Trabajos Originales

Reporte de un Caso

• Lazarde LJ, MSc en Medicina Estomatológica. Coordinadora de la Maestría en Medicina Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V. E-mail del autor: [email protected]
  
  
• Añez O A, Residente de la Maestría en Medicina Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V.

Recibido para arbitraje: 07/01/2003
Aceptado para publicación: 19/02/2003



Introducción.
La Candidiasis es una infección oportunística causada por hongos ubicuos, comensales del género Candida y el más común es Candida albicans.¹

C. albicans es el patógeno más frecuente, su transición de comensal a patógeno, depende de cambios en la ecología microbiológica local, de la virulencia del hongo, así como de una disminución en la resistencia del hospedero.^2,3

Otras especies, como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei, han sido consideradas en mayor o menor proporción como patógenos potenciales.^4,5

Recientemente, C. dubliniensis, se ha aislado en los pacientes infectados por VIH, y esto es importante ya que está involucrada en los casos de resistencia a los antimicóticos.^6,7,8

Los aspectos clínicos de la Candidiasis han dado lugar a numerosas clasificaciones, actualmente la más usada es la siguiente:

1. Candidiasis Primaria:
   
   1. Pseudomembranosa.
      
   2. Eritematosa.
      
   3. Hiperplásica.
      
   4. Asociadas:
      
      1. Queilitis angular
         
      2. Estomatitis protésica.
         
      3. Glositis rómbica.
   
   
2. Candidiasis Secundaria:
   
   1. Mucocutánea.

A continuación se darán algunas consideraciones clínicas:

Candidiasis pseudomembranosa: es la forma clínica más conocida y se caracteriza por la presencia de placas blanco-amarillentas, de consistencia blanda o gelatinosa. Al ser raspadas se desprenden fácilmente dejando una zona eritematosa, erosionada o ulcerada, en ocasiones dolorosas. Las lesiones predominan en mucosa de carrillos, bordes laterales de lengua y orofaringe.

Candidiasis eritematosa: mal llamada atrófica, se presenta como un área rojiza de bordes mal definidos sin la presencia de placas blancas. Representa en la actualidad la forma clínica más común tanto en los pacientes inmunocompetentes como en los inmunosuprimidos.

Es más frecuente identificarla en el dorso de lengua y en el paladar, en una imagen doble en espejo. Puede ser asintomática o producir un ligero picor.

Candidiasis hiperplásica: también llamada leucoplásica, se define como una lesión en placas o pápulas blancas, que no pueden ser desprendidos por raspado. De frecuente aparición en mucosa de carrillos cerca de las áreas retrocomisurales y en lengua.

Queilitis angular: se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las comisuras labiales, generalmente bilateral, con aparición de grietas o fisuras y formación de costras. Puede estar relacionada con factores como anomalías del envejecimiento y arrugas, disminución de la dimensión vertical, defectos protésicos dentales, xerostomía, deficiencias nutricionales de vitaminas o hierro.

En muchos casos, se trata de una infección mixta producida por Staphylococcus aureus o algunos estreptococos.^7,10,11

Estomatitis protésica: se caracteriza por un enrojecimiento persistente del área de soporte de una prótesis removible parcial o total. Puede presentar un aspecto de enrojecimiento puntiforme (Newton1), o masivo liso (Newton2) o masivo con crecimiento hiperplásico (Newton 3). Es un proceso multifactorial en los que se incluyen prótesis removible desajustadas, mala higiene bucal y protésica, utilización nocturna de la prótesis, xerostomía, etc.

Glositis rómbica: inicialmente se consideró una anomalía del desarrollo por persistencia del tubérculo impar en el centro de dorso de la lengua. Diversos autores señalan que es una lesión candidiásica crónica en una zona proclive a desarrollar ésta infección.⁶

Este proceso aparece como una zona hiperplásica o despapilada eritematosa de forma romboidal, localizada en la porción media o ligeramente posterior al dorso lingual.

Candidiasis mucocutánea: caracterizada por persistente candidiasis en la cavidad bucal, piel y uñas. También llamada Síndrome Crónico de Candidiasis Mucocutánea, e incluyen a CMC Familiar, CMC Difusa, CMC Endocrinopatía.

Se habla de Candidiasis Crónica Multifocal cuando hay dos o más formas clínicas de aparición conjunta como Queilitis y Estomatitis protésica^6,8,10

El diagnóstico clínico de la Candidiasis bucal es relativamente sencillo, pero debe ser confirmado por la observación microscópica de Candida en las muestras bucales y por su aislamiento en cultivo. La observación microscópica se puede hacer en fresco o mediante tinción. El cultivo ha de hacerse en medio de Agar-Sabouraud o Chromagar Candida.⁴

Los aislamientos se identifican como C. albicans mediante la realización de la prueba de filamentación precoz o tubo germinal. Observación de la morfología microscópica y producción de clamidospora en Agar harina de maíz-Tween 80.

También se usan las pruebas de fermentación y asimilación de hidratos de carbono.⁴

Ha habido muchos cambios en el rango y eficacia de los medicamentos utilizados en el tratamiento de las infecciones micóticas durante los últimos 20 años. Así tenemos el grupo de antimicóticos como los polienos (Nistatina y Anfotericina B) y varias generaciones de azoles (Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol).¹²

Reporte del Caso
Acude al servicio de Clínica Estomatológica "Dra. Magdalena Mata de Henning"de la Facultad de Odontología de la U.C.V., paciente femenina de 46 años de edad, natural y procedente de Caracas, Estado Capital; por presentar lesión en cavidad bucal.

