Trabajos Originales

• Germán Pardi. Profesor Asociado. Jefe del Departamento de Ciencias Básicas II, Facultad de Odontología, U.C.V.


• Elba Inés Cardozo. Profesor Agregado. Jefe de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica, Facultad de Odontología, U.C.V.


• Marianella Perrone. Profesor Titular. Jefe del laboratorio de Microbiología del Instituto de Investigaciones Odontológicas "Dr.Raúl Vincentelli" y Coordinadora Adjunta de Investigación. Facultad de Odontología, U.C.V.


• Esmeralda Salazar. Profesor Asociado. Coordinadora de Investigación de la Facultad de Odontología, U.C.V.

Recibido para arbitraje: 25/01/2002
Aceptado para publicación: 19/02/2002



INTRODUCCIÓN:
Las lesiones inflamatorias de la mucosa del paladar asociadas al uso de prótesis dentales removibles, son trastornos que por su alta prevalencia, resultan cada vez más preocupantes para los profesionales encargados de preservar la salud bucal de la comunidad, ya que además de los problemas propios de la enfermedad, en su terapéutica debe contemplarse el reemplazo de las dentaduras y por consiguiente, la planificación y empleo de recursos adicionales¹.

Gran parte de la población que habita en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo es edéntula total o parcial y es portadora al menos de una prótesis parcial removible, lo que predispone a la aparición de Estomatitis Sub-Protésica.

La Estomatitis Sub-Protésica (E.S.P.) puede definirse como una inflamación de la mucosa de soporte que está en contacto con la superficie interna de la prótesis, siendo ésta más frecuente en el maxilar superior^2,3,4,5. Se han señalado diversos agentes implicados en la etiología de esta entidad. Entre estos se destacan: Alergia a los materiales de base de las prótesis^6,7,8,9, traumatismos causados por las prótesis desajustadas^10,11,12,13, así como la infección causada por microorganismos del Género Candida, principalmente Candida albicans, la cual ha sido objeto de numerosos estudios^{5,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27}. Particularmente interesante han resultado los hallazgos relativos a la existencia de un tipo especial de placa dental, cuyos componentes biológicos pueden actuar como factores irritantes fundamentales que determinan la aparición de la lesión^28,29,30. Por otra parte, también se le ha conferido importancia al estrés^1,31,32 y a factores exógenos relacionados con enfermedades sistémicas y cardiovasculares¹.

Esta patología ha sido clasificada por Newton³³ en tres etapas de acuerdo a la apariencia de severidad clínica de los tejidos de soporte de la prótesis, a las cuales denominó: TIPO I: INFLAMACION SIMPLE LOCALIZADA: Caracterizada por la presencia de petequias, inflamación de pequeñas áreas delimitadas en la superficie palatina, causada por el mal ajuste de la prótesis; TIPO II: INFLAMACION SIMPLE GENERALIZADA: Inflamación difusa en toda la superficie de la mucosa de soporte de la prótesis. Esta área aparece con edema, eritema y puede presentar sangramiento. Es el tipo más común de E.S.P y es demarcada por los márgenes de la prótesis y TIPO III: INFLAMACION GRANULAR O PAPILAR HIPERPLASICA: Caracterizada porque la mucosa palatina presenta un aspecto inflamatorio granular. Esta inflamación puede presentarse en toda la mucosa o solamente en la parte central del paladar.

Posteriormente han surgido algunas modificaciones a la clasificación de Newton, entre las cuales destacan la propuesta por Bergendal e Isacsson34, quienes emplearon los términos: 1) Inflamación Local: Para referirse a la presencia de máculas rojas encontradas usualmente alrededor de las glándulas salivales menores del paladar y la cual está asociada con trauma producido por prótesis; 2) Enrojecimiento Difuso: Referido a la mucosa del paladar hiperémica, brillante y atrófica, extendiéndose debajo de toda el área de la prótesis y está asociada con el incremento de levaduras; y 3) Estomatitis Sub-Protésica descrita como Granulomatosa, caracterizada por la presencia de una mucosa hiperémica con apariencia nodular en el centro del paladar y cuya etiología está relacionada tanto con trauma como con infección por Candida, y más recientemente, la propuesta por Moreira y colaboradores1, quienes clasificaron a la E.S.P. en tres grados (denominados I,II y III, siendo el grado I el de menor severidad clínica, el grado II de severidad moderada y el grado III el de mayor severidad).

