Revisiones Bibliográficas

• Luis Alonso Calatrava O.*
  *Decano facultad de odontología de la Universidad Santa María. Profesor Titular (J) de la Universidad Central de Venezuela
  Email: [email protected]

Recibido para arbitraje: 11 /01/ 2003
Aceptado para publicación: 15/05/2003



INTRODUCCIÓN

La manera de lograr excelencia en odontología está en la capacidad del profesional para evaluar el paciente, establecer sus necesidades, esbozar un adecuado plan de tratamiento y ejecutar ese procedimiento con idoneidad; objetivo importante también es evitar la progresión de la enfermedad y mantener las estructuras existentes.

Los avances en medicina y medidas de salud pública en la última mitad del siglo 20 a extendido la expectativa de vida en todo el mundo; todas las regiones del orbe experimentarán un cambio significativo de sus poblaciones. Mencionan Berkey y col.¹ al tratar el reto de la profesión en un mundo que esta envejeciendo, que los mayores de 80 años en el año 2050 serán cerca del 20 por ciento de la población. Las organizaciones internacionales se están preparando para el impacto de este cambio, organizando conferencias, recolectando información estadística y proponiendo políticas que den respuesta a los adultos mayores. En Venezuela, estimulado por la Oficina Panamericana Sanitaria (OPS), se han realizado desde hace mas de 10 años una serie de encuentros y en algunas facultades de odontología, como el caso de la Universidad Santa María se inició un programa de materias específicas de gerodontología y se han perfilado áreas clínicas determinadas para adultos mayores tanto en el Pre grado como el Post grado.

No existen dudas que retener los dientes a la edad avanzada tiene un doble filo: hay una disminución de las destrezas para el auto cuidado en la edad avanzada que lleva a un aumento de las enfermedades; y por otro lado la perdida de dientes esta correlacionada con un cambio de dieta y nutrientes, así como de la autoestima. Por lo anterior los familiares y la profesión están en la seria obligación de actuar y apoyar las orientaciones y servicios preventivos para este grupo de pacientes en la sociedad. De allí que Shay y otros ² señalan que el objetivo final de la medicina y odontología es colaborar en un enfoque integrado para prevenir las enfermedades orales, mejorando la salud y la calidad de vida de nuestros pacientes extendiendo el lapso de salud, cercano al lapso de vida. Nuestro objetivo es analizar como los cambios en la longevidad inciden en los planes de tratamiento protésicos.

EL PLAN DE TRATAMIENTO

Muchos colegas no realizamos el examen detallado que aprendimos en la universidad, debido a que con frecuencia no vemos condiciones anómalas; es obvio que no tratamos condiciones que no reconocemos; por eso el énfasis contemporáneo en los aspectos biológicos de la enfermedad oral ha reemplazado la preocupación anterior de sólo tratar la perdida de dientes. Si el diagnóstico es integral es mas factible que se realicen intervenciones terapéuticas adecuadas organizadas en fases.³

En el pasado marca Wathen ⁴, el manejo de la enfermedad oral consistía en obturar cavidades, limpiar dientes, extraer dientes en "malas condiciones" y reemplazar dientes extraídos. En el mundo de hoy ese enfoque mecánico puede llevar a la ruina al odontólogo. No sólo las personas, como ya dijimos viven más y retienen sus dientes, sino que han aumentado las expectativas de salud, función y apariencia. Por eso una parte crítica es la educación del paciente, de manera que asuma su responsabilidad en el mantenimiento de la salud. El editor de la Revista Quintessence International ⁵ también señala que en relación a la salud oral hay dos decisiones críticas en el paciente que se ha educado e informado: dieta saludable/ sistema inmune sano y la eliminación diaria de la placa bacteriana. Adicionalmente, sin la motivación continua no podremos obtener el nivel de salud que la alta calidad de vida de nuestros pacientes requiere.⁶

NECESIDAD DE REEMPLAZO DENTARIO

Los materiales restauradores no son perfectos y con frecuencia el profesional pierde la motivación y las destrezas clínicas necesarias para su uso óptimo; más aún las evaluaciones objetivas de tratamientos indican que una gran proporción son mediocres y obsoletos. Por eso Elderton ⁷ afirma que es apremiante adquirir mayor conocimiento de los criterios precisos que imponen tanto la necesidad de medidas preventivas no invasivas (reversible), como el tratamiento restaurador invasivo (irreversible).

Después de la erupción del segundo molar se completa el desarrollo de la dentición con 28 (32) dientes, 14 (16) unidades funcionales que articulan, que incluyen 6 unidades funcionales estéticas y ocho unidades oclusales. El número mínimo de dientes necesarios para satisfacer las demandas de función y calidad de vida ha sido sujeto a muchos estudios. Es claro que este sistema oclusal no es estable durante toda la vida, por cambios fisiológicos y patológicos, que reducen el número de unidades funcionales. Pero las demandas funcionales, y por lo tanto el número de dientes que se necesitan pueden variar de persona a persona y no pueden definirse de manera exacta. Sin embargo el enfoque tradicional ha sido un tratamiento extenso basado en el principio de que "diente perdido" debe reemplazarse y especialmente el soporte molar debe siempre restaurarse (el síndrome de los 28 dientes).

