Revisiones Bibliográficas

Una revisión de la literatura

• Dr. Jesús Gallego Rodríguez. Estomatólogo General, Instructor
  Clínica Estomatológica Docente Fabricio Ojeda.
  San José de Las Lajas, Provincia La Habana, Cuba.Dirección Particular:
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Diagnóstico y tratamiento de las fracturas coronarias: Una revisión de la literatura.
La incidencia de los traumatismos dentarios está aumentando progresivamente en los últimos años, como consecuencia de los cambios introducidos en la vida moderna y de una disminución de la incidencia y prevalencia de la caries dental (1-2). La actividad física de los niños, como la práctica deportiva desde edades tempranas ^3-4, el uso de la bicicleta y las actividades en campamentos al aire libre, hacen que estén en contacto permanente con factores de riesgo. Aunque la prevención ³ es la mejor manera de tratar un traumatismo dentario, a nuestras clínicas acuden muchos pacientes con este tipo de lesiones.

La prevalencia de los traumatismos dentarios varía según el tipo de estudio realizado, los países donde se realizó esta investigación y hasta en las diferentes regiones de un mismo país. A continuación vemos los resultados de diferentes investigaciones realizadas sobre traumatismos dentarios donde se muestra la prevalencia de estas lesiones en diferentes países.

Al revisar la literatura encontramos que las fracturas coronarias son las lesiones más frecuentes cuando ocurre un traumatismo dentario ^5-14, estos se debe a que el diente absorbe la fuerza del golpe y se fractura, estando involucrada el esmalte, la dentina y la pulpa según la intensidad y la forma del trauma. Estas fracturas coronarias están clasificadas y tratadas de diferentes formas por lo que nos propusimos realizar una revisión bibliográfica de los traumatismos dentarios y específicamente de las fracturas coronarias para organizar, actualizar y simplificar los diferentes criterios y de esta forma lograr un tratamiento unificado y con esto mejorar la calidad de nuestro trabajo brindando una mejor atención a los pacientes que sufren estas lesiones.

Existen diferentes clasificaciones de las fracturas coronarias:

Clasificación de J.O. Andreasen. (1), R.G. Ellis ¹⁵, Garcia-Godoy, Jaccobsen, la de la Organización Mundial de la Salud, etc.

Las mismas aunque con algunas diferencias; dividen bien tres tipos de fracturas: 1) Fractura donde esta afectado solamente el esmalte, 2) fracturas que involucran esmalte y dentina (en algunos con más extensión que en otras) y 3) fracturas que involucran esmalte, dentina y exposición del tejido pulpar. Debemos tener en cuenta que cuando se produce una fractura coronaria, puede ocurrir al mismo tiempo una concusión, una luxación o una avulción del diente. Por lo tanto aunque en esta revisión solamente estudiaremos las fracturas coronarias, debemos ver el diente en conjunto aplicando todos los tratamientos como la ferulización, sutura de tejidos blandos etc.

Valoración clínica.
Estos pacientes acuden a nuestra consulta después de haber sufrido un accidente por lo que debemos, realizar una historia clínica, con un interrogatorio exhaustivo, para conocer como, cuando y donde se produjo este accidente y realizar un examen físico, examinando detenidamente cabeza, cuello, cara y la cavidad bucal. Con todos estos datos podemos descartar cualquier lesión neurológica o remitir a este paciente para un tratamiento especializado. Si el paciente no presenta alguna alteración sistémica, estamos en condiciones de evaluar estomatológicamente la fractura y aplicar el tratamiento adecuado ya que existen variados tipos de fracturas coronarias, con diferentes tratamientos ^16-17.

Estudiemos cada una de estas fracturas por separado.

1. Fracturas del esmalte que no afectan la dentina
   Este tipo de fractura coronaria es la que más encontramos, cuando es pequeña es muy frecuente que los pacientes no concurran a la consulta, pero puede estar complicada con una concusión ¹⁸. Aunque es pequeña debemos realizarle radiografías periapicales para comprobar que no hay zonas de rarefacción apical, fractura radicular o engrosamiento del ligamento parodontal. Además debemos utilizarla para compararla con estudios posteriores.
   
   Cuando se produce una pequeña pérdida del esmalte no es necesario realizar la obturación, solamente alisando y puliendo los bordes con discos de lija y gomas abrasivas obtienen una buena estética.
   
   Si la fractura afecta una porción mayor del esmalte además de las radiografías periapicales debe poner una pequeña capa de resinas auto o foto polimerisable a modo de vendaje, no se recomienda realizar inmediatamente la restauración ya que el calor y la vibración producida por el rebajado y pulido de la misma afecta más este diente que de por sí esta traumatizado, debemos esperar aproximadamente tres o cuatro semanas para el terminado de la restauración ¹⁸.
   
   Ante la presencia de una fractura donde esta afectada el esmalte y la dentina, además de la confección de la historia clínica y las radiografías periapicales (que nos informaran la distancia de la pulpa dentaria), debe protegerse la dentina en el menor tiempo posible.
   
   Es importante recalcar el tratamiento esta fractura coronaria en el menor tiempo posible, ya que quedan expuestos numerosos canalículos dentinales lo cual es un camino hacia la pulpa de bacterias e irritantes, que pueden afectar la misma, esta vitalidad pulpar debe preservarse.
   
