Recibido para arbitraje: 18/03/2002
Aceptado para publicación: 20/05/2002
RESUMEN
El niño VIH(+) enfrenta no solo el drama de su enfermedad, sino también se desenvuelve en un contexto social que lo rechaza y profundiza aún más su sufrimiento. Por esta razón su atención debe ser de carácter interdisciplinario en donde participen; psicólogos, psicopedagogos, odontopediatras, médicos infectologos, pediatras, anestesiólogos y los profesionales que sean necesarios según cada caso individual1.
Los niños por su corta edad, presencia de caries rampante y muchas veces por sus experiencias traumáticas de procedimientos médicos anteriores, son incapaces de adaptarse a la consulta odontológica2, por lo que la anestesia general es un alternativa valiosa para el tratamiento odontológico de los niños VIH(+).
Las complicaciones sistémicas, cardiovasculares, respiratorias y neuromusculares; así como el tratamiento farmacológico que reciben por su patología de base (antirretrovirales, antibióticos y antimicóticos) hacen de ellos pacientes de cuidado desde el punto de vista anestésico así como también la interacción farmacológica entre los agentes antirretrovirales y algunos agentes anestésicos, especialmente aquellos que requieren metabolismo rápido por su excreción y su disminución de la inmunidad celular con modificación de la actividad de los mediadores inmunológicos tras anestesia3.
Presentamos el tratamiento odontológico bajo anestesia general que realizamos interdisciplinariamente en el Quirófano de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, a los niños VIH (+) que acuden al Servicio de Atención a Pacientes con enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte", así como también el protocolo de atención que realizamos en conjunto con el Hospital Universitario de Caracas.
Palabras claves: Anestesia general, Virus de Inmunodeficiencia Humana, caries rampante, atención interdisciplinaria.
ABSTRAC
Human Immunodeficiency Virus(+) children not only face the drama of his/her disease, but also a little supportive social environment that discriminates which deadening his/her suffering even more. For these reason their attention should be done by an interdisciplinary team conformed by psychologist, physicians, dentist, social worker, etc.
Because of their short ages, presence of rampant caries and traumatic experiences, are incapable of adapting to the dentist' consultation, therefore general anesthesia is a valuable alternative for dental treatment of these children.
The systemic, cardiovascular, respiratory and neuromuscular complications; as well as the pharmacological treatment given to these children for their pathology, make them special care patients for general anesthetic.
Since there is a pharmacological interaction between the antiretroviral agents and some anesthetic agents, specially those who require fast metabolism for excretion and their low cellular immunity with modification of the activity of inmunological mediators following anesthesia.
We present dental treatment under general anesthesia interdisciplinary done in the operating room of our faculty to HIV(+) children of Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectococntgiosas "Dra. Elsa La Corte" of The Central University of Venezuela as well as the attention protocol we perform to all of our patients together with Hospital Universitario de Caracas.
INTRODUCCIÓN:
Los primeros casos de SIDA en niños fueron reportados después que en los adultos en 1981. Hoy constituyen el 2% del total de los casos reportados4,5 En Venezuela hasta Junio de 1999 en el Hospital J. M. de Los Ríos se habían evaluado 200 niños VIH (+)1.
La literatura odontológica establece la importancia de la atención temprana a los pacientes VIH (+) con problemas buco-dentales, esto se realiza, con el fin de prevenir infecciones oportunistas que pudieran ocasionar hasta la muerte del paciente, así como también mejorar la calidad de vida de los pacientes, que muchas veces por dolor no pueden alimentarse correctamente y en otros casos los problemas de estética le originan disminución de la autoestima y depresión7,8,9,10.
En los niños los problemas buco-dentales se agudizan no sólo a causa de la inmunosupresión originada por VIH, sino también por la cantidad de medicamentos que deben consumir para mantener el virus bajo control, los cuales producen xerostomía, aumentando el riesgo a caries, enfermedades de las mucosas e infecciones oportunistas9,10.
