Revisiones Bibliográficas

• Andrés Eloy Sánchez Y. Profesor Agregado de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles. Especialista en Prostodoncia de la UCV.
  
  
• Jorge Vieira N. Profesor Instructor de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles. Especialista en Prostodoncia de la UCV.

Recibido para arbitraje: 22/04/2003
Aceptado para publicación: 17/07/2003



INTRODUCCIÓN.
La utilización de aditamentos en Prótesis Parcial Removible (PPR) es un tema confuso y controversial en la especialidad debido a que existen muchas alternativas y en algunos casos se colocan los aditamentos sin conocer el diseño y el comportamiento biomecánico de los mismos¹. El término aditamento se refiere a todo dispositivo mecánico utilizado para la fijación, retención y estabilización de la prótesis dental, que consta de dos o mas partes, hechas de plástico o metal. Se han clasificado de acuerdo a su forma de fabricación en precisión y semiprecisión, según su ubicación en el diente pilar en extracoronal e intracoronal y por su funcionamiento en bloqueantes y no bloqueantes^2,3.

Las ventajas de la utilización de aditamentos intracoronales en PPR referidas en la literatura son: a.- las tensiones se mantienen a lo largo del eje axial del diente pilar y ofrece una forma de soporte ideal; b.- el soporte del aditamento se ubica mas cerca del soporte óseo del diente pilar en comparación con un apoyo oclusal convencional, reduciendo la palanca sobre el diente; c.- la estética es mejorada; d.- proveen excelente estabilidad; e.- el volumen sobre la corona es limitado, lo cual favorece la salud periodontal⁴.

Las desventajas del uso de aditamentos intracoronales en PPR incluye: a.- la necesidad de preparación dentaria para la elaboración de un colado; b.- requiere de entrenamiento técnico para su fabricación; c.- necesidad de suficiente longitud coronal del diente pilar para garantizar la estabilidad; d.- posibilidad de crear sobrecontorno coronario por su ubicación intracoronal; e.- incremento del costo en relación con la PPR con retenedores convencionales⁴.

En investigaciones realizadas en Venezuela⁵ y en Estados Unidos⁶ se ha evidenciado que los casos de PPR elaborados en la práctica odontológica donde se utilizan aditamentos, el retenedor de Thompson resulta el mas selecionado; esta situación en ambos casos se atribuye a que este retenedor intracoronario de semiprecisión brinda ventajas adicionales a las ya mencionadas y además ofrece versatilidad para su aplicación clínica. En tal sentido, la presente revisión de la literatura tiene como objetivo analizar el diseño y el funcionamiento dinámico del retenedor de Thompson de manera de ofrecer al odontólogo criterios para aplicación.

Definición.
El retenedor de Thompson es un aditamento intracoronal de semiprecisión de tipo no bloqueante^7,8,9, el cual combina la mayoría de las ventajas de los aditamentos prefabricados y adicionalmente ofrece retención indirecta y acción de rompefuerza, por lo que puede ser utilizado en PPR a extensión distal o mesial^4,8,9.

El retenedor de Thompson tiene su origen en el aditamento de cierre-resorte descrito por Ferdinand Neurohr en 1930, utilizando el mandril N° 2 de Neurohr-Willians para la confección del apoyo interno y un alambre forjado calibre 19 en la superficie oclusal-proximal del pilar^8,10,11. Al final de la década de los 30, Clark y Smith describieron modificaciones de este diseño, los cuales fueron cuestionados desde el punto de vista biomecánico. En 1949, Morris J. Thompson tomó estos diseños y realizó el apoyo en clavija de su propio nombre, que emplea el principio de Neurohr de apoyo no bloqueante y un brazo de estabilización en la superficie lingual con retención en un socavado distal¹¹.

Diseño del retenedor de Thompson.
Este aditamento consta de dos partes, un receptáculo intracoronal y un elemento retentivo extracoronal. El primero comprende dos partes, un receptáculo (componente hembra) el cual se ubica en una restauración colada en el diente pilar y un perno o clavija (componente macho) el cual es parte de la PPR. El componente hembra o receptáculo comprende dos partes, la parte superior denominada "receso divergente" y una parte inferior llamada "pozo o caja" (Fig.N°1). El receso divergente se abre gingivo-oclusalmente y su pared lingual es paralela a la pared lingual del receso divergente del lado opuesto del arco; su pared vestibular se ensancha o bisela para eliminar el bloqueo en función^4,10,12 (Fig. N°2).