El concepto oclusal ha cambiado del dogmático mecánico y morfológico a una orientación mas biológica y funcional, cambiando el síndrome de los 28, debido a que sin la adecuada atención a la prevención y por las medidas de sobre tratamiento se ha limitado el éxito y además es responsable de la repetición frecuente de procedimientos.⁸ Es decir, muchas veces un estado compulsivo de salvar o reemplazar cada diente ausente, puede llevar a sobre tratamientos. Witter y col.⁹ citan una observación de Ramfjord que mantenía "el reemplazo de los molares perdidos es una fuente común de iatrogenia de la enfermedad periodontal, y debe evitarse si los requisitos estéticos y la estabilidad funcional puede satisfacerse sin tal reemplazo." Por esto los criterios de oclusión han cambiado del ortodoxo morfológico o mecánico hacia un razonamiento fisiológico, donde el número de dientes puede variar y ser menos de 28, siempre y cuando refleje ausencia de manifestaciones patológicas, función satisfactoria (estética, masticación y confort oral); estabilidad mandibular y capacidad de adaptación del sistema estomatognático a la situación cambiante. Este enfoque asume varias formas de dentición que son compatibles con salud oclusal y función oral satisfactoria.

La observación clínica confirmada por lo hallazgos de las investigaciones, ha llevado a la conclusión que el mínimo de dientes necesarios para satisfacer las demandas sociales y funcionales varía individualmente y depende de factores locales y sistémicos, tales como la condición periodontal de los dientes remanentes, la actividad oclusal, la capacidad de adaptación y la edad. En este sentido en la Facultad de Odontología de la Universidad de Nijmegen, Holanda se ha recomendado ⁹ que debe introducirse el concepto de arco dental reducido y los diferentes niveles de función oral para preservar la oclusión natural. Según Kalk y col.⁸ , de la misma institución, los principios para la preservación de la oclusión natural son: estabilizar la oclusión utilizando las medidas protésicas adecuadas; evitar sobre tratamiento; considerar metas de tratamiento limitadas; utilizar un enfoque orientado en el problema y recurrir al concepto del arco dental reducido. (Tabla I)

Comentan Rich y Goldstein¹⁰ en una reciente revisión de literatura de artículos publicados entre 1975 y 2002, que algunos creen que a medida que los dientes se pierden la integridad del arco se interrumpe con un re-alineamiento subsiguiente de los dientes hasta que se logra un nuevo estado de equilibrio. Señalan estos autores, coordinadores del programa de educación avanzada de la Universidad de Nueva York, que la literatura del arco dental reducido demuestra que la perdida de dientes no necesariamente lleva a problemas futuros, indicando que un estudio realizado con entrevistas a pacientes con dentición reducida reportó un grado aceptable de molestia en su capacidad masticatoria, de percibir la aceptación de los alimentos y consumirlos; también numeran que comparado con los de una dentición normal, se concluyó que la migración dentaria estaba en limites aceptables y no existía evidencia convincente que el arco reducido provocara signos y síntomas de disfunción.

Por nuestra formación tradicional, la preservación o restauración de una arcada dental completa es la meta principal de tratamiento que proporciona estabilidad oclusal; sin embargo, en muchas ocasiones este objetivo no puede lograrse en muchos pacientes adultos mayores, aún en países desarrollados. Kiyac¹¹ anota cuatro mitos o creencias en los adultos mayores que son perjudiciales hacia la salud oral:

1. El envejecimiento esta asociado a la perdida de dientes;
2. Los tratamientos son costosos;
3. Se requieren muchas citas y
4. los sistemas de atención entre odontólogos no varían entre ellos. Tales actitudes pueden crear barreras en la búsqueda del tratamiento adecuado

Citan Arvelo y Haggard¹¹ un trabajo realizado en el Reino Unido, que concluyó que más de la mitad de los odontólogos encuestados aceptaban el concepto de arco dental reducido, pero sin embargo no era ampliamente empleado; además agregan que una publicación observó que el 40% de los pacientes estudiados no utilizaban las prótesis parciales, y sólo en casos de ausencia de los dientes anteriores, usaban las dentaduras con regularidad. También Rich y Goldstein¹⁰ citan un estudio de Witter et al. donde compararon el confort de tres grupos de pacientes: con denticiones completas, con arco dental reducido restaurados con dentaduras parciales removibles y los de arco dental reducido sin reemplazo protésico. Los resultados revelaron que no existían diferencias significativas entre los grupos. Los problemas funcionales se advirtieron en el 8 % del grupo arco dental reducido; 11% del grupo indicaba quejas estéticas en el sector posterior. Del grupo de parciales removibles el 20 % dejó de utilizar las prótesis.

