Fecha de ingreso: 29/01/2003
Aceptado para publicación: 19/02/2003
Resumen
La Candidiasis bucal, causada principalmente por Candida albicans, es de gran importancia estomatológica, por su frecuencia y variedad clínica. Estas infecciones se observan frecuentemente en personas con distintos tipos de factores predisponentes. Las formas clínicas de Candidiasis bucal es variable y se han usado diferentes clasificaciones.
Se presenta un caso clínico de paciente femenina, con lesión eritematosa en el dorso de la lengua y paladar, la cual refería dolor y ardor bucal. Se le realizó toma de muestra de las lesiones para ser cultivadas y posteriormente se identificó la presencia de C. albicans, lo que confirmó el diagnóstico clínico de Candidiasis Eritematosa. Se le realizó terapia antimicótica (Nistatina), el control a las dos semanas reveló mejoría de la lesión y luego a las cuatro semanas se pudo evidenciar total remisión de la lesión así como de la sintomatología.
Abstract
Oral Candidosis, caused maily by Candida albicans,has an important stomatological repercussion, because of his frequency and clinical variety. These infections are frequently observed in persons with different types of predisposing factors. The clinical characteristics of oral candidosis is variabke, and different classifications have been used.this is a case report,female of sexty-five yeasr old with red lesion on the dorsal tongue and hard palate, patient may complain of a burning sensation. Epithelial smears and imprint cultures were obtained and subjeted to species identificacion of Candida albicans, diagnostic Erythematous Candidiasis were confirmed.
Introducción.
La Candidiasis o Candidosis es la infección micótica bucal más frecuente.
De un modo general, la Candidiasis puede ser definida como "la enfermedad del paciente enfermo", ya que siempre va a precisar de uno o varios factores facilitadores para provocar patología en la boca.1
Candida albicans es la especie que más se asocia a las lesiones orales, pero también se encuentran otras menos patógenas como C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei,C. guilliermondii y más recientemente C. dubliniensis.1,2,3
La presencia de Candida en cavidad bucal es frecuente y oscila entre un 20% a un 70% según diversos estudios.1,4,5,6
La Candidiasis se considera una infección superficial oportunista con factores locales y sistémicos que facilitan el desarrollo de la enfermedad.7
En la mayoría de los pacientes, se produce a partir de un reservorio endógeno (oral o digestivo) del propio enfermo. En algunos casos la infección se puede adquirir de otra persona, como puede ocurrir en la Candidiasis neonatal del recién nacido cuya madre presenta Candidiasis vaginal en el momento del parto.1
La patogénesis de la Candidiasis bucal es compleja e implica a diferentes factores y mecanismos de los hongos y del hospedero. La posibilidad de que Candida colonice las superficies bucales depende tanto de la efectividad de los mecanismos defensivos del hospedero, como de la capacidad de adhesión del hongo y de su poder de crecimiento.8,8
La transformación de comensal a patógeno depende de la combinación de tres grupos de factores: del hospedero, dependientes del microorganismo y factores que modifican el microambiente de la cavidad bucal.1
Entre los factores que dependen del hospedero tenemos las alteraciones de la barrera mucosa, alteraciones en la saliva, períodos extremos de la vida, alteraciones hormonales, nutricionales e inmunológicas.
Dentro de los factores dependientes del microorganismo sabemos que la virulencia de C. albicans se debe a un conjunto de factores relacionados con su capacidad para evadir los mecanismos de defensa del hospedero y de lesionar los tejidos.8,10
Una serie de condiciones ambientales pueden modificar el microambiente existente en la cavidad bucal favoreciendo la colonización y la infección por Candida tales como uso de prótesis dentales removibles, uso de antibióticos, de corticoides tópicos, hábito de fumar.1
Desde comienzos del siglo pasado se observó que la Candidiasis bucal podía presentar distintas manifestaciones clínicas e histopatológicas. Se dividieron en agudas y crónicas en base a su persistencia, según la clasificación inicial de Lehner en 1966.
Posteriormente, sobre ésta base se realizaron otras clasificaciones que no aportaron datos especiales.8
Recientemente, se propuso una nueva clasificación, donde se propone que la Candidiasis bucal se divide en dos amplias categorías: primaria y secundaria.9,10
La Candidiasis primaria es aquella confinada a los tejidos orales y periorales. Esta se subdivide en:
C. pseudomembranosa (aguda y crónica).
C. eritematosa (aguda y crónica).
C. hiperplásica (leucoplásica).
Asociadas:
Estomatitis protésica.
Queilitis angular.
Glositis rómbica.
La Candidiasis secundaria donde la Candidiasis bucal es una manifestación de una infección sistémica o generalizada.
C. Mucocutánea (crónica). También llamada Síndrome Crónico de Candidiasis Mucocutánea, y se incluyen: CMC familiar, CMC difusa, CMC por endocrinopatía.
Cuando dos o más de éstas formas clínicas aparecen juntas se le denomina Candidiasis multifocal.
Candida también puede estar implicado en el eritema gingival lineal, la periodontitis necrótica y la queilitis exfoliativa, procesos descritos en la enfermedad por VIH, aunque su exacto papel aún no está claramente definido.9,11
El diagnóstico de cualquiera de las formas de Candidiasis bucal es fundamentalmente clínico y se basa en el reconocimiento de las lesiones clínicas que debe ser confirmado por la observación microscópica de Candida en las muestras bucales y/o por su aislamiento en cultivo.1,3
El tratamiento de la Candidiasis bucal se basa en cuatro pilares:
Realización de un diagnóstico precoz y certero de la infección.
