Trabajos Originales

Fecha de ingreso: 07/01/2003
Aceptado para publicación: 07/02/2003

• Elba Inés Cardozo. Profesor Agregado. Jefe de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica, Facultad de Odontología, U.C.V.


• Germán Pardi. Profesor Asociado. Jefe del Departamento de Ciencias Básicas II, Facultad de Odontología, U.C.V.


• Marianella Perrone. Profesor Titular. Coordinadora de Investigación de la Facultad de Odontología, U.C.V.


• Esmeralda Salazar. Profesor Titular. Coordinadora Adjunta de Investigación, Facultad de Odontología, U.C.V.

INTRODUCCIÓN:
La Estomatitis Sub-Protésica (E.S.P.) puede definirse como una inflamación de la mucosa de soporte que está en contacto con la superficie interna de la prótesis, siendo ésta más frecuente en el maxilar superior^1,2,3,4, y se caracteriza por una proliferación fibroepitelial provocada por la interacción de la mucosa con la base acrílica o metálica de la prótesis5.

Varios investigadores coinciden en señalar que entre 25% y 65% de los pacientes portadores de prótesis dental removible presentan E.S.P., aunque la proporción de individuos afectados puede ser en ocasiones superior a 65%, ya que esto va a depender en parte, del tipo de población seleccionada, así como de otros factores involucrados^4,6,7,8,9. Esta patología es más común en mujeres que en hombres y se observa más frecuentemente en sujetos con edades comprendidas entre 25 y 90 años^7,8,10,11. Cabe destacar además que, la prevalencia de E.S.P. se incrementa a medida que aumenta la edad de los sujetos⁴.

Aún cuando se sabe que las evidencias sobre la etiología de la E.S.P. están inconclusas y son a menudo contradictorias, la mayoría de los autores coinciden en señalar que ésta es multifactorial^4,12. Diversos reportes publicados en la literatura indican que el tiempo de las dentaduras, su uso continuo, así como los hábitos de higiene influyen en el inicio y progresión de la E.S.P.^8,13.

Si bien es cierto, la mayoría de los estudios han demostrado la presencia de diversas especies de Candida en pacientes con E.S.P.^{10,14,15,16,17}, no obstante, estas especies no son los agentes etiológicos en todos los casos^1,4. Otros estudios han demostrado la presencia de Candida en 100% de los casos de sujetos con E.S.P.¹⁸.

Según algunos autores, la presencia de Candida albicans es considerada como el factor principal en la aparición de E.S.P.^4,19,20. El hongo se localiza en el borde y preferiblemente sobre la superficie de la placa microbiana de la prótesis, y la lesión se origina como resultado de la producción de toxinas extremadamente irritantes²⁰.

Sostienen Girard y colaboradores²¹ que, si bien otras especies del Género Candida han sido aisladas recientemente de pacientes con E.S.P. (C. tropicalis y C. glabrata), todo lleva a creer que solamente C. albicans posee una superficie adherente importante para la superficie de la prótesis dental, facilitando así su multiplicación. Sin embargo, la infección por Candida no constituye por sí sóla, la causa única de E.S.P.⁴.

Se han empleado diversas drogas antimicóticas para el tratamiento de la E.S.P., tales como Antibióticos Poliénicos (Nistatina y Anfotericina tópica)^22,23,24,25, Imidazoles (Ketoconazol y Miconazol tópico)^{25,26,27,28,29} y Triazoles (Itraconazol y Fluconazol)^25,30.

La Anfotericina B fue descubierta en 1956 por Gold y colaboradores, al estudiar una cepa de Streptomyces nodosus, un actinomiceto aerobio obtenido del Valle del Río Orinoco en Venezuela. Es un antibiótico poliénico, es decir, su estructura química se caracteriza por poseer varios enlaces etilénicos. Sus efectos antifúngicos son máximos cuando los valores de pH oscilan entre 6 y 7,5; estos efectos disminuyen en presencia de un pH reducido. Esta droga es insoluble en agua y es algo inestable^30,31.

Este antimicótico puede tener efecto fungostático o fungicida según la concentración de la droga y la sensibilidad del hongo; tiene actividad clínica importante contra especies de Candida (incluyendo C. albicans), Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis, asi como contra hongos del Género Mucor. Algunos hongos como Candida lusitaniae y Pseudallescheria boydii, ofrecen resistencia intrínseca a la Anfotericina B^31,32.

