Casos Clínicos

Reporte de un Caso.

• Sosa S, Rafael Dario. Profesor Asistente de la Cátedra de Cirugía Estomatológica, Facultad de Odontología U.C.V. Especialista en Cirugía Bucal U.C.V. Miembro de la Sociedad de Patología Bucal y Cirugía Buco Maxilofacial venezolana.
  
• Cristina Umerez, Odontopediatra. Facultad de Odontología U.C.V.Miembro de la sociedad de Odontopediatria.

Recibido para arbitraje: 23/07/2001
Aceptado para publicación: 06/08/2002



INTRODUCCIÓN
La Miastenia Grave (MG) es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos, debido a una disminución de origen inmunológico del número de receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares ¹ . La paresia se intensifica típicamente después del ejercicio y mejora con el reposo, pero puede haber un estado de paresia constante ². Puede afectar a cualquier persona, de cualquier sexo, edad, raza o condición social ³.
Thomas Willis, medico ingles en el año de 1672 fue el primero en describir esta enfermedad ³.
Sus manifestaciones clínicas fueron descritas antes de comenzar el siglo pasado observando la semejanza entre los síntomas de MG y los de envenenamiento con curare en animales y se sugirió que la fisostigmina, agente entonces conocido como antagonista del curare, podría tener valor terapéutico ⁴. Pasaron 40 años antes de someter esta sugerencia a pruebas sistemáticas logrando demostrarse que la neostigmina era útil en el tratamiento de la enfermedad ⁴.
La rata de prevalencia de la Miastenia Grave según los más recientes estudios se estima en 40 de cada 100.000 habitantes ⁵. La Miastenia afecta aproximadamente actualmente a 25.000 personas en los Estados Unidos ⁶.
Desde el punto de vista odontológico este desorden representa un desafío para el odontólogo puesto que los músculos faciales y masticatorios pueden estar afectados, incluso la debilidad muscular puede ser causada por el uso de algunos medicamentos utilizados de rutina en la practica odontológica. Todo el equipo odontológico debe tener conocimiento amplio de la enfermedad, de las precauciones en cuanto a la indicación de medicamentos en estos pacientes, aplicar el protocolo de tratamiento y manejar las terapias con drogas para evitar emergencias ocurridas en la atención de nuestros pacientes ⁷.

ETIOLOGÍA
En la gran mayoría de los casos la Miastenia es de origen autoinmune. Esto significa que el sistema de defensa de nuestro organismo (el sistema inmunológico), ataca y destruye por error algún componente de los tejidos. Las enfermedades autoinmunes tales como MG, lupus, artritis reumatoide, diabetes juvenil y Tiroiditis de Hashimoto parecen ser de carácter hereditario ⁸.
Un gran descubrimiento en la investigación de miastenia grave ocurrió a principios de 1970 cuando la Asociación de la Distrofia Muscular (MDA) patrocinó a los investigadores que determinaron que la enfermedad afectaba los receptores de acetilcolina de los músculos del esqueleto ⁶. Usando veneno de víboras que se une a los receptores de acetilcolina, descubrieron que los pacientes miasténicos tenían un número reducido de estos receptores. Los receptores de la acetilcolina son moléculas de proteína en las superficies de las células musculares que contienen canales que permiten que los átomos cargados con una solución de sodio con carga eléctrica o iones puedan entrar a la célula. Cuando los iones de sodio entran a las células de los músculos, desencadenan una serie de eventos que conducen a la contracción muscular. Simultáneamente otro grupo patrocinado por la MDA encontró que en conejos un ataque al sistema inmunológico contra los receptores de acetilcolina provocaba daños a la membrana muscular y que eran muy parecidos a la miastenia grave de los humanos ⁶.
En la miastenia grave el cuerpo ataca un tipo de proteína especial, el receptor nicotínico de acetilcolina que se encuentra en la superficie de los músculos, justamente en el lugar donde éste se une al nervio ⁸. Este receptor se activa con el transmisor químico acetilcolina, el cual es liberado por el nervio, comenzando el proceso de contracción muscular. No se sabe aún cómo se inicia la respuesta autoinmune en contra del receptor, pero debido a ésta, el número de receptores disminuye, lo que ocasiona que la respuesta del músculo al nervio sea incompleta, causando la debilidad ⁸. Fig. 1.
Concluyendo la MG se debe a una respuesta auto inmune al receptor para acetilcolina en la placa terminal postsinaptica. Los anticuerpos, que también están presentes en el plasma, reduce él numero de receptores detectables por análisis de unión de toxinas o por mediciones electrofisiológicas de sensibilidad de acetilcolina. La reacción auto inmune aumenta la degradación del receptor. En estos pacientes se han detectado inmunocomplejos en la membrana postsinaptica, junto con marcadas anomalías ultra estructurales de la hendidura sináptica. Estas ultimas parecen ser consecuencia de la lisis mediada por complemento de los pliegues sinápticos en la placa terminal ⁴.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La característica distintiva de la MG es la debilidad muscular variable, la cual aumenta con el uso del músculo dado y mejora a su vez con el descanso del mismo, los síntomas fluctúan a lo largo del día y son provocados o exacerbados por el ejercicio ¹.
La enfermedad es más frecuente en el sexo femenino; tiende a presentarse en mujeres jóvenes ( tercera década) y en hombres ya mayores (quinta-sexta década) ².
La miastenia grave puede aparecer a cualquier edad y se presenta en cualquier grupo étnico. La enfermedad puede aparecer desde el nacimiento hasta edad avanzada ¹. En niños puede diagnosticarse a partir de los 15 meses ⁵. Otros autores señalan que la Miastenia en las mujeres generalmente se desarrolla en la última etapa de la adolescencia o alrededor de los 20 años y en los hombres después de los 60 ⁶.
El curso clínico es variable y puede ocurrir remisiones y exacerbaciones espontáneas. El deterioro progresivo es más probable que ocurra en los tres primeros años ².