   Por mucho tiempo se ha recomendado el hidróxido de calcio como agente intermedio en la dentina expuesta como una base para después realizar la restauración final, este se utiliza porque tiene un PH básico y se creyó que protegía a la dentina del ataque bacteriano y del ácido fosfórico que se utiliza en el grabado del esmalte al utilizar resinas compuestas. Sin embargo recientes investigaciones han realizado la obturación o la adhesión del fragmento fracturado en el momento que llega el paciente a consulta con buenos resultados ^19-20, este tratamiento posee varia ventajas, ya que prevé la morfología superficial exacta y la misma velocidad de abrasión que la pieza vecina, el tiempo de trabajo es menor y normalmente requiere menor tiempo que el utilizado para realizar una obturación provisional ²¹. Este procedimiento ha sido utilizado desde hace varios anos. Primero se recolocaba el fragmento con la técnica de grabado ácido a esmalte y actualmente con los adhesivos para dentina ²² con muy buenos resultados. Estudios realizados en animales de experimentación mostraron este sistema como seguro para el tejido pulpar cuando existe un remanente dentario de 0.2 mm de espesor ²⁵. La recolocación del fragmento debe ser llevada acabo preparando la superficie del esmalte solamente o realizando una combinación de este con agentes de adhesión a dentina. ^23-24
   
   
2. Fractura coronaria que involucra esmalte, dentina con exposición pulpar.
   En la última década se han planteado cambios en los esquemas de tratamiento de este tipo de fractura.
   
   Los dientes con pequeñas exposiciones pulpares entre 0.5-1.0 mm pueden ser tratados con un recubrimiento pulpar de hidróxido de calcio este tratamiento es recomendado y da buenos resultados si el paciente viene a consulta en las primeras horas de ocurrido el trauma. Esta capa de hidróxido de calcio debe ser cubierta con una capa de ionomero de vidrio, nunca debe ponerse la resina sobre el hidróxido de calcio ya que la resina tiene propiedades hidroscópicas, el ionomero de vidrio protege a la dentina, cubre el hidróxido de calcio más soluble en agua y provee a la resina una base donde puede adherirse químicamente, realizándose finalmente la restauración o la unión de los fragmentos de la corona fracturada entre sí y el resto de la misma ^22-26.
   
   Exposiciones pulpares mayores entre 1.0-2.0 mm, son contaminadas fácilmente por bacterias del medio bucal. Por eso casi toda la literatura revisada recomienda una pulpotomía parcial. Esta pulpotomía parcial debe comprender la extirpación de 1-2 mm del tejido pulpar, se debe realizar con fresas de diamante a alta velocidad. La extirpación del tejido pulpar con cucharillas o a baja velocidad no debe realizarse porque puede ocurrir un trauma adicional sobre el diente o una incompleta extirpación del tejido pulpar, después de realizar esta extirpación y lograr la hemostasia, se recubre esta con una capa de hidróxido de calcio, esta se cubre con ionomero de vidrio y después podemos realizar la restauración o pegar los fragmentos de la corona dentaria con resinas compuestas. El seguimiento del paciente debe realizarse en el primer mes y cada seis meses por lo menos los dos primeros años, realizarse le radiografías periapicales, para entre estas y la sintomatología clínica poder diagnosticar a tiempo una enfermedad periapical post-traumática. ^25,27-29
   
   Este tratamiento tiene muy buen pronóstico en dientes jóvenes con ápices abiertos, y si no presentan otras alteraciones como luxación o desplazamientos ³⁰.
   
   En dientes maduros con ápices cerrados esta técnica debe realizarse en exposiciones pequeñas. En dientes con exposiciones pulpares amplias donde hubo penetración bacteriana, al igual si han sufrido luxación o desplazamiento debe realizarse un tratamiento pulpo radicular.
   
   Cuando nos encontramos ante una gran fractura coronaria que lleva implícito una amplia exposición pulpar o que al realizar una pulpotomia parcial hay una gran hemorragia, esta indicada una pulpotomía, donde todo el tejido pulpar de la corona del diente es extirpada. ¹⁸
   
   Esta pulpotomía es extremadamente importante en dientes jóvenes, con una incompleta formación apical, para alcanzar un cierre del ápice radicular. Esta al igual que la pulpotomía parcial debe realizarse con fresas de diamante a alta velocidad, después de realizar la hemostasia, colocar hidróxido de calcio y sobre este colocar ionomero de vidrio y realizar la restauración o la adhesión del fragmento dentario como se ha descrito ²⁷.
   
   Es frecuente que este paciente se demora en venir a consulta y nos encontramos con una necrosis pulpar en estos casos esta indicada una pulpectomía. En dientes jóvenes con una incompleta formación radicular después de extirpar esta pulpa necrótica debemos rellenar todo el conducto con hidróxido de calcio el cual debe ser reemplazado o activado cada tres o seis meses. Por su efecto antimicrobiano y prevenir una reabsorción interna o externa, radiográficamente debemos controlar este paciente hasta que el ápice haya cerrado y realizar el tratamiento pulporadicular. Este será exitoso mientras logremos un cierre mayor del ápice radicular ²⁸
   
   Todas estas fracturas coronarias pueden estar complicadas con luxaciones, intrusiones o desplazamientos que hacen que su pronóstico no sea el mejor, pero siempre debemos tratar de mantener este diente por las afectaciones tanto psíquicas como funcionales que pude presentar el paciente si realizamos su extracción dentaria. ³¹.