Corrección de los factores facilitadores o de las enfermedades subyacentes.
Determinación del tipo de infección candidiásica.
Empleo de fármacos antimicóticos apropiados.12,13
Reporte del Caso:
Acude al Servicio de Clínica Estomatológica "Dra. Magdalena Mata de Henning", de la Facultad de Odontología de la U.C.V., paciente femenina, de 65 años de edad, natural de Maturín. Edo. Monagas y procedente de Guatire, Edo. Miranda, de estado civil divorciada, por presentar lesión en lengua. Entre los antecedentes generales refiere que hace aproximadamente 6 meses fue intervenida quirúrgicamente y estuvo hospitalizada durante 8 días. En ese momento le indicaron terapia antibiótica por 13 días.
Al examen clínico bucal, se observó placa eritematosa de bordes difusos, superficie despapilada, ligeramente engrosada, localizada en el dorso de lengua de aproximadamente 3 x 4 cm. También se aprecia placa blanca correspondiente a saburra.( FOTO 1).
Refiere sentir ardor lingual desde hace dos semanas. Además se evidencia que la paciente es edéntula total superior e inferior, en la mucosa de paladar se observa placa eritematosa difusa con unos puntos rojizos más acentuados. En la mucosa de reborde superior derecho presenta zona eritematosa.(FOTO 2).
La paciente es portadora de prótesis removibles total superior e inferior las cuales usa desde hace un año, las mismas se encuentran en buen estado, no las usa para dormir y realiza control de higiene adecuado.
Por éstas características se da un diagnóstico provisional de Candidiasis eritematosa y Estomatitis Subprotésica.
Se indica toma de muestra por raspado para cultivo de la mucosa de lengua, mucosa de paladar y de las prótesis. Las mismas fueron sembradas en medio de Agar-Sabouraud por 48 horas. Se obtuvieron los siguientes resultados del cultivo: presencia de Candida albicans en muestras de lengua y paladar, en prótesis fue negativo para hongos. Se confirma el diagnóstico de Candidiasis eritematosa
El tratamiento consistió en la administración tópica de Nistatina óvulos, 3 veces al día por dos semanas, dejando disolver el óvulo en la boca.
A las dos semanas se realizó control clínico, donde se observó ligera mejoría de la lesión con disminución de eritema en lengua y paladar y de la sintomatología.(FOTO 3)..
La paciente refiere que solo realiza el tratamiento dos veces al día. Se le indica que debe realizar el tratamiento inicial.
A la tercera semana se hace control donde se evidencia disminución del eritema de lengua y paladar, no presentando ya el ardor lingual.
A la cuarta semana se observó notable mejoría de ambas lesiones. (FOTO 4).
Discusión
La Candidiasis es una infección frecuente en el ser humano causada principalmente por Candida albicans. Sin embargo, especies como C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondii están emergiendo como patógenos importantes.14
La principal razón de la alta incidencia de aparición de ésta enfermedad, quizás se deba a los múltiples factores predisponentes que facilitan el paso de Candida de comensal a patógeno.15
Entre los factores predisponentes que pueden contribuir a la aparición de Candidiasis bucal, está el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, citotóxicos, esteroides tópicos e inhalados entre otros.8
En nuestro caso, creemos que el uso de antibiótico por 13 días fue lo que desencadenó la Candidiasis en este paciente.
La Candidiasis bucal puede presentar diversas formas clínicas, en la actualidad se está usando la propuesta en 1997.11
El caso clínico presentado corresponde a la forma de Candidiasis eritematosa, mal llamada atrófica, ya que esta lesión, que aparece roja, representa un aumento de la vascularización que coexiste con un engrosamiento o adelgazamiento del epitelio.8,9
La Candidiasis Eritematosa se observa como una placa roja de bordes mal definidos, más frecuente en dorso de lengua y paladar.1 coincidiendo éstas características con las de la lesión de nuestro paciente. A pesar de que en el paladar no estaba tan marcada como en la lengua, quizás por el poco tiempo de evolución.
El tratamiento de la Candidiasis bucal está basado en la solución de sus factores predisponentes y en la eliminación de la enfermedad mediante el empleo de antimicóticos apropiados.
De los antimicóticos clásicos, la Nistatina es un polieno útil en el tratamiento inicial de la candidiasis bucal, en nuestro paciente resultó excelente, ya que a las tres semanas hubo mejoría clínica de la lesión, a pesar de lo incómodo que resulta la ingestión en forma de óvulos vaginales para uso oral a los pacientes.
Por lo tanto, la terapia tradicional con polienos debería ser la primera línea de tratamiento y los azoles deberían ser mantenidos como una segunda línea de defensa, tratando en lo posible su uso prolongado y así evitar la resistencia a los mismos.
Conclusiones
La Candidiasis Eritematosa es frecuente identificarla en el dorso de la lengua y en el paladar, en una imagen doble en espejo.
Esta forma de Candidiasis es común en pacientes que están tomando antibióticos de amplio espectro, constituyendo la llamada "lengua antibiótica".
Los conocimientos mas recientes de la Candidiasis bucal y el desarrollo de técnicas de laboratorio rápidas y eficaces, permiten albergar importantes avances del tratamiento de esta infección micótica.
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