Un 12% de los bebés nacidos de madres con MG presentan un llanto débil y no succionan adecuadamente. También tienen dificultad al respirar y sus músculos se notan flácidos. Todos éstos síntomas pueden mejorar luego de tratamiento con anticolinesterasas o a través de una plasmaferesis. Todos éstos signos de miastenia neonatal desaparecen espontáneamente dentro de los primeros meses de vida ⁸.
En ocasiones, niños nacidos de madres no miasténicas presentan síntomas debido a defectos genéticos que afectan la transmisión neuromuscular. Esto se conoce como miastenia congénita ⁸.
La MG se manifiesta a través de tres formas clínicas en infantes:

1. Miastenia grave neonatal transitoria. La causa parece radicar en el paso transplacentario de anticuerpos IgG. Los signos y síntomas de debilidad muscular pueden ser graves y llevar al neonato a la muerte ⁹.


2. Miastenia grave congénita, que puede presentarse antes del nacimiento con disminución de los movimientos fetales, después del nacimiento o cuando el niño tiene ya varios años. La madre no padece la enfermedad. Los síntomas son menos intensos, aunque más persistentes, que los de la enfermedad transitoria ⁹.


3. Miastenia grave juvenil, que puede aparecer en cualquier momento de la infancia y se manifiesta, en general, con ptosis palpebral, diplopía u otros signos y síntomas bulbares con debilidad muscular ⁹.

Entre los síntomas de la Miastenia se reportan: visión doble, flacidez de los párpados, dicción confusa, dificultad para tragar , masticar ,debilidad de brazos y piernas ¹⁰.
El tipo de músculo afectado en ésta condición se conoce como músculo voluntario o músculo estriado (esquelético) . Los músculos involuntarios, tales como el corazón, el músculo liso de los intestinos y los vasos sanguíneos y el útero, no se ven afectados con la MG ⁸.
Los músculos que se usan todo el tiempo, tales como los seis músculos que mueven el ojo y aquellos que mantienen los párpados abiertos se afectan con frecuencia, pero no siempre ⁵. En algunos casos se afectan de manera selectiva los músculos que crean las expresiones faciales, y los que se usan para hablar, masticar o tragar. Otros músculos que se afectan son los músculos del cuello y las extremidades ⁵. A pesar de que la MG se considera indolora, son comunes los dolores de cuello y de cabeza debido a espasmos musculares ocasionados por la debilidad de los músculos localizados en esta área ⁸.
A diferencia de otras condiciones neuromusculares, la debilidad en las extremidades causada por la MG no es simétrica, es decir, frecuentemente un lado del cuerpo está más débil que el otro y se manifiesta de manera diferente en cada paciente ⁸.
Desde el punto de vista odontológico pueden aparecer ciertas características clínicas:

1. Flacidez en la lengua y aparición clínica de surcos en su cara dorsal. En casos severos pueden resultar triples surcos longitudinales en su cara dorsal.


2. Debilidad en los músculos masticatorios de la boca sobre todo después un esfuerzo sostenido de masticación por fatiga de los músculos maseteros.


3. Inhibición de la masticación adecuada de la comida por falta de fuerza de los músculos masticatorios y dificultad para tragar ⁷.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico comienza con una historia médica cuidadosa y examen físico. El examen neurológico se usa para probar los reflejos, la fuerza y la distribución de la debilidad ⁶.
Una manera es hacer pruebas para detectar fatiga muscular específica por medio de movimientos repetitivos de los ojos, brazos o piernas. Estas pruebas pueden ser realizadas sin equipo alguno, o por medio de equipo electrónico que detectan la debilidad progresiva del músculo cuando se estimula eléctricamente el nervio que lo controla ⁸. No todas las personas con MG muestran el mismo tipo de respuesta. Existe un tipo de prueba mucho más sensitiva, llamada electromiografía de fibra aislada. Esta prueba detecta cualquier defecto en el funcionamiento muscular (no necesariamente debido a MG); su desventaja es que requiere de equipo sofisticado y de personal altamente entrenado, lo cual a veces es inaccesible ⁸. El potencial de acción del músculo miasténico presenta una respuesta decreciente a la estimulación repetida del nervio. En cambio, en el Botulismo y el síndrome de Lambert-Eaton la respuesta es creciente ².
Una prueba altamente específica para detectar la MG incluye el tomar una muestra de sangre para buscar anticuerpos en contra del receptor nicotínico de acetilcolina. El 80% de los pacientes con MG presenta niveles elevados de éstos anticuerpos en la sangre. En casos donde la miastenia es leve, o está limitada al área ocular, no es común que esta prueba de resultados positivos. El recibir un falso resultado positivo de un laboratorio competente es extremadamente raro, sin embargo en todo momento que se obtengan resultados ambivalentes, se debe repetir la prueba. ¹¹ Es necesario practicar una radiografía de tórax o una Tomografía axial computarizada para excluir la presencia de un Timoma ².
Una tercera alternativa para diagnosticar la MG es farmacológica. En esta estrategia se utilizan drogas, que pueden mejorar o empeorar la condición. Anteriormente se utilizaba la toxina Suramericana curare, la cual se administraba en pequeñas dosis para empeorar temporalmente la condición. La desventaja es que era peligroso, por lo tanto ya no se utiliza comúnmente ⁸. Recientemente se utiliza la droga cloruro de edrofonio ® ( Tensilon). El edrofonio produce a menudo una notable mejoría transitoria de la fuerza muscular en los pacientes miasténicos. Para poder emplear el edrofonio en el diagnostico de la MG debe haber un déficit neurológico claramente definido y objetivamente identificable. Se administrara una dosis de prueba de 2mg por vía intravenosa ; si no se produce reacción alguna después de 45 seg., se da los 8mg restantes de una dosis total de 10mg. La respuesta al edrofonio dura aproximadamente 5 min. Debido a que el fármaco puede producir una bradicardia intensa, hay que disponer de sulfato de atropina, 0,6 mg por vía intravenosa y monitorizar los signos vitales durante la prueba. Hay que prever los efectos secundarios muscarinicos ^{2, 4, 9}.
En recién nacidos y ocasionalmente en niños mayores, se utiliza la neostigmina ® ( Prostigmin) por vía intramuscular . Una dosis de 0,04 mg/kg de neostigmina puede producir una respuesta a los 10 min. que alcanza su máximo valor a los 30 min ⁹.
La cuantificación de anticuerpos antirreceptor en biopsias musculares o plasma se usa mucho en la actualidad ⁴.
Debido a que ninguna de las pruebas mencionadas es 100% segura, en algunas ocasiones se obtienen resultados negativos o no concluyente en personas que clínicamente aparentan tener MG. En estos casos, tal vez es mejor dar prioridad al diagnostico clínico, siendo prudente tomar la condición como "posible" o "probable" MG, y seguir de cerca el caso hasta que se clarifique por sí solo ⁸.


DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

1. Síndrome de Lambert-Eaton: un anticuerpo contra el canal del calcio en las terminaciones de las neuronas motoras produce una disminución de la liberación de acetilcolina ¹.


2. Botulismo: la toxina Clostridium Botulismo interfiere con la facilitación de la acetilcolina por el calcio ².


3. Lesión intracraneal ocupante del espacio que afecta a los músculos extrínsecos del ojo ¹.


4. Oftalmoplegia externa progresiva.Hipertiroidismo ¹.

PRONOSTICO

La mayoría de las personas con Miastenia Grave que reciben tratamiento adecuado pueden vivir una vida productiva y sin limitaciones . En la mayoría de las personas afectadas por la MG, la debilidad máxima ocurre durante el primer año y muchas de estas personas pueden controlar sus síntomas, aunque alguna debilidad general puede presentarse en los músculos más afectados del cuerpo ⁶.
Se puede utilizar sedación intravenosa y analgésicos narcóticos para disminuir la depresión respiratoria ⁷.


TRATAMIENTO

En el tratamiento de la MG no se sigue un protocolo especifico. Él medico ha de elegir entre las modalidades basadas en los síntomas, en el estilo de vida del paciente y en la respuesta al tratamiento. Si hay un deterioro rápido de las funciones respiratorias y deglutorias es necesario proceder enérgicamente con una pauta de apoyo, tratamiento y corrección de las causas desencadenantes ².
Tal vez uno de los pasos más importantes para comenzar a tratar la condición es usar el sentido común. El descanso adecuado y una dieta bien balanceada en realidad ayuda a recuperarse de la debilidad. Se debe consumir con frecuencia alimentos altos en potasio, tales como las bananas, naranjas, tomates, albaricoques, brécol y carnes blancas (el potasio es uno de los elementos esenciales en la contracción muscular). En cuanto sea posible, se debe evitar toda infección o toda fuente de estrés ⁸. Las infecciones (catarro, pulmonía o hasta un absceso dental), fiebre, calor o frío extremo, sobreesfuerzo o estrés emocional pueden exacerbar la debilidad miastenica de manera transitoria. Algunas mujeres pueden notar que la condición empeora durante su ciclo menstrual, durante el embarazo y luego del parto ⁸.
Es importante para el paciente aprender a coordinar y planificar sus actividades diarias de modo que se evite el cansancio innecesario, como por ejemplo el descansar los ojos cerrándolos frecuentemente o acostarse por un rato varias veces al día; todo esto con el propósito de acumular energías ¹. Cada paciente puede arreglar su tiempo de la manera más conveniente para lograr su descanso diario. Los grupos de apoyo para pacientes de MG ofrecen muchas ideas prácticas para trabajar con la condición ⁸.
El efecto del embarazo en MG sigue la "regla del tercio": una tercera parte de las pacientes de MG embarazadas empeora, un tercio mejora y un tercio no sufre cambios. El efecto de un embarazo previo en la MG no predice qué efecto tendrá en el siguiente embarazo. Es frecuente que la MG se presente por vez primera durante la preñez. En términos generales las drogas comunes que se utilizan para tratar la condición no parecen aumentar la probabilidad de defectos congénitos en el bebé, pero hay excepciones. Procedimientos como la plasmaféresis (intercambio de plasma), han sido realizados exitosamente en pacientes embarazadas. No son comunes los problemas obstétricos en pacientes con MG, ya que el útero no es un músculo estriado, y por lo tanto, no se afecta en MG. Solamente en las etapas avanzadas del parto, en las que se usan los músculos voluntarios abdominales que se empieza a notar debilidad miasténica. Aún en madres no miasténicas la debilidad después del parto es una ocurrencia común, esta debilidad puede ser aún mayor con la MG ⁸.
Existen actualmente medicamentos y tratamientos utilizados para intentar aliviar los síntomas de la miastenia grave, así como drogas y tratamientos investigándose para posibles aplicaciones relacionadas con la MG ⁸. Todas ellas pueden aumentar la respuesta del músculo miastenico a impulsos nerviosos repetitivos, primordialmente por preservación de acetilcolina endógena; los receptores de un área de corte transversal mayor de la placa terminal se exponen entonces, presumiblemente, a concentraciones de acetilcolina que son suficientes para la estimulación ⁴.