La Anfotericina B es un antifúngico selectivo debido a las diferencias de la composición lipídica entre la membrana citoplasmática del hongo y la membrana celular de los mamíferos. El ergosterol es un esterol que se encuentra en la membrana citoplasmática de los hongos, mientras que el esterol predominante en bacterias y humanos es el colesterol. La Anfotericina B se une al ergosterol y altera la permeabilidad celular, formando poros en la membrana citoplasmática del hongo; los poros permiten la salida de diversos compuestos intracelulares como potasio, aminoácidos y purinas, elementos esenciales para la vitalidad del hongo, lo que conlleva a la muerte celular³².

La eficacia en el tratamiento de la E.S.P., así como de otras formas de Candidiasis Bucal mediante el empleo de Anfotericina de aplicación tópica ha sido demostrada por varios investigadores^{22,23,24,33,34}. En la Facultad de Odontología de la U.C.V., se han realizado estudios en relación con el tratamiento de la E.S.P. inducida por Candida, mediante el empleo de Anfotericina tópica (Vencidin® en suspensión oral)³⁵. Este medicamento resultó efectivo para el tratamiento de esta patología, ya que se evidenció la mejoría y en algunos casos, la curación de los pacientes tratados al erradicarse el hongo del paladar de los mismos. Sin embargo, no resultó efectivo para la erradicación de Candida de las prótesis de acrílico³⁶.

No obstante, se ha reportado la presencia de levaduras (principalmente C. albicans) luego de varios días de tratamiento con Anfotericina tópica, al demostrar la presencia del hongo tanto en paladar como en prótesis de pacientes a quienes se les había tratado la E.S.P. con este antimicótico^22,24,33.

De allí que el objetivo del presente trabajo fue detectar C. albicans en pacientes con E.S.P. tratados con Anfotericina tópica (Vencidin®), luego de 15 días de tratamiento, ya que ello contribuirá, por una parte, a aclarar aún más el papel preponderante que juega este microorganismo en la etiología de esta enfermedad infecciosa, y por la otra, a implementar pautas terapéuticas que conlleven a la selección correcta del antimicótico más adecuado en el tratamiento de esta patología.

MATERIALES Y METODOS:
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES:
Para la realización del presente trabajo, se seleccionaron veinte (20) pacientes que acudieron al Servicio de Clínica Estomatológica "Magdalena Mata de Henning" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, siendo todos del sexo femenino y cuyas edades oscilaban entre 28 y 79 años. Todos los pacientes eran portadores de prótesis dentales superiores totales o parciales removibles de acrílico o de metal, tenían diagnóstico presuntivo de E.S.P. Tipo II (Inflamación Simple Generalizada, según la clasificación de Newton), tomando como base las manifestaciones clínicas y los síntomas presentes y habían sido medicados cuatro veces al día durante 15 días con Anfotericina tópica en suspensión (Vencidin®).

TOMA Y RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS:
A cada uno de los pacientes seleccionados para este estudio, se les tomaron dos muestras para determinar la presencia de C. albicans, una de la superficie del paladar duro y otra de la superficie interna de la prótesis que está en contacto con el paladar, empleando para ello dos espátulas 7-A por cada paciente previamente esterilizadas (una para la toma de muestra del paladar duro y la otra para la toma de muestra de la prótesis). El raspado para la recolección de las muestras se realizó en cada caso con la parte roma del instrumento. Las muestras fueron tomadas a cada paciente 15 días después de iniciado el tratamiento con Anfotericina tópica (Vencidin®) a fin de corroborar si hubo o no curación micológica, lo que implica la erradicación o no del hongo.

SIEMBRA DE LAS MUESTRAS:
Cada una de las muestras tomadas de las dos zonas antes mencionadas fueron sembradas en medios de cultivo selectivos para el crecimiento de Candida (Agar Dextrosa Sabouraud) contenidos en tubos de ensayo con tapa de baquelita, extendiendo la muestra con la punta roma de la espátula 7-A sobre la superficie en bisel del medio.