Las medidas del receptáculo hembra son 2,5 mm vestíbulo-lingualmente y 3 a 3,5 mm ocluso-gingivalmente. Este receso divergente se continua en sentido gingival con la parte inferior o pozo, el cual vestíbulo-lingualmente es de forma ovalada y se continua con la pared vestibular, lingual y axial. Las medidas mínimas del pozo son 2 mm vestíbulo-lingualmente, 1,5 mm mesio-distalmente y de 1,5 a 2 mm de profundidad de manera que la altura total del receptáculo hembra es como mínimo 4 a 5 mm (Fig. N° 3) Para un diente inferior el pozo no debería ser menor de 2 mm de profundidad. El pozo está limitado proximalmente por la "repisa" la cual tiene un ancho mínimo de 1 mm^4,12.

Las medidas indicadas para el receptáculo hembra son las mínimas y si un diente no las puede contener es que es demasiado pequeño para indicar este retenedor, los componentes deben ser tan grande como sea posible , así por ejemplo un molar inferior corto pero ancho puede tener un receso divergente y pozo con una altura mínima pero el ancho vestíbulo-lingual puede ser de 4 a 5 mm¹².

El elemento extracoronal, consiste en un elemento retentivo ubicado en un socavado localizado en la superficie lingual del diente pilar al mismo nivel de la repisa y en línea continua con su borde interno (Fig. N°4 A). Este socavado tiene de profundidad la mitad de una fresa redonda número 4 ó 5 y sus márgenes son cuidadosamente pulidos para eliminar bordes agudos^4,12.

Una extensión del conector mayor, en forma de brazo lingual colado, contiene o lleva una protuberancia que se ajusta al socavado retentivo descrito anteriormente; este brazo tiene una extensión mesial o distal que no tiene características retentivas sino que sirve como un brazo guía para orientar la inserción y remoción de la PPR^4,12. Este brazo se origina del conector mayor y tiene una longitud de 10mm y una altura ocluso-gingival de 3 mm^3,11 (Fig.N°4 B).

Thompson^4,12 refiere que la característica retentiva de este aditamento no depende solamente del elemento extracoronal, sino también de la fricción y el efecto de cierre del perno o componente macho, cuando el extremo de la base de la PPR se desplaza oclusalmente.

El brazo lingual colado presenta los siguientes incovenientes: la posibilidad de fatiga del conector mayor hendido; es difícil de ajustar la porción retentiva del brazo colado lingual debido a la cercanía del socavado retentivo con la base y en caso de ocurrir una fractura resulta complicado la ubicación del brazo exactamente en su posición original¹².

Para prevenir los problemas relacionados con el brazo lingual colado, se han propuesto diversas modificaciones:

• Van Dam, (8,9,11) elimina la máxima extensión mesial del brazo lingual, sin embargo esto sacrifica el efecto estabilizador de este brazo, lo que produce un excesivo desgaste en el acoplamiento y la consecuente inestabilidad de la dentadura (Fig. N°5).
  
  
• Smith (8,9,11,13), emplea un diseño que utiliza un brazo de retención de alambre de oro calibre 20 que se ajusta a una ranura horizontal ubicada en la superficie disto-vestíbulo-gingival del diente pilar, lo que desarrolla un sistema de palanca clase II ; sistema conocido como Neurohr - Smith. Este diseño presenta inconvenientes por la falta de reciprocación cuando al PPR se mueve distalmente (Fig. N°6)
  
  
• Vands (8,11), utiliza un elemento retentivo que consiste en un alambre en bola de acero inoxidable calibre 0,028", con lo que se elimina el riesgo de fractura del brazo retentivo. La falta de un elemento estabilizador produce un excesivo desgaste del acoplamiento.
  
  
• Curtis y Becker (8,9,11), utilizaron un alambre en bola de acero inoxidable de 0,8 mm como elemento retentivo y añadieron un brazo lingual colado opcional, para la estabilización
  
  
• Blatterfein (8,9,11), modificó el elemento retentivo, colocando un conector menor mesial hasta el tercio medio en sentido ocluso-gingival, del cual se origina un brazo lingual que termina en el socavado retentivo distal. La retención es ajustable fácilmente por encontrarse en el tercio terminal flexible y la porción rígida del brazo brinda estabilización a la prótesis (Fig. N°7).