Fármacos: las anticolinesterasas son drogas que bloquean la degradación de la acetilcolina por medio de la enzima colinesterasa. Este proceso ocurre bajo condiciones normales. Sin embargo en personas miasténicas este tipo de fármacos ayuda a que exista más acetilcolina disponible para que el músculo trabaje mejor ¹¹. Algunas anticolinesterasas son la neostigmina ® ("Prostigmin") y la piridostigmina ® ("Mestinon") los cuales producen una mejoría sintomática en todos los tipos de MG. El ® Prostigmin puede usarse 0,5mg por vía intramuscular, cada 3-4 horas; el ® Mestinon se usa 30-60 mg por vía oral 3-4 veces al día, y luego sé Irán reduciendo las dosis hasta llegar a la cantidad mínima que produzca un alivio sintomático. En algunas ocasiones es necesario administrar las dosis con gran frecuencia, cada 2-3 horas ². La piridostigmina ® "Mestinon TimeSpan" se vende en tabletas de liberación prolongada que contiene un total de 180 mg, de los que 60 mg se liberan inmediatamente y 120 mg durante varias horas; esta preparación debe usarse únicamente al acostarse y sirve para mantener a los pacientes durante periodos de 6 a 8 horas ⁴.
Estos medicamentos no curan la miastenia grave, pero pueden proveer alivio temporal de modo que el paciente se sienta mejor y pueda desempeñarse adecuadamente. Algunos músculos pueden mejorarse por varias horas, sin embargo puede que el músculo no responda al tratamiento y hasta afectarse negativamente, mostrando debilidad ⁸.
Debido a que la MG presenta un cuadro de debilidad total muscular diferente en cada individuo en cuanto al tipo de músculo afectado y la severidad del debilitamiento, no existe una dosis de anticolinesterasa "óptima" ni un rango de tiempo fijo ⁶.
En los adultos, generalmente es buena idea el tomar entre ½ y 2 tabletas de 60 miligramos de ® "Mestinon" y aproximadamente la misma cantidad de tabletas de 15 miligramos de ® "Prostigmin". Estas deben ser tomadas con un mínimo de tres horas entre dosis. Se debe comenzar con la cantidad más baja posible, entre otras razones para evitar tolerancia (esto significa que el medicamento pierde efectividad) o sobredosis. Estas medicinas producen sus máximos efectos (terapéuticos y secundarios) dentro de las primeras dos horas después de tomarla, y pierde su efecto aproximadamente a partir de las tres horas, aunque en ocasiones sus efectos pueden ser más duraderos. Es recomendable que si un paciente presenta problemas para masticar o tragar programe sus dosis para tener la efectividad más alta posible en el momento de tomar sus alimentos ⁸.

¿Qué se debe hacer si el paciente olvida su dosis del medicamento?

Es importante tomar la dosis de ® Mestinon adecuada en el horario preciso, ( 60 mg cada 4 horas.). Si una dosis se omite, el paciente deberá tomar la medicación 1 hora después de la que debería habérsela tomado y continuar con las otras dosis de acuerdo a lo programado. Si el olvido sobrepasa 1 hora, se toma la dosis inmediatamente y se espera 45 minutos requeridas para retomar el ritmo que le ha sido indicado ³.


Plasmaféresis. (Remoción del plasma sanguíneo). Este es un tratamiento costoso en el cual se remueven varios litros de sangre del paciente. A ésta sangre se le trata en una centrífuga para asentar las células de la sangre. Estas células se le regresan al paciente por vía intravenosa en plasma artificial (solución normal salina con albúmina). El propósito de la plasmaféresis es disminuir transitoriamente la cantidad de anticuerpos en contra del receptor. Este procedimiento remueve anticuerpos anormales del plasma de la sangre ¹¹. Se realiza en días alternos en pacientes que necesitan alivio temporal inmediato, tales como aquellos que están en peligro de una crisis respiratoria que van a ser sometidos a tratamiento quirúrgicos o radioterapia ². Algunos pacientes recuperan sus fuerzas por varios días, pero a lo sumo los beneficios sólo duran varias semanas ⁸. Las complicaciones de este procedimiento incluyen Hipotensión, la cual puede ser tratada con el volumen de infusión y parestesias que pueden ser tratadas con suplemento de calcio. Cuando el acceso periférico no es posible pueden haber complicaciones como neumotórax, trombosis e infecciones ¹².

Inmunoglobulinas: otro costoso tratamiento es la inyección intravenosa al paciente de anticuerpos conocidos como inmunoglobulinas (inmunoglobulina intravenosa, IGIV). Se puede decir que este procedimiento es lo contrario de la plasmaféresis, ya que en lugar de remover anticuerpos de la sangre, se le añaden ¹¹. Se toman anticuerpos de muchos donantes, tomando precauciones para que entre las muestras donadas no se encuentren agentes virales tales como los causantes de hepatitis y el virus de inmunodeficiencia adquirida. Las IGIV parecen tener un efecto supresor general del sistema inmune. Al igual que en la plasmaféresis, si se tienen resultados positivos, éstos duran semanas a lo sumo, por lo tanto se recomienda esto a pacientes que necesitan alivio relativamente rápido con el propósito de evitar una crisis mayor y la estadía altamente costosa de una sala de cuidado intensivo en un hospital. Este tratamiento puede causar reacciones alérgicas, por lo tanto debe ser administrado en un hospital o en el consultorio médico. Se debe administrar una considerable cantidad de fluidos para minimizar los fuertes dolores de cabeza que pueden ocurrir ⁸. Los efectos colaterales incluyen dolores de cabeza, escalofríos y fiebre, los cuales pueden ser disminuidos con premedicación con Acetaminofen y Difehidramina. Pocas veces pueden ocurrir efectos más serios como falla renal y anafilaxia ¹².