En el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas se ha brindado tratamiento odontológico a treinta y un niños VIH (+) hasta abril de 20019 de los cuales cinco se han atendido bajo anestesia general.
Con la intención de brindar el mejor servicio de atención odontológica a los niños VIH(+), el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, cuenta con la participación de un odontopediatra quien coordina la pasantía de Enfermedades Infectocontagiosas en niños de los estudiantes del postgrado de Odontología Infantil, los tratamientos odontológicos de los niños VIH(+) en el Servicio.
Cuando el tratamiento bucal es efectuado bajo anestesia general o sedación profunda, están a cargo un médico anestesiólogo con entrenamiento en anestesiología pediátrica, quien se encarga de los cuidados preoperatorios que estos pacientes requieren y forma parte del equipo interdisciplinario, con los médicos pediatras e infectologos del Hospital Universitario de Caracas.
El tratamiento a los niños muy pequeños con caries rampante ha sido un reto para los odontopediatras debido a su incapacidad de colaborar para ser atendido en el sillón dental. Sí a esta situación le agregamos algunos problemas médicos como alteraciones renales, cardiacas y la infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana, el resultado será un niño sumamente ansioso por las experiencias traumáticas negativas que ha vivido previamente, que lo conducen inevitablemente a ser un paciente no colaborador con el tratamiento odontológico6.
Presentamos en este trabajo como se realiza el tratamiento odontológico bajo anestesia general a los niños VIH (+) que han sido incapaces de adaptarse a la consulta odontológica dentro del Servicio. El protocolo interinstitucional, que se conforma con hospitalización ambulatoria en el Hospital Universitario de Caracas, coordinado por el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte", en el quirófano de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
OBJETIVO GENERAL:
Divulgar la experiencia referida al tratamiento odontológico bajo anestesia general a los niños VIH (+) que acuden al Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte", en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela cuya adaptación a la consulta a la consulta y tratamiento desde el punto de vista convencional no fue posible lograr dentro del Servicio.
MATERIALES Y MÉTODOS:
En este trabajo se seleccionaron siete (7) del grupo de treinta y un (31) casos de pacientes pediátricos VIH (+) que acudieron al Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela durante los años 1998 - 2001, aquellos que atendiendo a patologías de caries rampante, retardo mental y corta edad su adaptación a al tratamiento de forma convencional dentro del servicio fue imposible de lograr. La coordinación del tratamiento de estos casos se realizó en conjunto con el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de Caracas.
Se seleccionaron para ser atendidos bajo anestesia general aquellos niños VIH (+) que acudieron al Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, durante los años 1998 - 2001, cuando presentan las siguientes condiciones: menores a tres años de edad, caries rampante, retardo mental y no colaboraran con el tratamiento odontológico dentro del Servicio. Otras de las razones por las cuales se decidió la anestesia general fueron la minimización del riesgo a accidentes laborales, la transmisión de la enfermedad al personal de salud sometiéndolos a una sola exposición, contaminación del ambiente y el equipo e instrumental a utilizar ya que todo el tratamiento bucal se realiza en una sola sesión. Pero sobre todo evita a aumentar el trauma psicológico al niño.
La primera consulta se realizó en el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela se recibió la referencia, se le realizó una entrevista al representante, se llenó la ficha socioeconómica diseñada por la trabajadora social de esta Facultad, se indicó una radiografía panorámica, se realizó la admisión y se le asignó una cita para el examen clínico.
Se realizó la historia clínica siguiendo el protocolo de la Cátedra de Odontología Infantil de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, la cual incluye: examen extra- bucal e intra-bucal con observación y descripción de tejidos duros y blandos, el cual se realiza en el sillón dental con instrumental básico y luz apropiada, registro de antecedentes médicos destacando los antecedentes familiares de padres, abuelos, tíos y hermanos, antecedentes personales incluyendo: las enfermedades padecidas sí ha sido hospitalizado y sus razones, observación del comportamiento psico-social del niño y su representante, para determinar las condiciones de tratamiento odontológico bien sea bajo anestesia general o en la consulta dentro del Servicio.