Aún cuando la mayoría de los estudios han demostrado la presencia de diversas especies de Candida en altas proporciones en pacientes con E.S.P., no obstante, estas especies no son los agentes etiológicos en todos los casos^2,5,35. Otros estudios han demostrado la presencia de Candida en 100% de los casos de sujetos con E.S.P.¹⁹.

Aunque esto permite sugerir que los microorganismos del Género Candida constituyen como tal un factor causal de E.S.P., si estos están presentes como comensales en la cavidad bucal, no sorprendería que se encontraran presentes en la mayoría de los casos de E.S.P.⁵.

Crockett y colaboradores²¹ identificaron diversas especies de Candida en pacientes con Candidiasis Eritematosa (entidad a la que hacen referencia como sinónimo de E.S.P.). La especie que se aisló con mayor frecuencia fue C. albicans, en tanto que otras especies halladas fueron: Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis y Candida guillermondii.

Sostienen Girard y colaboradores³⁶ que, si bien otras especies del Género Candida han sido aisladas recientemente de pacientes con E.S.P. (C. tropicalis y C. glabrata), todo lleva a creer que solamente C. albicans posee una superficie adherente importante para la superficie de la prótesis dental, facilitando así su multiplicación. Sin embargo, la infección por Candida no constituye por sí sóla, la causa única de E.S.P.⁵.

Refiere Wilson⁵ que el diagnóstico provisional de E.S.P. está basado en los signos clínicos, aunque los síntomas son raros. Si se sospecha de proliferación de hongos, debe realizarse el diagnóstico micológico de la lesión, que permita la identificación de dichos microorganismos, más aún si se va a prescribir algún antimicótico. Las muestras deben ser tomadas tanto de la mucosa afectada como de la superficie interna de la dentadura.

Se han empleado diversas drogas antimicóticas para el tratamiento de la E.S.P., tales como Antibióticos Poliénicos (Nistatina y Anfotericina tópica) ^{37,38,39,40,41,42}, Imidazoles (Ketoconazol y Miconazol tópico)^{42,43,44,45,46,47,48} y Triazoles (Itraconazol y Fluconazol)^42,49.

Señalan Hardman y colaboradores⁴⁹ que a pesar de que los fármacos individuales poseen su propio espectro de acción, los Azoles como grupo (en el que se encuentra incluído el Miconazol), han tenido actividad eficaz contra C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y hongos productores de la tiña (dermatofitos) en seres humanos.

Se ha comprobado a través de diversos estudios que el Miconazol aplicado en forma de gel o jalea oral, resulta efectivo en el tratamiento de la E.S.P. y de otras formas de Candidiasis Bucal^{43,44,45,46,47,50,51,52,53,54,55}. Sin embargo, recientememte se ha demostrado que la actividad antifúngica del Miconazol puede ser inhibida por fosfolípidos, cuando este antimicótico se encuentra dentro de las estructuras liposomales, concretamente en las vesículas unilaminares pequeñas⁵⁶. Señalan estos autores que la actividad inhibitoria depende de la concentración de fosfolípidos, pero es independiente del origen de los fosfolípidos.

En la Facultad de Odontología de la U.C.V., se han realizado estudios en relación con el tratamiento de la E.S.P. inducida por Candida, mediante el empleo de Miconazol tópico (Daktarin® Jalea Oral)⁵⁷. Este medicamento resultó efectivo para el tratamiento de esta patología, ya que se evidenció la mejoría y en muchos casos, la curación de los pacientes tratados, así como la erradicación del hongo.