Una vez que las muestras fueron sembradas en los medios de cultivo, fueron llevadas a la estufa a una temperatura de 37°C. por 48 horas, en condiciones de aerobiosis.

En los casos donde hubo crecimiento de levaduras, se tomó una pequeña porción de colonia con un asa de platino previamente esterilizada y se sembró en placas de Petri con Agar Dextrosa Sabouraud, extendiendo el inóculo por toda la superficie del medio. Esto, con la finalidad de permitir el crecimiento de colonias separadas sobre la superficie del medio, lo cual facilita su identificación.

Luego que se realizaron las siembras, los medios de cultivo inoculados fueron incubados a una temperatura de 37°C. por 24-48 horas en condiciones de aerobiosis.

OBSERVACIÓN MACROSCÓPICA:
Luego de pasado el tiempo de incubación de los medios conteniendo la muestra previamente sembrada, se realizaron observaciones macroscópicas de cada uno de los medios para determinar si existían o no, manifestaciones características del crecimiento de Candida (colonias).

Las colonias fueron caracterizadas por medio de la observación a simple vista, tomando en cuenta: color, forma, tamaño y consistencia de las mismas.

OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA:
A partir de las colonias obtenidas, se realizó un examen directo entre lámina y laminilla con la finalidad de determinar la presencia de levaduras, empleando para ello el microscopio óptico de luz, marca Leitz con el lente de 40x. Una vez visualizadas las levaduras, se procedió a la realización de pruebas rápidas que permitieran su identificación.

Se realizaron dos tipos de pruebas rápidas a todas las muestras provenientes tanto del paladar como de la prótesis de cada paciente mediante la observación al fresco. Estas fueron las siguientes:

Prueba N° 1: Producción de Tubo Germinal (Filamentización en suero): La cual consistió en tomar una pequeña porción de colonia con el asa de platino previamente esterilizada y sembrarla en 0,5 ml. de suero humano; luego se incubó el suero conteniendo el inóculo en la estufa a 37°C. por 2 horas, al cabo de las cuales se tomó una muestra del mismo, se llevó a una lámina portaobjeto, se colocó una laminilla cubreobjeto y se procedió a realizar la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz, con un aumento de 10x y 40x. Esta es una prueba rápida para identificar a C. albicans ya que es la única levadura que tiene la característica de producir tubos germinales en un tiempo corto.

Prueba N° 2: Producción de Clamidosporas: Para la realización de esta prueba se empleó el medio de Bilis Agar, en el cual se sembró una pequeña porción de la colonia, incubando a 28°C. por 48 a 72 horas, al cabo de las cuales, se tomó una muestra del medio Bilis Agar que contenía el inóculo con un asa de platino previamente esterilizada y se llevó a la lámina portaobjeto, se colocó la laminilla portaobjeto sobre el inóculo extendido previamente en la lámina portaobjeto y se procedió a realizar la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz, con un aumento de 10x y 40x. Esta prueba nos identifica a C. albicans, ya que es la única especie de Candida que produce clamidosporas.

RESULTADOS:
CARACTERIZACIÓN DE LAS COLONIAS:
Las colonias presentes sobre la superficie del medio Agar Dextrosa Sabouraud en los casos que resultaron positivos, se caracterizaron por ser de color crema o blanquecinas, redondas, ligeramente elevadas, de aspecto cremoso y con olor característico a levadura.

IDENTIFICACIÓN DE LEVADURAS:
Al realizar las observaciones microscópicas al fresco, empleando los lentes con aumentos de 10x y 40x, se visualizaron levaduras de forma oval, muchas de estas con células gemantes y pseudohifas, sugerentes de pertenecer al Género Candida. Las levaduras fueron observadas a partir de las colonias que crecieron en el medio Agar Sabouraud, en los casos que resultaron positivos.

DETECCIÓN DE C. albicans:
En la observación microscópica se determinó, de acuerdo a las pruebas rápidas realizadas lo siguiente:

Prueba N° 1 (Producción de Tubo Germinal): En aquellos casos en que se evidenció la formación de tubos germinales, los cuales se presentaban como extensiones de las levaduras semejantes a las hifas y que usualmente se producen sin una constricción en su punto de origen, la especie detectada fue C. albicans.