Se utilizaron además criterios para asumir la anestesia general como alternativa a la minimización del riesgo a accidentes laborales, en términos de transmisión de la enfermedad al personal de salud, al someterlos a una sola exposición, así como evitar el incremento al trauma psicológico del niño.
Una vez determinado que el paciente sería tratado bajo anestesia general. Se le entregó al representante por escrito una serie de requisitos que debe presentar los cuales se enuncian a continuación:
Referencia pediátrica por escrito que establezca categoría clínica e inmunológica en donde se encuentra el niño y el riesgo médico.
Radiografía de tórax.
Evaluación cardio-pulmonar.
Exámenes de laboratorio: Rutina quirúrgica, contaje de CD4 y carga viral.
Evaluación por el médico anestesiólogo de la Facultad de Odontología, quien hace las indicaciones pre-operatorias y revisa el cumplimiento de las mismas
Como paciente externo el niño acompañado de su representante, debe presentarse al Hospital Universitario de Caracas 24 horas antes para abrir su Historia Clínica y ser evaluado por el residente de pediatría en el Servicio de Enfermedades Infecciosas y realizar el ingreso.
Preparación pre-anestésica en el Hospital donde va permanecer post-tratamiento bucal.
Recomendaciones de la dieta y medicamentos previos a la intervención.
El día de la intervención se realizaron las siguientes actividades:
El odontopediatra del Servicio trasladó al paciente desde el Hospital hasta el área quirúrgica de la Facultad de Odontología, se entrevistó con el residente y recibió la historia médica.
Chequeó que el niño ha permanecido por lo menos ocho (8) horas en ayuno y cumplido con las recomendaciones previas de medicación.
Escribió la nota de información del procedimiento, admisión, autorización y consentimiento para el tratamiento y verificó que se firmara por el representante.
Se conformó el equipo de con un operador, un asistente y un instrumentista según asignación por el coordinador de quirófano del post-grado de Odontología Infantil y el odontopediatra del servicio, se chequeó el instrumental y material a usar que estuvieran en orden.
El operador ejecutó el tratamiento planificado, anunció los cambios y mantuvo informado al anestesiólogo en caso de procedimientos que aumentaban el dolor para el refuerzo de anestesia.
Terminado el tratamiento dental, la instrumentista del Servicio limpió el área de trabajo y chequeó el instrumental y los materiales empleados el instrumentista lo ayudó.
El odontopediatra del Servicio acompañó al paciente en la recuperación, el asistente informa al anestesiólogo del proceso y ambos son responsables hasta el despertar del niño.
El operador registra en la Historia Clínica los tratamientos realizados y anota los medicamentos usados así como las indicaciones postoperatorias.
Luego de la recuperación y cumplidos los criterios para el alta, el odontopediatra trasladó al niño al Hospital Universitario de Caracas, se entrevista con el residente de pediatría del Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas e indica las recomendaciones postoperatorias.
A las 24 horas el odontopediatra del Servicio visitó al paciente y discutió el alta con el residente. Sí existían complicaciones el odontopediatra del Servicio sería responsable de notificar al jefe del Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas de las condiciones del paciente.
El paciente volvió a una consulta de control a los ocho (8) días sí vive en Caracas y si es del interior del país a las 48 horas en donde se le dieron las indicaciones y recomendaciones para la conservación de su salud bucal y se le recalcó la importancia de las citas de control.
La preparación preanestesia estuvo a cargo del anestesiólogo y la enfermera del quirófano de la Facultad de Odontología y consiste en lo siguiente:
Reevaluación previa, al inicio del procedimiento.
Preparación pre-anestésica con toma de vía en el dorso de la mano para colocar los siguientes medicamentos; midazolan 0,4 mg por Kg de peso corporal.( Doricun ®)
Paso del paciente al quirófano para el monitoreo por medio colocación de sensores como el oximetro de pulso, tensiometro, cardioscopio y sensor para temperatura corporal.