No obstante, se han reportado casos de recidiva por Candida posterior a la administración de Miconazol tópico, al demostrar la presencia del hongo tanto en paladar como en prótesis de pacientes a quienes se les había tratado la E.S.P. con este antimicótico^{46,47,54,55,58}.

En la actualidad, se emplean diversos sistemas para la identificación rápida de especies de Candida y de otras levaduras, en un lapso no mayor de 72 horas. Entre estos sistemas se encuentra el API 20 C AUX (Biomerieux), el cual ha sido recomendado por diversos investigadores, debido a la facilidad de su uso, así como por la exatitud y rapidez de los resultados obtenidos^{26,59,60,61,62,63,64}.

Tomando en consideración lo anteriormente expuesto, el objetivo del presente trabajo consiste en identificar mediante el empleo de pruebas rápidas, las especies del Género Candida que se encuentran presentes en casos de recidiva de pacientes con E.S.P., quienes fueron medicados con Miconazol Jalea Oral, ya que ello contribuirá, por una parte, a aclarar aún más el papel preponderante que juegan estos microorganismos en la etiología de esta enfermedad infecciosa, y por la otra, a implementar pautas terapéuticas que conlleven a la selección correcta del antimicótico más adecuado en el tratamiento de esta patología.

MATERIALES Y METODOS:
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES:
Para la realización del presente trabajo, se seleccionaron treinta (30) pacientes de ambos sexos (27 femeninos y 3 masculinos) que acudieron al Servicio de Clínica Estomatológica "Magdalena Mata de Henning" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela y cuyas edades oscilaban entre 34 y 72 años. De estos, 29 tenían diagnóstico presuntivo de E.S.P. Tipo II (Inflamación Simple Generalizada, según la clasificación de Newton) y 1 tenía diagnóstico presuntivo de E.S.P. Tipo III (Inflamación Granular o Papilar Hiperplásica, según la clasificación de Newton), tomando como base las manifestaciones clínicas y los síntomas presentes. Todos los pacientes eran portadores de prótesis dentales superiores totales o parciales removibles de acrílico o de metal y habían sido medicados previamente con Miconazol Gel o Jalea Oral (Daktarin®).

Tomando como referencia la manera como fueron medicados, los 30 pacientes seleccionados se dividieron en tres grupos de 10 pacientes cada uno: 1) Al primer grupo de pacientes (Grupo A), se le indicó realizar el tratamiento con Miconazol Jalea Oral (Daktarin®) 4 veces al día, por un período de 21 días; 2) Al segundo grupo de pacientes (Grupo B), se le indicó realizar el tratamiento con Miconazol Jalea Oral (Daktarin®) 3 veces al día, por un período de 21 días; y 3) Al tercer grupo de pacientes (Grupo C: Control), se les medicó con agua como placebo 4 veces al día por 21 días. En todos los casos fueron medicados, tanto el paladar como la prótesis.

TOMA Y RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS:
A cada uno de los pacientes seleccionados para este estudio, se les tomaron dos muestras para determinar la presencia de especies de Candida, una de la superficie del paladar duro y otra de la superficie interna de la prótesis que está en contacto con el paladar, empleando para ello dos espátulas 7-A por cada paciente previamente esterilizadas (una para la toma de muestra del paladar duro y la otra para la toma de muestra de la prótesis). El raspado para la recolección de las muestras se realizó en cada caso con la parte roma del instrumento.

Las muestras fueron tomadas a cada paciente en dos ocasiones (y en cada ocasión se tomaron dos muestras, una del paladar y otra de la prótesis):

• Una al día 23 después de iniciado el tratamiento (2 días después de haberlo culminado), para corroborar si hubo o no curación micológica, lo que implica la erradicación o no del hongo.