Cuando se realizó la Prueba N° 2 (Producción de Clamidosporas), en aquellos casos en los cuales se observaron las esporas, evidenciándose como estructuras esféricas o redondas, de doble pared, localizadas generalmente en los extremos terminales de las hifas y/o pseudohifas, esta se consideró como positiva, detectándose por lo tanto la presencia de C. albicans.

Es importante destacar que C. albicans se detectó en 4 (20%) de los 20 pacientes seleccionados en este estudio, a partir de muestras tomadas del paladar a los 15 días de haber comenzado el tratamiento con Anfotericina tópica (Vencidin®), considerándose estos casos como positivos, mientras que en los 16 pacientes restantes (80%), no se evidenció crecimiento microbiano luego de tomar muestras de sus respectivos paladares 15 días después de haber iniciado el tratamiento con Vencidin®, siendo por lo tanto estos casos negativos (FIGURA 1). Por el contrario, la frecuencia de detección de C. albicans en las muestras tomadas de la superficie de las prótesis de estos mismos pacientes fue alta, más aún si se considera que esta especie se encontró en 15 (75%) de los 20 pacientes, al tomar las muestras de sus respectivas prótesis a los 15 días de tratamiento con Anfotericina tópica (Vencidin®), en tanto que no se evidenció crecimiento microbiano en los otros 5 pacientes (25%), siendo estos casos negativos (FIGURA 2).

DISCUSIÓN:
Las prótesis odontológicas como elementos extraños, aunque estén bien adaptadas a los bordes maxilares, constituyen un elemento traumático para las mucosas que las soportan. Si añadimos que el paciente no descansa nunca el uso de las mismas (de noche) y además mantiene una higiene precaria de las prótesis y de su boca, esto sin duda va a producir una respuesta que clínicamente puede verse de varias formas: Estomatitis protésica, Hiperplasia papilar inflamatoria e Hiperplasia fibrosa inflamatoria. La Estomatitis protésica se presenta como un eritema difuso con puntos eritematosos más definidos o también como una mácula eritematosa circunscrita a la mucosa donde asienta la prótesis; la Hiperplasia papilar inflamatoria se considera un grado más avanzado de la lesión anterior, ya que además del eritema se puede apreciar una placa papilomatosa generalmente ubicada en mucosa palatina, que podría extenderse al reborde alveolar de los maxilares, en tanto que la Hiperplasia fibrosa inflamatoria se observa como una especie de lesión tumoral exofítica, recubierta por mucosa de aspecto y coloración normal, de crecimiento lento, pudiéndose observar hacia la base de la lesión zonas eritematosas o úlceras debido a la acción traumática de las prótesis³⁷.

Existe un alto índice de pacientes con lesiones por prótesis que presentan lesiones concomitantes candidiásicas. Cuando una prótesis dental desajustada produce alteración en el tejido que la soporta, se traduce en una disminución de las defensas locales, circunstancia que aprovecha Candida para instalarse como patógeno sobreañadido a la patología existente³⁷³⁸.

Son numerosos los autores que afirman que los hongos del Género Candida y en especial C. albicans están ampliamente implicados en la etiología y en el desarrollo de la E.S.P.^{4,9,18,19,20,39,40,41,42,43}. No obstante, es conveniente recordar que la presencia de C. albicans como comensal en las membranas mucosas de sujetos asintomáticos es común, por lo que en sujetos sanos, existe un balance entre los mecanismos de defensa del hospedero y el potencial invasivo por parte de las levaduras⁴⁴. De hecho, las membranas mucosas bucal, vaginal e intestinal normales, son capaces de soportar en forma comparativa grandes poblaciones de Candida sin que sufran ningún efecto aparente de enfermedad; además, la frecuencia de estos microorganismos parece que aumenta con la edad. Sin embargo, cuando existe debilidad, desnutrición, alteración o ausencia de mecanismos de defensa normales del cuerpo que conlleven a una notable descompensación en el balance normal de la microbiota residente de las mucosas antes nombradas, lo que se traduce en un desequilibrio ecológico, la infección producida por distintas especies de Candida, y en especial por C. albicans, puede derivar en el establecimiento de una Candidiasis, la cual se puede manifestar bien sea de manera diseminada o de manera superficial, involucrando la mucosa bucal, siendo una de las variantes más comunes la Candidiasis Crónica Atrófica (o E.S.P. inducida por Candida)⁴⁵.