El diseño propuesto por Vands, resulta el más utilizado en la práctica odontológica de Caracas, Venezuela⁵.

Funcionamiento dinámico del retenedor de thompson
El aditamento de Thompson cumple con los requisitos fundamentales de un retenedor, como son: soporte, estabilidad y retención, además de ofrecer efecto de retención indirecta y acción de rompefuerza⁴.

El soporte vertical proviene de la base del perno cuando descansa en el pozo o caja; en caso bilateral ambos receptáculos deben ubicarse en forma paralela para que el soporte sea efectivo. La estabilidad se obtiene de las paredes linguales de los pilares y del asentamiento de los pernos dentro de los pozos y la retención esta dada por la ubicación de la parte terminal flexible del elemento extracoronal en un socavado retentivo⁴.

El efecto rompefuerza de este retenedor ocurre cuando la base de la dentadura a extensión distal o mesial se dirige hacia los tejidos y el perno se mueve en dirección proximo-gingival, movimiento que es posible por un corte en la superficie axial del perno a nivel del pozo⁴ (Fig. N°8). En este aspecto, es importante considerar que la superficie lingual de la corona donde se coloca el brazo de retención y la repisa deben estar paralelos entre si y a la vez paralelas a las del lado opuesto de la arcada (Fig.N°9), si estos cuatro elementos no están en el mismo eje se produce un efecto de palanca por el extremo libre¹¹ (Fig. N° 10). Se deben paralelizar ambos receptáculos en conjunto, sin considerar la dirección de la cresta del reborde alveolar residual¹¹ (Fig. N°11).

McLeod^14,15 describe una modificación de la superficie axial del perno a nivel del pozo y establece que el grado del bisel interno del perno depende de la cantidad de movimiento requerido (Fig. N°12) y adicionalmente analiza la modificación necesaria a nivel de la superficie del perno que contacta la repisa de manera de garantizar la rotación. En este último aspecto, refiere que inicialmente esta rotación se obtiene por un alivio uniforme entre la superficie horizontal del perno y la repisa (Fig. N°13), no obstante, sugiere la realización de un bisel en la parte horizontal del perno que contacta la repisa para obtener un contacto en el ángulo interno del mismo con el objetivo de crear un centro de rotación constante y predecible, el cual además impide el acúmulo de alimentos entre el perno y el receso (Fig.N°14).

Un estudio in vitro analizó el grado de movimiento de los dientes pilares en distintos sentidos, producidos por diferentes diseños de retenedores y demostró que el retenedor de Thompson, así como otros diseños de aditamentos utilizados como medio de retención generaron mayor movimiento ocluso-gingival de los pilares en comparación con retenedores tipo gancho¹⁶. Igualmente, en estudios fotoelásticos donde se analiza la concentración de tensiones en las estructuras de soporte, se observa que en general todos los diseños de aditamentos generan mayor cantidad de tensiones cuando se compara con retenedores tipo gancho¹⁷. Otro estudio evaluó el efecto de la ferulización de dientes pilares y la utilización de aditamentos, se observó que el retenedor de Thompson genera una distribución de tensiones más favorable cuando se compara con aditamentos de precisión intracoronales ¹⁸.

El otro aspecto a considerar en el funcionamiento dinámico del retenedor de Thompson es el efecto de retención indirecta, el cual proviene del contacto del perno con la superficie distal del pozo por debajo de la repisa y con la parte superior de la pared axial del receptáculo (hembra), evitando así la rotación de la PPR en dirección opuesta a los tejidos de soporte de la base^9,11. El sistema de retención de Thompson, al igual que el retenedor RPI actúan como un sistema de palanca clase II ^9,11,19 (Fig.N°15).

CONCLUSION
El retenedor de Thompson cumple con todos los requisitos de un retenedor de PPR y ofrece las ventajas de un aditamento intracoronal; el diseño de todos sus componentes se rige por el funcionamiento dinámico de un sistema de retención no bloqueante y el efecto de retención indirecta; ofrece versatilidad en su aplicación clínica, lo que justifica el hecho de ser un aditamento utilizado con frecuencia en la práctica odontológica.