Timectomía: Remoción quirúrgica del Timo, se recurre a cirugía del tórax para remover la mayor parte del timo, una glándula que posee un rol en el control del sistema inmune. Aproximadamente el 15% de los pacientes con MG se les descubre por medio de rayos X o por resonancia magnética un tumor en el timo llamado timoma. A pesar de que la mayoría de los timomas son benignos, usualmente se remueven para evitar la posibilidad de malignidad ¹¹ y a veces se sigue esta operación en pacientes de MG sin timoma. Luego de la cirugía, usualmente los síntomas miasténicos disminuyen y en algunos individuos hasta desaparecen por completo ².
El timo es una glándula involucrada con el desarrollo del sistema inmunológico. El timo no aumenta de tamaño en pacientes miasténicos, pero frecuentemente presenta una condición patológica llamada hiperplasia. La hiperplasia del timo es más común mientras más tiempo el paciente tenga la MG. La mayoría de los neurólogos recomiendan la timectomía a algunos pacientes, a pesar de que algunos piensan que no aporta de manera significativa a mejorar la condición. En el pasado la timectomía no se realizaba si el paciente era mayor de 25 años (o más recientemente, si era mayor de 45 años), ni se consideraba como opción si la persona había tenido MG por más de cinco años. Sin embargo existen casos de personas mayores o que han padecido la enfermedad por mucho tiempo que han mejorado significativamente con la timectomía. La filosofía actual es que se considere cada caso de manera individual ⁸.

Drogas inmunosupresoras: estas drogas consisten en un grupo de fármacos que actúan como depresores inmunológicos del organismo. No se conoce exactamente cómo funcionan en MG. Algunas de estas drogas (en orden decreciente de uso en MG) son prednisona, azatioprina ®"Imuran" ⁷. Este medicamento puede ser usado para suprimir la acción anormal del sistema inmunológico que ocurre en la MG ¹¹.Otros son: Ciclofosfamida ® "Cytoxan" y ciclosporina ® "Sandimmune". Solamente la prednisona es anunciada por su fabricante como un medicamento especifico para tratamiento contra la MG ⁴.
La prednisona es una droga sintética administrada por vía oral. Esta se parece a las hormonas naturales que se producen en las glándulas adrenales del ser humano. El cuerpo depende de estas hormonas, llamadas corticoesteroides (o comúnmente "esteroides"), para trabajar bajo situaciones de estrés. Cuando se toma la prednisona en dosis mayores de 20 miligramos al día por más de una semana, la producción de hormonas adrenales en el cuerpo comienza a disminuir. Esto se conoce como "inhibición adrenal" y es un efecto indeseable, pero inevitable al tomar esteroides sintéticos en dosis altas. Una vez comienza este proceso, no puede ser detenido. Hay que esperar a que el nivel de prednisona baje paulatinamente, para que le dé oportunidad a las glándulas adrenales de "despertar" y comenzar a producir hormonas nuevamente ².
La administración de prednisona puede tener muchos efectos secundarios indeseables, los cuales están generalmente relacionados a la dosis y duración de la administración. Puede causar cambios en el estado de ánimo, aumento de peso, reduce la resistencia a infecciones, puede predisponer a la diabetes, osteoporosis, glaucoma, cataratas y úlceras estomacales (8) . El tratamiento con ® Cytoxan se considera solamente como último recurso en casos severos de MG en el que otros tratamientos han fallado. Casi siempre uno de los síntomas es la caída del cabello. El riesgo de hemorragias en la vejiga o cáncer de la vejiga son preocupantes. Sin embargo, existen reportes desde las Filipinas que indican remisión independiente del fármaco en tres de cuatro pacientes por un período de año y medio luego del tratamiento. Tratamientos experimentales en los que la droga se inyecta o es tomada por vía oral semanalmente en vez de diariamente pueden reducir los efectos secundarios. La administración de esta droga, usualmente requiere la asistencia de un reumatólogo o de un oncólogo, los cuales tienen más experiencia con el Cytoxan que la mayoría de los neurólogos ⁸.

Tratamiento para la miastenia grave neonatal transitoria:

a. En una minoría de los casos bastará con cuidados básicos.
b. Si hay dificultad en la respiración o alimentación, se administrará neostigmina oral o intramuscular (im). La dosis im es de 0.05-0,3 mg/kg, mientras que la oral es 10 veces mayor. La frecuencia de administración varia de 1 a 12 horas de acuerdo a la función respiratoria y la fuerza del llanto. Pueden administrarse las dosis im 20 min. Antes de las tomas de neostigmina oral.
c. Si no responden a la administración de anticolinesterasa se puede recurrir a la plasmaferesis o la exanguinotransfusion ⁹.

Tratamiento de la miastenia grave congénita:

a. En el periodo neonatal puede tratarse como la MG transitoria, si bien no suele presentar problemas tan graves como esta.
b. La plasmaferesis no es un buen tratamiento en este caso.
c. El tratamiento continuado con anticolinesterasicos no produce los resultados previstos ⁹.