Tomando en consideración todo lo antes expuesto, en el presente estudio se decidió detectar C. albicans por medio de pruebas rápidas en un grupo de pacientes con E.S.P. tratados previamente con Anfotericina Tópica (Vencidin® en suspensión), más aún si se toma en consideración que es la primera vez que en Venezuela se realiza un estudio de esta naturaleza, ya que no existen reportes previos en nuestro país en cuanto a este aspecto se refiere.

Los resultados de este estudio revelaron una baja frecuencia de detección de C. albicans en muestras tomadas en el paladar de los pacientes con E.S.P. luego de 15 días de haberse iniciado el tratamiento con Vencidin® en suspensión, ya que en sólo 4 (20%) de los 20 pacientes se encontró el hongo, en tanto que se observó una alta frecuencia de detección de esta especie en las muestras tomadas de prótesis de los mismos pacientes, 15 días después de iniciado el tratamiento con el medicamento antes mencionado, ya que en 16 (80%) de los 20 pacientes fue posible identificar a este microorganismo. Resultados similares fueron encontrados por algunos autores, quienes reportaron la presencia de C. albicans luego de varios días de haberse iniciado el tratamiento con Anfotericina tópica, o bien si se ha suspendido la medicación con este antifúngico^24,35. No obstante, también se han encontrado resultados opuestos al de este estudio, como el reflejado por Thomas y Nutt²², quienes demostraron que la Anfotericina B resultó ser 100% efectiva en la inhibición y crecimiento de C. albicans.

Llama la atención la baja frecuencia con la que se detectó C. albicans en muestras de paladar tomadas a los pacientes con E.S.P. luego de 15 días de haberse iniciado el tratamiento con Vencidin® en suspensión, en contraste con la alta frecuencia con la que se detectó esta especie en las prótesis del mismo grupo de pacientes, al ser tomadas las muestras 15 días después del comienzo del tratamiento con el antimicótico antes mencionado. Es probable, tal y como lo señala Van Reenen¹⁹ que los casos positivos obtenidos a los 15 días de tratamiento se deban a la aspereza y porosidad de la superficie del acrílico de las dentaduras, ya que esto favorece la formación inicial de la placa y mantiene a los microorganismos adheridos a este material. Estas características pueden incidir también en que se dificulte la completa remoción de la placa.

Es importante destacar que las rugosidades de la superficie del acrílico de las prótesis, favorecen la adhesión de la placa microbiana sub-protésica, penetrando los microorganismos dentro de la resina. De esta forma, la prótesis constituye un reservorio de microorganismos que facilita la aparición de E.S.P.^20,44,46. Por otra parte, se piensa que las interacciones que permiten la coagregación entre C. albicans y bacterias de la cavidad bucal, como Streptococcus sanguis y Actinomyces naeslundii, juegan un papel crucial en la colonización por parte de estos microorganismos sobre la superficie de acrílico de las dentaduras, conllevando a la aparición de E.S.P.⁴⁷.

Otro aspecto a considerar es que está demostrado que dormir con la prótesis en boca puede duplicar la prevalencia de E.S.P.21 y por lo tanto, no ayuda con la curación de esta enfermedad, tal y como lo reportaron Sadamori y col.⁴⁸, quienes concluyeron que la ocurrencia de E.S.P. está estrechamente relacionada con el hábito de mantener la prótesis en boca durante el sueño. Hay que destacar además, que los pacientes que mantienen colocada su prótesis en boca al dormir, no dejan descansar la mucosa del paladar, lo cual favorece la disminución de la resistencia de los tejidos a la infección por bacterias y hongos⁴⁹. Esto permite sugerir que la aparición de casos positivos tanto en muestras tomadas de paladar como de prótesis pudiera estar íntimamente ligada al hecho de que los pacientes mantuvieran colocadas sus prótesis al dormir y no dejaran descansar la mucosa de soporte de las mismas.

