Casos Clínicos

Reporte de un Caso

• Dinatale, E., Prof. Agregado de la Cátedra de Microbiología. Odontólogo, Cirujano Bucal. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.

Recibido para arbitraje: 05/08/2002
Aceptado para publicación: 04/11/2002



INTRODUCCION
El dolor es un problema frecuente en el ámbito del ejercicio profesional de la odontología. Resulta importante diferenciar entre los distintos tipos de dolor orofacial, a los que corresponderán asimismo distintos enfoques terapéuticos. No se debe perder nunca la perspectiva de la importancia del tratamiento etiológico.

La neuralgia del nervio maxilar inferior afecta principalmente al nervio dentario inferior, en menor grado al nervio lingual y en raras ocasiones a ambos. Cuando afecta al nervio dentario inferior, encontramos dolor en la región mentoniana, labio inferior y en menor grado en los dientes de la zona. Al realizar la palpación de la piel ubicada alrededor del agujero mentoniano el paciente refiere dolor intenso¹.

La lesión del V par craneal obedece a múltiples causas y pueden presentarse en la porción intracerebral o periférica; pueden originarse por traumas, compresiones vasculares, tumores, accidentes cerebrovasculares e infecciones. Cualquiera que sea la etiología, el nervio puede responder con anestesia, hipoestesia, hiperestesia, hipoalgesia, hiperalgesia, pérdida de la sensación térmica e incluso originar una alteración motriz en los músculos masticatorios o hipoacusia moderada.^2,3,4,5

Pueden argumentarse tres principales explicaciones para la patogénesis de las neuralgias trigeminales: la teoría infecciosa, el daño nervioso traumático y la teoría isquémica. La presencia de tumores en la periferia del nervio, puede ocasionar un daño periférico nervioso y alterar la neurofisiología del mismo. Sin embargo, la teoría isquémica considera que la explicación para el dolor, en caso de tumoraciones en vecindad con nervios, pudiera ser los cambios en el fluido intraóseo debido a la isquemia y a los mediadores de la inflamación, más que danos propios de los nervios.⁶

Ahora bien, el odontoma es considerado una neoplasia benigna mixta de origen odontógeno, es decir, es una lesión de células odontogénicas epiteliales y mesenquimatosas, completamente diferenciadas y que forman esmalte, dentina y cemento.⁷

Diversos autores han clasificado los odontomas de distintas formas. Así encontramos que los han dividido en odontoma ameloblástico, compuesto y complejo. Según Shafer⁸, los odontomas compuestos son aquellos en los que el esmalte y la dentina poseen una estructura de gran semejanza anatómica con un diente normal, excepto por el tamaño; los odontomas mixtos compuestos, aquellos que tienen alguna similitud anatómica superficial con los dientes normales (aún pequeña); y odontomas compuestos complejos, aquellos que conforman una masa irregular de tejidos dentales calcificados, sin ninguna similitud morfológica con dientes. A pesar de esto, la Organización Mundial de la Salud, en 1971, los ha clasificado en complejos y compuestos.^7,9

El odontoma se puede descubrir a cualquier edad, sin embargo la edad más frecuente para el duagnóstico es la segunda década de la vida. Existe una ligera predilección por presentarse en el sexo masculino comparado con el femenino⁸. Su localización más frecuente es el maxilar superior en su sector anterior, el antero inferior y el postero inferior, aunque pueden aparecer en cualquier localización. En cuanto a los tipos, suele ser más frecuente el compuesto que el complejo, aunque hay autores que establecen una relación inversa¹⁰. Se ha visto que ambos tipos de odontomas se han presentado con más frecuencia en el lado derecho de los maxilares que en el izquierdo⁸.