Cushing, citado por Witter et al.⁹ investigó el impacto social de los problemas odontológicos, encontrando que los individuos que reportaron dificultades al comer tenían un promedio de 17.8 dientes funcionales, mientras los que no, poseían 21.1 dientes funcionales. El grupo con inconvenientes comunicacionales conservaba 18.5 dientes funcionales y sin complicaciones 20.8. Con molestias estéticas un promedio de 17.7 y sin quejas estèticas 21.0. Señala el autor que se demuestra por este estudio que no existe una estricta correlación entre un número reducido de unidades oclusales posteriores y la percepción de función oral, dientes funcionales. También cita otros estudios que concluyen, que la perdida de dientes posteriores no es muy importante desde el punto de vista subjetivo.

EL ARCO DENTAL REDUCIDO

El arco dental reducido es un tipo de dentición con un número reducido de unidades posteriores, o sea una dentición en la cual la reducción de dientes comienza posteriormente. En este modelo una unidad molar se considera igual que dos unidades premolares. Plantean Witter y colaboradores⁹ que un estudio longitudinal en pacientes con los dientes anteriores y entre 3 y 5 unidades oclusales se ha demostrado que hay suficiente capacidad de adaptación para asegurar una función oral aceptable.

Aunque la capacidad masticatoria disminuye linealmente, la "capacidad masticatoria percibida" evaluada por entrevistas y cuestionarios es suficiente con los dientes anteriores y de 3 a 5 unidades oclusales, la llamada "dentición premolar" con algunas variaciones. En ese sentido Rich y Goldstein¹⁰ señalan que la investigación sobre el arco dental reducido indica que los pacientes que han perdido sus dientes no presentan repercusiones mayores si lo dientes no se reemplazan. Agregan que el éxito en la decisión de cual tratamiento debe realizarse no sólo es en base al examen clínico o la opinión subjetiva del odontólogo, sino además debe ser de la consulta firme y clara con el paciente.

Una ventaja que señalan Witter et al.⁹ es que los dientes remanentes y la región premolar son fácilmente accesibles para la higiene oral, lo que pudiera ser importante para los adultos mayores, especialmente si tienen dificultades psicomotoras y tratamientos restauradores. También al considerar este concepto, que fundamentalmente es para simplificar un tratamiento complejo, los individuos deben llenar los siguientes criterios:

1. Los mayores problemas (caries, enfermedad periodontal, inclinación severa producto de
   un arco dental interrumpido), y deben estar confinados principalmente a la región molar;
2. Buen pronóstico de los dientes anteriores y la región premolar;
3. Posibilidades limitadas para tratamientos restauradores.

Existen también reservas a como aplicar el concepto, tales como: personas jóvenes, relación oclusal desfavorable (Clase II y III de Angle severa) y actividad oclusal severa (bruxismo). Se debe recordar que el restaurar arcos dentales completos (28 dientes) es un tratamiento mas complicado, muy costoso para muchos pacientes y la interrogante si ¿el tratamiento resulta mejor?. Con el arco dental reducido, 20 a 24 dientes, los tratamientos son menos complicados, los niveles de costo son menores, aplicable a un mayor número de pacientes y la interrogante ¿el tratamiento podría resultar peor?.

CONCLUSIONES

1. El concepto del tratamiento oclusal ha cambiado del dogmático mecánico y morfológico a una orientación mas biológica y funcional, cambiando el Paradigma de los 28 dientes debido a que sin la adecuada atención a la prevención y las mediadas de sobre tratamiento se ha limitado el éxito y aumentado los re- tratamientos.
   
2. El reemplazo de los molares perdidos es una fuente común de iatrogenia de la enfermedad periodontal, y debe evitarse si los requisitos estéticos y la estabilidad funcional pueden satisfacerse sin tal reemplazo; por lo tanto es apremiante adquirir mayor conocimiento de los criterios precisos que imponen el tratamiento restaurador irreversible.
   
3. El mínimo de dientes necesarios para satisfacer las demandas sociales y funcionales varía individualmente . Los pacientes con dentición reducida reportan un grado aceptable de molestia en su capacidad masticatoria, de percibir la aceptación de los alimentos y consumirlos.
   
4. Los odontólogos aceptan el concepto de arco dental reducido, pero sin embargo no es ampliamente empleado. Es claro que el éxito en la decisión de cual tratamiento debe realizarse no sólo en base al examen clínico o la opinión subjetiva del odontólogo, sino que además debe ser de la consulta firme y clara con el paciente.
   
5. Los dientes remanentes y la región premolar son fácilmente accesibles para la higiene oral, lo que pudiera ser importante para los adultos mayores, especialmente si tienen dificultades psicomotoras y tratamientos restauradores.
   
6. Existen reservas a como aplicar este concepto tales, como personas jóvenes, relación oclusal desfavorable (Clase II y III de Angle severa) y actividad oclusal severa (bruxismo).
   
7. Con el arco dental reducido, 20 a 24 dientes, los tratamientos son menos complicados, los niveles de costo son menores y aplicable a un mayor número de pacientes.