• Otra al día 37 después de iniciado el tratamiento (16 días después de haberlo finalizado), para hacerle un seguimiento al paciente y comprobar si hubo o no recidiva del hongo en ese período de tiempo (Sólo a los pacientes ubicados en los Grupos A y B).

Una vez que las muestras fueron sembradas en los medios de cultivo, fueron llevadas a la estufa a una temperatura de 37°C. por 48 horas, en condiciones de aerobiosis.

En los casos donde hubo crecimiento de levaduras, se tomó una pequeña porción de colonia con un asa de platino previamente esterilizada y se sembró en placas de Petri con Agar Dextrosa Sabouraud, extendiendo el inóculo por toda la superficie del medio. Esto, con la finalidad de permitir el crecimiento de colonias separadas sobre la superficie del medio, lo cual facilita su identificación.

Luego que se realizaron las siembras, los medios de cultivo inoculados fueron incubados a una temperatura de 37°C. por 24-48 horas en condiciones de aerobiosis.

OBSERVACIÓN MACROSCÓPICA:
Luego de pasado el tiempo de incubación de los medios conteniendo la muestra previamente sembrada, se realizaron observaciones macroscópicas de cada uno de los medios para determinar si existían o no, manifestaciones características del crecimiento de Candida (colonias).

Las colonias fueron caracterizadas por medio de la observación a simple vista, tomando en cuenta: color, forma, tamaño y consistencia de las mismas.

OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA:
A partir de las colonias obtenidas, se realizó un examen directo entre lámina y laminilla con la finalidad de determinar la presencia de levaduras, empleando para ello el microscopio óptico de luz, marca Leitz con el lente de 40x. Una vez visualizadas las levaduras, se procedió a la realización de pruebas rápidas que permitieran su identificación.

Se realizaron dos tipos de pruebas rápidas a todas las muestras provenientes tanto del paladar como de la prótesis de cada paciente mediante la observación al fresco. Estas fueron las siguientes:

Prueba N° 1: Producción de Tubo Germinal (Filamentización en suero): La cual consistió en tomar una pequeña porción de colonia con el asa de platino previamente esterilizada y sembrarla en 0,5 ml. de suero humano; luego se incubó el suero conteniendo el inóculo en la estufa a 37°C. por 2 horas, al cabo de las cuales se tomó una muestra del mismo, se llevó a una lámina portaobjeto, se colocó una laminilla cubreobjeto y se procedió a realizar la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz, con un aumento de 10x y 40x. Esta es una prueba rápida para identificar a C. albicans ya que es la única levadura que tiene la característica de producir tubos germinales en un tiempo corto.

Prueba N° 2: Producción de Clamidosporas: Para la realización de esta prueba se empleó el medio de Bilis Agar, en el cual se sembró una pequeña porción de la colonia, incubando a 28°C. por 48 a 72 horas, al cabo de las cuales, se tomó una muestra del medio Bilis Agar que contenía el inóculo con un asa de platino previamente esterilizada y se llevó a la lámina portaobjeto, se colocó la laminilla portaobjeto sobre el inóculo extendido previamente en la lámina portaobjeto y se procedió a realizar la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz, con un aumento de 10x y 40x. Esta prueba nos identifica a C. albicans, ya que es la única especie de Candida que produce clamidosporas.

Si las pruebas descritas anteriormente dieron negativas, se sugirió la presencia de otras especies del Género Candida, diferentes a C. albicans. De igual forma, si alguna de las dos pruebas daba negativa, se procedió a confirmar si la especie detectada era o no C. albicans.

CARACTERIZACIÓN BIOQUÍMICA:
En los casos donde las pruebas de producción de tubos germinales y clamidosporas dieron negativas (lo que quiere decir que la especie de Candida no fue albicans), se procedió a realizar diversas pruebas rápidas de identificación de levaduras, a través del sistema API 20 C AUX (Biomerieux). Por medio de este sistema de identificación, se detectaron especies de Candida diferentes a C. albicans. Este sistema también se empleó para confirmar la presencia de C. albicans, si alguna de las dos pruebas empleadas para la identificación de esta especie (Producción de tubos germinales y de clamidosporas) daba negativa.