Al examen clínico se pudo evidenciar placas blancas blandas gruesas en cara interna de labios, cara dorsal y bordes laterales de lengua, cara interna de mejillas, mucosa de reborde alveolar superior e inferior, paladar blando y pilares posteriores. las cuales son de fácil remoción con un instrumento dental.

Fotos 1,2,3,4,5

En las comisuras labiales presentaba fisuras eritematosas bilaterales.

La paciente refiere que desde hace año y medio presenta las lesiones las cuales fueron apareciendo progresivamente. Decide acudir a la consulta de estomatología, ya que presenta dolor y molestias para tragar los alimentos los cuales para ingerirlos tienen que ser en forma de papilla, ya que no soporta alimentos duros, además de que notó que los dientes comenzaron a fracturarse. Entre los antecedentes generales refiere que ha perdido 12 kg de peso desde entonces, niega otro dato importante contributorio.

Se le indican exámenes de laboratorio de rutina y prueba de VIH.

El diagnóstico provisional es Candidiasis Pseudomembranosa y Queilitis Angular.

Se procede a tomar muestra para examen directo de levaduras donde pudimos observar la presencia de numerosas blastosporas. También recogimos muestra de mucosa bucal para ser sembrada en medio de cultivo Agar-Sabouraud en el Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Odontología de la U.C.V., a las 48 horas nos reportaron la presencia de C. albicans.

Nuestro diagnóstico definitivo fue Candidiasis Crónica Multifocal, ya que había dos formas clínicas diferentes que comprometían a este paciente.

Se le indicó al paciente Nistatina óvulos vaginales, disolver uno, tres veces al día por 2 semanas después de las comidas.

El control clínico se realizó a las dos semanas, donde se notó mejoría de la lesión, las placas blancas se observan disminuidas de grosor y persisten unas zonas eritematosas, y se pudieron evidenciar restos radiculares generalizados, a pesar de referir la paciente que no había realizado el tratamiento sino dos veces al día y algunas veces hasta solo una vez al día.

Foto 6

No se le cambia el tratamiento, ya que la paciente se niega a ingerir tabletas grageas porque no puede tragarlas. Se le hace incapié en la necesidad de seguir con el tratamiento por 2 semanas más. Para ese momento se realiza una evaluación de los exámenes hematológicos donde resulta ser VIH negativa y se encontró que tenía un valor de Hb de 8 mg. No se reportan cambios morfológicos de los eritrocitos.

Se hace interconsulta con el médico internista, donde por la pérdida de peso y los valores de hemoglobina se le hace un diagnóstico provisional de Anemia y una nueva reevaluación a los 15 días. Se le indica Hepafol elixir, una cucharada grande 2 veces al día por un mes.

Después de 4 semanas de tratamiento, se pudo evidenciar que las placas blancas habían desaparecido, la paciente fue remitida al Servicio de Cirugía para su evaluación, donde se decidió continuar en tratamiento médico hasta regularizar la alteración hematológica, para posteriormente ser sometida a Cirugía de los dientes que no se podían restaurar y después ser rehabilitada protésicamente.

Discusión
La Candidiasis también conocida como Candidosis es usualmente una infección micótica superficial que puede convertirse en una infección severa y diseminada en un paciente inmunocomprometido.¹³

Candida es un microorganismo comensal presente en la cavidad bucal, cuando ocurren disturbios en la microflora bucal, puede proliferar como un hongo oportunista.¹⁴

Candida albicans predomina como agente causal de Candidiasis bucal como se pudo evidenciar en nuestro paciente. Otras especies, han sido encontradas en muestras de cavidad bucal. En pacientes VIH + nuevas especies como C. dubliniensis y C. incospicua han sido reconocidas.⁶

Se ha relacionado con la aparición de Candidiasis bucal a ciertos factores como malnutrición, malas absorciones gastrointestinales, hipovitaminosis y ferropénica crónica, deficiencias de minerales, entre otros.^1,15

Tal es el caso del paciente presentado donde se le indicó un antianémico, ya que se le diagnóstico anemia, con lo cual por ser un paciente inmunocomprometido, pudo estar mas predispuesto a padecer de Candidiasis bucal, ya que la posibilidad de que Candida colonice las superficies bucales depende tanto de la efectividad de los mecanismos defensivos del hospedero, como de la capacidad de adhesión del hongo y su poder de crecimiento.¹⁶

El diagnóstico fundamental en la Candidiasis bucal es clínico. La demostración microbiológica de levaduras no es un dato significativo en ausencia clínica sugestiva de Candidiasis.¹⁷

El tratamiento de la Candidiasis se debe basar en realizar primero un precoz y certero diagnóstico de la lesión.

La corrección de factores sistémicos y locales van a resultar fundamentales para solucionar la enfermedad.

La Nistatina es el antifúngico más útil en el tratamiento inicial, el paciente es reacio a utilizar los óvulos o tabletas vaginales, pero se han demostrado mejores resultados con ésta presentación.¹⁸ En nuestro caso, a pesar de que el paciente no cumplió totalmente con el tratamiento indicado, pudimos observar mejoría notable de la lesión.

Conclusiones

1. La alteración nutricional de este paciente pudo influir en la colonización de Candida en las superficies bucales.
   
   
2. La integridad de la mucosa como es el hecho de la presencia de numerosos restos radiculares, pudo favorecer la adhesión del hongo y la invasión de las mucosas bucales.
   
   
3. Es importante realizar un diagnóstico precoz y certero de la infección bucal, a fin de instaurar un tratamiento antimicótico apropiado.