Se viste apropiadamente y se emplean las técnicas conocidas, soluciones tibias, arropado con mantas térmicas para mantener una temperatura corporal adecuada.
Inducción inhalatoria con una mezcla de Oxigeno, Isoflurno y Oxido Nitroso.
Venoclisis en miembro superior derecho, inicio de fluidoterapia con solución Ringer Lactato
Administración endovenosa de propofol 2,0 mg por Kg.PC (Diprivan ®) atropina y Rocuronio.
Se intuba al paciente por vía nasal, intubación nasotraqueal sin dificultad.continuándose anestesia con halogenados (Isulfurano)
Colocación de packing bucofaríngeo, con un trozo de gasa aproximado de 10 cm x 10 cm sumergido previamente en suero fisiológico, para la protección de las vías respiratorias del paciente y colocación de abrebocas de goma.
Anestesia Infiltrativa con lidocaina al 2% y epinefrina al 1:100.000, colocada con inyección que permite succión para verificar que la inyección del anestésico y la epinefrina no sea efectiva en un vaso y pase al torrente sanguíneo.
Ejecución del tratamiento odontológico reforzando las zonas que ameritan anestesia con anestesia local.
El anestesiólogo debe ser avisado por lo menos 15 minutos antes de terminar.
Se limpia la cavidad bucal, se aspiran todos los restos dejados por el tratamiento.
Se retira el packing bucofaríngeo, se efectúa vaciamiento del contenida gástrico mediante colocación de sonda bucofaríngea.
Se inicia proceso de reversión y recuperación.
Se lleva a la sala de recuperación acompañado por el anestesiólogo y los estudiantes del postgrado de Odontología Infantil y se le avisa al representante. Se monitoriza al niño hasta que este completamente recuperado.
Se registra en la Historia Clínica los procedimientos realizados y las recomendaciones postoperatorias.
Se traslada al niño al Hospital y se discuten los criterios para administración de antibióticos y analgésicos en conjunto con el residente de pediatría en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de Caracas.
Se realiza una visita a las 24 horas para determinar el alta del paciente, se le da una cita control dependiendo del caso y se informa al jefe del Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas de la Facultad de Odontología.
RESULTADOS:
De un total de treinta y un pacientes pediátricos que acudieron al Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, entre 1998 y abril del 2001se atendieron atención bajo anestesia general a siete (7) niños VIH (+).
La procedencia de estos pacientes fue la siguiente: cinco (5) procedentes de Caracas y dos (2) del estado Nueva Esparta.
En relación al género la mayoría pertenecen al sexo masculino, ya que se han intervenido seis (6) varones y una (1) niña.
De acuerdo a la clasificación clínica e inmunológica a la que pertenecen es seis pacientes a la categoría C3 y uno la categoría B2
Del total de siete (7) niños VIH(+) tratados bajo anestesia general dos presentaron complicaciones postoperatorias por lo cual que se mantuvieron hospitalizados; uno con una Candidiasis bucal que ameritó tratamiento por una semana y otro por disminución plaquetaria y linfocitaria.
Seis de los representantes se mostraron colaboradores y agradecidos por el tipo de tratamiento, solo uno refirió rechazó y muy poca colaboración.
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO BAJO ANESTESIA GENERAL A LOS NIÑOS VIH (+):
Se realiza tratamiento completo en una sola sesión.
El tratamiento odontológico bajo anestesia general en los pacientes VIH (+) reduce el sufrimiento y traumas psicológicos del niño.
El riesgo a infección por el personal de la odontología y su auxiliar se limita a un solo momento.
DESVENTAJAS:
Es indispensable la coordinación interdisciplinaria e interinstitucional para la realización del tratamiento bajo anestesia general.
Discreto incremento en la supresión inmunológica como consecuencia de la anestesia general.
Es un tratamiento más complejo y más costoso.