Desde el punto de vista histopatológico los odontomas complejos se caracterizan por dentina primaria fundamentalmente, esmalte calcificado e hipocalcificado, cemento inmaduro y una cápsula. Por otra parte, los odontomas compuestos presentan pulpa, dentina primaria, esmalte hipocalcificado, cemento primario y un trabeculado óseo entre los dentículos. Existen formas mixtas con morfología intermedia.¹¹

Radiográficamente la imagen del odontoma complejo es de una masa radiopaca irregular, única o múltiple, con un halo radiolúcido. La del compuesto, es una imagen radiográfica mixta, con múltiples radiopacidades, que adoptan una configuración similar a dientes (dentículos), rodeados por un halo radiolúcido.^7,11

La mayor parte de los odontomas son asintomáticos, aunque pueden aparecer signos y síntomas relacionados con su presencia, tales como dientes impactados, dientes deciduos retenidos, inflamación e infección⁸.

El objetivo de la presente investigación consiste, mediante el reporte de un caso clínico, en determinar la relación entre la neuralgia del trigémino y la presencia de un odontoma compuesto como factor causal de la misma.

CASO CLINICO
Se trata de paciente femenina de 49 años de edad, natural y procedente de Caracas, de grupo étnico mestizo, quien es referida por su odontólogo por presentar dolor en la región mandibular derecha. No refiere antecedentes familiares contributarios; dentro de los antecedentes personales señala la presencia de anemia crónica.

Clínicamente la paciente refiere sintomatología dolorosa constante, de intensidad elevada, con más de 3 meses de evolución, localizada en la región mentoniana derecha, irradiado hacia la región facial, concomitante con parestesia del labio inferior del mismo lado y atenuado mediante la administración de analgésicos tipo Aines.

Al examen clínico intrabucal se observó caries avanzadas en primer molar, primer y segundo premolar inferior derecho^46,45,44. No se observaron tumefacciones, ni expansión alveolar. (Figura 1)

Al examen clínico extrabucal, la paciente refiere dolor intenso a la palpación cutánea de la región mentoniana derecha.

Al examen radiográfico se observó una imagen radiopaca de bordes irregulares, de aproximadamente 2 cm de diámetro, situada entre las raíces del canino, primer y segundo premolar inferior derecho, rodeada de una banda radiolúcida angosta y en vecindad con el agujero mentoniano. También se observaron imágenes radiolúcidas circunscritas, asociadas a los ápices radiculares del primero y segundo premolar inferior derecho, compatibles con procesos infecciosos periapicales. (Figura 2)

Exámenes complementarios:
Perfil integral de laboratorio. (Hemoglobina 6 mg)

Diagnóstico Provisional:

1. Odontoma compuesto


2. Absceso dentoalveolar crónico


3. Neuralgia del trigémino.

Diagnósticos Diferenciales:

1. Odontoma ameloblástico, Cementoma benigno, Displasia periapical cementaria.
   
2. Granuloma periapical, Quiste periapical.

Tratamiento:

1. Previa interconsulta con hematólogo para tratamiento de anemia crónica, se procedió bajo anestesia local troncular e infiltrativa a la extirpación quirúrgica de lesión calcificada y posterior estudio histopatológico. Se pudo observar que la misma estaba íntimamente relacionada con el agujero mentoniano. (Figura 3, a-b-c-d)


2. Tratamiento sintomático y antibióticoterapia posquirúrgica.


3. Se refiere a su odontólogo para continuar tratamiento odontológico.

Diagnóstico Histopatológico:
Odontoma Compuesto Complejo. (Figura 4)

Evolución Postoperatoria: Una vez eliminada la lesión la paciente presenta remisión completa de la sintomatología. Se evaluó a la paciente un ano después de la intervención quirúrgica, corroborándose nuevamente la remisión completa de los síntomas.

CONCLUSIÓN
De acuerdo a los resultados obtenidos pudimos corrobar la presencia de una lesión tumoral (Odontoma compuesto complejo) como factor etiológico de la Neuralgia de la tercera rama del nervio trigémino.

El enfoque terapéutico estuvo orientado en la eliminación del factor etiológico primario causante del dolor orofacial, por lo que una vez extirpado el tumor, la paciente manifestó remisión completa de la sintomatología.