La detección de C. albicans tanto en muestras tomadas de paladar como de prótesis de varios de los pacientes seleccionados en este estudio, también pudiera deberse en buena parte a que el Vencidin® no se lo hayan aplicado a la dosis correcta o que la frecuencia de administración de la droga no haya sido la adecuada, no descartándose que algunos de ellos hayan interrumpido el tratamiento, lo que conlleva claro está a la aparición de microorganismos resistentes. La resistencia a la Anfotericina B por parte de C. albicans y de otros hongos sucede si se impide su unión con el ergosterol, ya sea disminuyendo la concentración de este lípido o modificando la molécula blanco para reducir la afinidad por el fármaco³². Se ha detectado además que los mutantes que muestran resistencia in vitro a la Anfotericina B sustituyen al ergosterol por otros esteroles precursores³⁰.

Se ha reportado recientemente que la sensibilidad de C. albicans a la Anfotericina B y al Miconazol disminuye luego del tratamiento con drogas anticancerígenas como 5-Fluoruracil y dicloroplatino-cisdiamina, incrementándose por lo tanto la virulencia por parte de esta especie⁵⁰. Puntualizan además estos autores que, la sensibilidad de Candida a las drogas antimicóticas depende en buena parte de los componentes de la pared celular, en especial los lípidos.

Se ha demostrado que diversas sustancias como la L-Fucosa y la Pepstatina A51, así como la proteína inhibidora de la Pepstatina⁵², inhiben la capacidad de adherencia de Candida sobre las células epiteliales de la mucosa bucal. Esto permite sugerir que la baja frecuencia con la que se detectó C. albicans en las muestras tomadas de paladar pudiera deberse, además de por la acción antifúngica del Vencidin® en sí, por la presencia de estos compuestos en la superficie de la mucosa del paladar de algunos de los pacientes donde no se detectó el microorganismo y que fueron considerados por consiguiente como casos negativos.

Resulta curioso el hecho de que todos los pacientes incluidos en este estudio pertenezcan al sexo femenino. Esto parece tener estrecha relación con la frecuencia de aparición de E.S.P. en los pacientes de este sexo, tal y como lo refieren varios autores^1,4,6,7,8,9. Sin embargo, Love y col.⁶ sostienen que la razón por la cual la E.S.P. es más frecuente en mujeres que en hombres, se debe por una parte, a cierta tendencia de las mujeres a perder los dientes más tempranamente y por la otra, a que la mucosa palatina del hombre sea probablemente más resistente que la de la mujer en cuanto al uso de las prótesis se refiere. A todo lo señalado anteriormente se añade lo expresado por Dorey y col.⁷, quienes afirman que quizás la alta incidencia de E.S.P. reportada en mujeres, se deba a que estas acuden con más frecuencia que los hombres a la consulta odontológica para resolver sus problemas dentales.

Se ha demostrado recientemente que la exposición de C. albicans ante diversos agentes antimicóticos tales como Anfotericina B, Nistatina, 5-Fluorocitosina, Ketoconazol y Fluconazol por 1 hora, reduce significativamente la capacidad de adherencia por parte de esta especie a la superficie de acrílico de las prótesis dentales⁵³. Tomando como base esta investigación, pudieran establecerse modificaciones dirigidas a incrementar el tiempo en el cual deban mantenerse la Anfotericina tópica (Vencidin®), así como los otros antimicóticos mencionados en contacto continuo con la prótesis de aquellos pacientes con E.S.P. inducida por Candida que sean sometidos a tratamiento antifúngico. De esta manera, se puede reafirmar la necesidad de implementar, tal y como lo señalan Budtz-Jörgensen1 y Burns⁵⁴, medidas terapéuticas adecuadas que garanticen la eliminación de la E.S.P. inducida por estos microorganismos, mediante el empleo de medicamentos antifúngicos efectivos aplicados tanto al paladar infectado como a la prótesis.

CONCLUSIONES:

1. La frecuencia con la cual se detectó C. albicans en las muestras tomadas de paladar de los pacientes con E.S.P. medicados con Anfotericina tópica (Vencidin®) fue baja.



2. C. albicans se encontró con una alta frecuencia en las muestras tomadas de prótesis de los pacientes con E.S.P. medicados con Anfotericina tópica (Vencidin®).



3. En aquellos casos que fueron considerados como negativos, no se evidenció crecimiento microbiano ni en el paladar ni en las prótesis de los pacientes incluidos dentro de este grupo.