El sistema API 20 C AUX (Biomerieux) está constituido por 20 cúpulas conteniendo sustratos deshidratados (carbohidratos) que permiten efectuar 19 pruebas de asimilación. Las cúpulas son inoculadas con un medio semisólido y las levaduras crecen únicamente si son capaces de utilizar el sustrato correspondiente.

Este sistema se compone de:

• Galerías API 20 C AUX.


• Cámaras de incubación.


• Ampollas de medio "C" (C medium).


• Medio en suspensión (Suspension medium), 3 ml.


• Fichas de resultados y ficha técnica.

El procedimiento mediante el cual se realizó la detección de especies de Candida diferentes a C. albicans en los pacientes de este estudio que resultaron con cultivo positivo, a través del sistema API 20 C AUX (Biomerieux), se describe a continuación:

1.- Las ampollas conteniendo los medios (Medio en suspensión y Medio "C") debían ser sacadas de la nevera y dejadas a temperatura ambiente horas antes de su uso. Estas, no podían agitarse antes de ser usadas. Cabe destacar además que, las galerías API 20 C AUX y las ampollas debían conservarse en nevera a una temperatura de 2-8°C.

2.- Preparación de la galería:

• Se prepararon cámaras de incubación y se repartieron en cada cámara, aproximadamente 5 ml. de agua destilada en los alvéolos para crear una atmósfera húmeda.


• La referencia de la cepa, fue escrita en cada caso, en la lengueta lateral de su cámara correspondiente.


• Inmediatamente después, se sacaron las galerías de sus bolsas herméticas y se colocaron en cada cámara de incubación.

3.- Preparación del inóculo:

• Se abrió una ampolla de Medio en suspensión (Suspension medium) y se preparó una suspensión con una turbidez igual al patrón N° 2 de la escala de Mc Farland. Para ello se tomó una pequeña porción de la colonia aislada con asa de platino o con aguja de inoculación previamente esterilizadas.


• Se abrió una ampolla de Medio "C" (C medium) y con la micropipeta se transfirieron 100 ml de la suspensión precedente.


• Con la punta de la micropipeta, se homogeneizó la suspensión inoculada con el medio "C", evitando la formación de burbujas.

4.- Inoculación:

• Con la ayuda de la micropipeta, se llenaron las cúpulas con la suspensión obtenida en el medio "C" (C medium), evitando la formación de burbujas y apoyando la punta de la micropipeta sobre el borde de la cúpula. Cada cúpula se llenó hasta obtener un nivel horizontal o ligeramente convexo, nunca cóncavo.


• Se cerraron las cámaras de incubación y se incubaron por 24-72 horas a 30°C.

5.- Lectura de las galerías:

• La lectura de las galerías se realizó después de 24, 48 y 72 horas, tomando como referencia la cúpula "O" de cada galería que sirvió como control negativo. Una cúpula más turbia que el control, indicaba una reacción positiva y se anotaba en la hoja de resultados.


• En cada galería, las pruebas estaban separadas en grupos de tres, asignándosele en cada grupo los números 1, 2 y 4. Sumando en el interior de cada grupo los números correspondientes a las reacciones positivas, se obtuvieron siete cifras que constituían el perfil numérico.

6.- Identificación:
La identificación se hizo en cada caso comparando el perfil numérico obtenido en la hoja de resultados con la tabla que contiene los distintos perfiles numéricos para cada especie, empleando para ello el catálogo analítico API 20 C AUX.

Es importante señalar que la presencia de hifas (micelio) constituyó la prueba N° 20 y en caso de que estas fueran visualizadas al microscopio, se les asignó el valor 4 como positivo.

Cabe destacar además que como control de calidad, se empleó una cepa conocida de C. albicans.

