal (ERA, Dalbo, Ceka) es importante añadir elementos estabilizadores y de soporte en los pilares ferulizados.

La ferulización de pilares con pérdida severa de soporte periodontal (mas de 50%) a pilares adyacentes sanos no es recomendable. En esta situación utilizar este pilar como soporte de una sobredentadura parcial removible a extensión distal es una situación mecánicamente no conveniente.

En cuanto al número de dientes pilares a ferulizar, estudios de PPR y PPF a extensión distal, coinciden en que el número de pilares ferulizados no es proporcional a la disminución de las tensiones en las estructuras de soporte del pilar, por lo que incluir un tercer pilar en la ferulización puede ser una situación cuestionable.

Es importante la realización de trabajos que incluyan observación clínica a largo plazo de manera sustentar las consideraciones en la ferulización de pilares de PPR a extensión distal

Los aditamentos extracoronales tipo barra pueden ser elementos de ferulización y de retención que merecen un análisis independiente en otro trabajo.