Tratamiento de la miastenia juvenil:

a. Se utilizan fármacos anticolinesterasicos como la neostigmina o la piridostigmina ® mestinon, comenzando con una dosis de 0,3-0,5 mg/kg y 1 mg/kg tres veces al día.
b. Si no funciona lo anterior se recurrirá a la prednisona, a dosis de 0,5-1 mg/kg, que sé ira aumentando en 0,2 mg/kg hasta alcanzar los 60 mg/dia en días alternos, hasta que se consiga el efecto optimo, a partir de ese momento la prednisona sé ira disminuyendo progresivamente.
c. Como tercer paso se puede plantear la timectomia. Los timomas son raros en la infancia.
d. La plasmaferesis puede conseguir una mejoría transitoria ⁹.

COMPLICACIONES:

Entre los efectos secundarios de las colinesterasas están los calambres estomacales e intestino hiperactivo, por lo que es buena idea tomar el medicamento con comida ligera. Otros efectos secundarios son el aumento en respiración, salivación, calambres musculares ⁸, y del lagrimeo, sialorrea, náuseas, vómitos, deseos imperiosos de orinar y aumento de la frecuencia, cólicos abdominales y diarrea. La aparición de estos síntomas puede deberse a un exceso del fármaco, en cuyo caso se recomienda dar más tiempo entre dosis o tomar menor cantidad ³.

1. La más grave es la crisis miastenica donde hay compromiso respiratorio al debilitarse la musculatura torácica y el diafragma, con necesidad de ventilación asistida o protección de las vías aéreas o de ambas ocurren aproximadamente en el 10% de los casos de MG. Los pacientes con paresia de origen bulbar y de los músculos respiratorios son especialmente propensos al fallo respiratorio. Las infecciones respiratorias y la cirugía del timo pueden precipitar una crisis. En los pacientes con riesgo respiratorios hay que monitorizar estrechamente la función pulmonar. Deben suspenderse transitoriamente los fármacos anticolinesterasicos en los pacientes sometidos a asistencia ventilatoria; de este modo se evitan las dudas acerca de la sobre dosificación y también se evita la estimulación colinergica de las secreciones pulmonares ². El tratamiento de elección cuando se produce una crisis colinergica es la atropina, a una dosis de 0,4 mg IV ⁹.


2. Neumonía por aspiración cuando están afectados los músculos bulbares ¹.


3. Crisis colinergicas por anticolinesterasas ¹.

INTERACCIONES DE LAS DROGAS UTILIZADAS EN PACIENTES CON MIASTENIA GRAVE

Las personas que padecen de MG deben asegurarse de que sus médicos y odontólogos sepan de su condición. Los profesionales de la salud deben estar conscientes de que un gran número de drogas utilizadas para tratar otras condiciones o enfermedades pueden aumentar la MG. El sentido común indica que cuando existe una condición cardiaca o una infección severa, las cuales se tratan con los medicamentos descritos, éstas condiciones tienen prioridad con relación a MG, y por supuesto éstos medicamentos se deben administrar con cautela. Es una buena idea llevar un brazalete de aviso para alertar a cualquier trabajador de la salud que está trabajando con un paciente miasténico en caso de alguna emergencia ⁸.

1. Ciclosporina: puede causar un agrandamiento gingival. Esta puede comenzar incluso al primer mes de uso de la droga. La aparición de este depende del acumulo de placa y otros irritantes locales, de la susceptibilidad individual y del tipo de ciclosporina utilizada Interacción nefrotóxica: gentamicina, vancomicina, ketoconazol, aines ⁷.


2. Azatioprin ® Imuran: Puede producir supresión del sistema inmunológico, predisponer la infección de heridas bucales, retrasar la cicatrización de las heridas ⁷.


3. Prednisona: supresión del sistema inmune, puede predisponer la infección de heridas bucales y retrasar la curación de las heridas, causar supresión de la glándula adrenal dependiendo de la dosis usada ⁷.


4. Piridostigmina, neostigmina: puede causar sialorrea ⁷.

DROGAS CONTRAINDICADAS
Numerosas drogas incluso agentes curariformes y ciertos antibióticos y anestésicos locales y generales nombrados posteriormente interfieren en la transmisión neuromuscular; su administración a pacientes con MG es riesgosa sin un buen reajuste de la dosis de las drogas anticolinesteresas y otras precauciones apropiadas ⁴.

1. Procaína ® Novocaína ⁷. Es un anestésico local del grupo de los esteres metabolizado por la enzima plasmática colinesterasa ¹⁴.


2. Eritromicina, Gentamicina, Neomicina, Polimixina, Bacitracina, Clindamicina ⁷.


3. Aminoglicósidos y Quinolonas ¹².


4. Agentes antiarritmias ¹².


5. Agentes antihipertensivos: Beta Bloqueadores y Bloqueadores de los canales de Calcio ¹².

DROGAS USADAS CON PRECAUCIÓN

1. Lidocaína, Mepivacaína, Bupibacaína, Prilocaína


2. Morfina y derivados, Narcóticos, Benzodiazepinas, Hipnóticos, Barbitúricos.


3. Metronidazol, Tetraciclina, Vancomicina, Corticoesteroides ⁷.

DROGAS USADAS DE FORMA SEGURA

1. Acetaminofen, AINES, Aspirina, Sedación con oxido nitroso N2O/O2


2. Penicilina y derivados ⁷.

CONSIDERACIONES CONCERNIENTES A LA ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGÍA.