DISCUSIÓN:
La revisión de la literatura odontopediatrica establece claramente que cuando los niños son muy pequeños tienen necesidad de tratamiento odontológico complicado y/o están imposibilitados a colaborar dentro del consultorio dental, otra modalidad de tratamiento para resolver sus problemas bucales es solicitada, bien sea anestesia general o la sedación profunda2,6,11,12. Nosotros en el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas estamos conscientes de este problema y al igual de lo reportado en literatura, consideramos tratar a los niños VIH(+) con un diagnóstico de caries rampante y con dificultades para el control de la ansiedad deben ser tratados bajo anestesia general, no solo por las recomendaciones que se encuentran el la literatura odontológica sino también para reducir el sufrimiento de estos pacientes los cuales deben ser sometidos a numerosas intervenciones médicas de por vida.
La primera visita odontológica incluye curiosidad y mínima aprensión en los niños muy pequeños. Sin embargo, en algunos casos, existe necesidad de utilizar técnicas de premedicación para que el tratamiento dental se realice con éxito11,12. Nosotros en nuestro Servicio determinamos a diferencia de lo recomendado por estos autores ir directamente a tratamiento bajo anestesia general en los niños VIH (+) tomando en cuenta el riesgo a accidentes laborales que corre el odontopediatra y su personal auxiliar con un niño no controlado.
Muchas veces la ansiedad de los padres para efectuar tratamiento bajo anestesia general en un ambiente hospitalario aumenta, pero se ha demostrado que esto disminuye cuando se explica minuciosamente en que consiste el procedimiento. 6,12. En nuestra experiencia esto disminuye notablemente en los representantes de los niños VIH (+), no solo por que se le explica minuciosamente al representante el procedimiento, sino también por que le evita el tener que asistir muchas veces al Servicio, para cumplir su tratamiento dental.
Balabaud & cols en 1999 (4) mencionan un discreto incremento en la supresión inmunológica en los pacientes VIH(+) cuando son tratados bajo anestesia general, en nuestro estudio solo dos (2) de los siete (7) permanecieron más tiempo de lo previsto por complicaciones postoperatorias.
Valdez & cols. en un estudio realizado en 199913, mencionan que las necesidades de tratamientos odontológicos de los niños VIH(+) son muy altas, ellos mencionan que ocho (8) el 36% de los veintidós (22) niños VIH(+) en dentición primaria requirieron tratamiento bajo anestesia general debido a caries de biberón, nosotros en nuestro trabajo también encontramos resultados similares: alta incidencia de caries, comportamiento dramático de la caries dental y en niños en dentición temporal de treinta y uno (31) doce el 22,8% han sido referido a tratamiento dental bajo anestesia general.
CONCLUSIONES:
Estos resultados constituyen un punto de partida en nuestro país, están dirigidos a presentar con más detalle la importancia del tratamiento odontológico bajo anestesia general a los niños VIH (+) con diagnóstico de caries rampante y poca adaptación a la consulta dental.
La realización del tratamiento odontológico bajo anestesia general a lo niños VIH (+) se efectúa en una sola sesión, lo que reduce el sufrimiento del paciente y sus representantes.
Disminuye el riesgo a la contaminación del ambiente y la transmisión de la infección al equipo de profesionales de la salud ya que se realiza en una sola sesión.
Es una práctica profesional gratificante para el odontopediatra que maneja al paciente VIH (+) bajo anestesia general en conjunto con el equipo interdisciplinario de salud e interinstitucional.
RECOMENDACIONES:
El odontopediatra como personal de salud tiene el deber de atender los requerimientos de tratamiento de todos los pacientes que así lo ameriten, en razón de lo cual es su obligación orientar a los representantes y ser el punto de referencia para los demás profesionales del equipo interdisciplinario que maneja al niño VIH (+) no solo cuando es tratado bajo anestesia general sino también en los procedimientos cotidianos del consultorio odontológico.
Estudios más amplios deben realizarse para determinar si es realmente beneficioso el tratamiento de los niños VIH (+) bajo anestesia general cuando su salud bucal esta muy deteriorada.
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