Los anestésicos locales usados en odontología afectan la transmisión en la unión neuromuscular; reduciendo las contracciones y las respuestas tetánicas provocadas por las series máximas de descargas nerviosas motoras, y la respuesta del músculo a la inyección de acetilcolina. Estos anestésicos locales también disminuyen la liberación de la acetilcolina por las terminaciones nerviosas motoras, compitiendo simplemente con la acetilcolina por el receptor ¹³.

1. Usar anestesia tipo amida en lugar de ester


2. Evitar la inyección intravascular ¹³.


3. Utilizar anestesia con vasoconstrictor para aumentar la eficacia de la anestesia en el espacio bucal


4. Minimizar la dosis de anestesia ¹³.


5. Utilizar técnicas de anestesia intrapulpar e intraligamentosa, si el procedimiento odontológico permite su uso ¹³.


6. Se puede usar sedación con Óxido Nitroso para intervenciones de cirugía Bucal ⁷.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN ODONTOLOGICA EN LOS PACIENTES CON MIASTENIA GRAVE

1. Tener conocimiento de las complicaciones y situaciones de emergencia que podrían presentarse. Preguntar al paciente acerca de su debilidad ⁷.


2. Fijar citas de corta duración en las mañanas, para reducir el estrés, minimizar la fatiga, y aprovechar la ventaja que los músculos tienen mayor fuerza en la mañana ⁷.


3. Fijar las citas 1-2 horas después de tomar el piridostigmina. Si las condiciones físicas lo permiten, se puede fijar la cita 1 hora después de la toma de la droga permitida ⁷.


4. Fijar períodos de descanso durante el tratamiento para disminuir la fatiga muscular ⁷.


5. En casos de Miastenia moderada se puede atender al paciente en el consultorio privado. Si se trata de pacientes con Miastenia Grave, donde puede haber debilidad general y complicaciones respiratorias es preferible tratar al paciente en un hospital o servicio de emergencia en donde se cuente con el equipo para soporte respiratorio ⁷.


6. En casos de Miastenia Grave donde sea necesario realizarle al paciente extracciones de terceros molares o extracciones múltiples puede aplicársele la terapia de plasmaféresis al paciente antes de la intervención. Es necesario consultar con su médico tratante ⁷.


7. En caso de emergencia respecto al aparato respiratorio el odontólogo debe estar preparado a realizar una reanimación cardiopulmonar si fuese necesario ⁷.


8. Utilizar la alta succión para evacuar restos de materiales y secreciones de la orofaringe, aspirando los obstáculos mecánicos de las vías aéreas ⁷.


9. Utilizar dique de goma para mantener el agua y los restos de materiales, lejos de la garganta ⁷.


10. Realizar los tratamientos odontológicos en sillones reclinables. Esto con la finalidad de poder controlar si la garganta del paciente está cerrada y controlar si está teniendo dificultades con la respiración ⁷.


11. Recomendar al paciente cepillos eléctricos y facilitarle manuales para el correcto cepillado, puesto que su higiene bucal puede verse afectada por la debilidad en sus extremidades y disminución del agarre manual ⁷.


12. Desde el punto de vista protésico: no sobreextender las dentaduras totales con flancos gruesos. Esto interfiere con los músculos y podría causar fatiga muscular y alteración de la salivación. Una prótesis mal confeccionada o adaptada podrían producir disfagia, fonación inadecuada, problemas de masticación, fatiga lingual, resequedad de la boca, exacerbar los síntomas de la Miastenia y dificultad para cerrar la boca ⁷.


13. Evitar la interacción de drogas con efectos secundarios ⁷.


14. El odontólogo deberá revisar cuidadosamente la historia del paciente en lo que respecta a su estado de salud que contraindican el uso de ciertas drogas y soluciones anestésicas locales, antes de emplearlas ¹⁴.

REPORTE DE UN CASO

Paciente femenino de 66 años de edad, procedente del Estado Miranda, país Venezuela, profesión del hogar; raza blanca, consulta referida por su médico especialista quién explica que la señora es su paciente desde el año 1983 .El médico Internista refiere que la paciente hace tiempo venía presentando dolor en su boca y a nivel de la articulación temporomandibular y ha sido medicada con antiinflamatorios. Se refiere para su evaluación y tratamiento odontológico.
En la enfermedad actual la paciente refiere aumento de tamaño en región labial superior del lado izquierdo desde hace aproximadamente dos semanas, molestias a la masticación y dolor espontáneo de forma intermitente sobre todo en las noches, tomo antiinflamatorios (Acetaminofen) recomendado por su medico especialista.
Dentro de los antecedentes familiares la paciente refiere que su padre murió a los 70 años de edad por problemas cardiacos, su madre falleció a los 62 años de edad por cáncer en el colon; tiene tres hermanos vivos aparentemente sanos.
En sus antecedentes alérgicos personales la paciente refiere que a los 44 años de edad fue anestesiada localmente Lidocaina para tratamiento odontológico; obteniendo complicaciones posteriores severas, llegando a ser hospitalizada por dificultad respiratoria.
En sus antecedentes neurológicos la paciente refiere que cuando estaba en la etapa escolar y en la etapa de la adolescencia, no podía realizar ejercicios físicos intensos porque se agotaba rápidamente, se quedaba sin fuerzas y sentía una opresión en el pecho. No le puso mucha atención y vivió su vida normal. A los 38 años de edad un día se levantó y empezó a ver doble. Visitó infinidad de médicos, hasta que una residente del post grado de Neurología del Hospital Clínico Universitario le hizo una prueba para verificar una sospecha. Le inyectó por vía Intravenosa (cloruro de edrofonio) 2mg seguidos 45 segundos después por 8mg, volviendo inmediatamente la visión a su normalidad. Con esta prueba fue corroborado su diagnostico: Miastenia Grave. Le prescribieron como medicamento el Mestinon ½ a 3 comprimidos cada 8 horas ( 3 veces al día.).
Desde los 40 hasta los 44 años estuvo sin tomar el medicamento obteniendo una remisión de la enfermedad, posteriormente volvió a recaer y siguió con la terapia anteriormente indicada.
Como único antecedente quirúrgico relata que: a los 48 años de edad fue operada de un quiste en el ovario derecho de 5 cm. de diámetro, utilizando en ese momento Xilocaína diluida en inyección peridural, obteniendo problemas respiratorios en su recuperación.
En su estado particular femenino la paciente refiere haber tenido dos embarazos antes de los 35 años de edad, de parto normal. Actualmente presenta menopausia desde los 40 años controlado hormonalmente por su medico tratante.

La paciente presenta unas cifras de tensión arterial 130- 90 mmHg.
Al examen clínico bucal presenta macroquilia superior izquierda; paciente edentulo parcial superior e inferior . Ausente 11,15,16,17,23,24,25,26,27,37,47. Se observa en zona correspondiente con el incisivo lateral superior izquierdo la encía libre y adherida con un ligero cambio de coloración de rosado a rojo , se observa a nivel de la corona clínica una restauración metálica perteneciente a un muñón artificial, el cual presenta movilidad tipo II. A la percusión vertical la paciente refiere sentir molestias.
Al examen radiográfico periapical de la zona se observa imagen radiopaca a nivel coronal y a nivel cervical del conducto radicular compatible con un muñón artificial, imagen radiopaca en el conducto radicular compatible con material de obturación de un tratamiento de conducto defectuoso (corto); Imagen radiolucida en la periferia de la raíz compatible con ensanchamiento del espacio del ligamento e imagen radiolucida apical, difusa compatible con absceso dentó alveolar crónico. (Fig. 2)
Los examen de Laboratorio se encontraron dentro de los limites normales.
Los diagnósticos Obtenidos fueron: absceso periapical crónico, y fractura radicular producida por el muñón artificial.

El tratamiento consistió en medicar con antibióticos ® pronapen 800.000 unidades internacionales inyección intramuscular. Cada 12 horas por 2 días, luego sé continuo con amoxicilina cápsulas de 500mg cada 8 horas por 7 días.
Se indicó: reposo absoluto durante el día anterior, ® Mestinon 2 horas antes de la cita, se fijó la cita en horas de la mañana, se pidió la colaboración de un médico para que estuviera presente en el momento de la exodoncia, se preparó un equipo de emergencia tipo Ambú ( para respiración) y sé tenia una ambulancia a disposición ( Fig. 3), (Fig. 4) ,(Fig. 5).
A los 5 días de comenzada la medicación antibiótica y controlado el proceso infeccioso se procedió
utilizando el protocolo para exodoncias de la Fundación Americana para la Miastenia Grave a la exodoncia simple del incisivo lateral superior izquierdo.

Se diluyo medio carpule de anestesia (Mepivacaina + vasoconstrictor), con solución fisiológica, previo al barrido mecánico alrededor del diente a extraer se anestesio por técnica intraligamentosa; se realizo la sindesmostomia; y con elevadores rectos acanalados finos y una raicera superior sé efectuó la exodoncia. Se examino y cureteo el alveolo, se hizo compresión de tablas y se coloco gasa como aposito.

Se dieron sus indicaciones postoperatorias de acuerdo al protocolo para pacientes con MG. La paciente refirió que en su postoperatorio tuvo debilidad muscular por una semana, sin llegar a producirse problemas respiratorios.

DISCUSIÓN

El tratamiento de la Miastenia Grave es un reto tanto para el odontólogo como para el paciente. El profesional y su equipo de trabajo debe tener conocimientos acerca de esta enfermedad, de las precauciones que se deben tener para con estos pacientes, protocolo a seguir para los tratamientos, interacciones medicamentosas de las drogas, terapias alternativas de tratamiento como narcóticos y sedación con óxido nitroso, en fin estudiar e instruirse sobre el tema para poder atender a su paciente. Por otro lado, éste debe conocer muy bien su padecimiento, mantener una amplia comunicación con su odontólogo y su médico tratante y plantearle sus dudas, esto puede minimizar las complicaciones durante el tratamiento odontológico.

El paciente con Miastenia Grave debe mantener excelentes cuidados dentarios, buena técnica de cepillado y visitar periódicamente a su odontólogo. Esto puede prevenir problemas y evitar la necesidad de tratamientos dentales de emergencia. Por otra parte se recomienda que el paciente lleve consigo una pulsera donde se exprese su condición y con quién comunicarse en caso de sufrir algún accidente. Una anestesia colocada sin precaución puede costarle la vida.

Existe un protocolo ya establecido por la Sociedad Americana de la Miastenia Grave. El odontólogo debe seguir este protocolo para la preservación del bienestar de su paciente. Las decisiones de tratamiento deben estar basadas en la historia del paciente con MG y predecir las respuestas de la terapia específica. Los tratamientos son individuales dependiendo de la severidad de la Miastenia, la edad y sexo del paciente y el grado de deterioro.

Actualmente la paciente está en control, tiene un amplio conocimiento a cerca de su enfermedad y colabora ampliamente con el tratamiento lo que le ha permitido continuar con su vida normalmente.