RESULTADOS:
CARACTERIZACIÓN DE LAS COLONIAS:
Las colonias presentes sobre la superficie del medio Agar Dextrosa Sabouraud en los casos que resultaron positivos, se caracterizaron por ser de color crema o blanquecinas, redondas, ligeramente elevadas, de aspecto cremoso y con olor característico a levadura.

IDENTIFICACIÓN DE LEVADURAS:
Al realizar las observaciones microscópicas al fresco, empleando los lentes con aumentos de 10x y 40x, se visualizaron levaduras de forma oval, muchas de estas con células gemantes y pseudohifas, sugerentes de pertenecer al Género Candida. Las levaduras fueron observadas a partir de las colonias que crecieron en el medio Agar Sabouraud, en los casos que resultaron positivos.

DETECCIÓN DE ESPECIES DE Candida:
En la observación microscópica se determinó, de acuerdo a las pruebas rápidas realizadas lo siguiente:

Prueba N° 1 (Producción de Tubo Germinal): En aquellos casos en que se evidenció la formación de tubos germinales, los cuales se presentaban como extensiones de las levaduras semejantes a las hifas y que usualmente se producen sin una constricción en su punto de origen, la especie detectada fue C. albicans.

Cuando se realizó la Prueba N° 2 (Producción de Clamidosporas), en aquellos casos en los cuales se observaron las esporas, evidenciándose como estructuras esféricas o redondas, de doble pared, localizadas generalmente en los extremos terminales de las hifas y/o pseudohifas, esta se consideró como positiva, detectándose por lo tanto la presencia de C. albicans.

Es importante destacar que en ninguno de los casos de pacientes pertenecientes al Grupo A (medicados con Daktarin® Jalea Oral 4 veces al día, por 21 días) y al Grupo B (medicados con Daktarin® Jalea Oral 3 veces al día, por 21 días) se evidenció el crecimiento de colonias en el medio de Agar Dextrosa Sabouraud, luego de tomar las muestras tanto de paladar como de prótesis 2 días después de finalizado el tratamiento (día 23) y sembrarlas en el medio antes mencionado.

Con respecto a las especies de Candida identificadas a partir de muestras tomadas de paladar 16 días después de haber terminado el tratamiento (día 37) a los pacientes medicados con Daktarin® Jalea Oral 4 veces al día, por 21 días (Grupo A), para determinar microbiológicamente la erradicación o no del microorganismo y así determinar si hubo o no recidiva de la lesión, cabe destacar que en 3 de los pacientes (30%) hubo recidiva de la infección, mientras que en los 7 restantes (70%) no se evidenció dicha recidiva, al no haber crecimiento microbiano, luego de tomadas las muestras (FIGURA 1). De los 3 casos positivos en paladar (100%), en 2 de éstos (67%) la especie identificada fue C. albicans y en el otro (33%), la especie encontrada fue C. glabrata (FIGURA 2).

En referencia a las especies de Candida detectadas a partir de muestras tomadas de prótesis 16 días después de haber terminado el tratamiento (día 37) a los pacientes medicados con Daktarin® Jalea Oral 4 veces al día, por 21 días (Grupo A), para determinar si hubo o no la erradicación del microorganismo y por consiguiente, si hubo o no recidiva de la lesión, es importante señalar que en 4 de los pacientes (40%) hubo recidiva de la infección, mientras que en los otros 6 (60%) no se evidenció dicha recidiva, al no haber crecimiento microbiano, luego de tomadas las muestras (FIGURA 3). De los 4 casos positivos en paladar (100%), en 3 de éstos (75%) la especie encontrada fue C. albicans y en el otro (25%), la especie hallada fue C. glabrata (FIGURA 4).

Es importante resaltar además que en 2 pacientes que habían sido medicados con Daktarin® Jalea Oral 4 veces al día, por 21 días (Grupo A), en los que se evidenció recidiva de la lesión 16 días después de haber culminado el tratamiento y donde la especie detectada fue C. albicans, este microorganismo se halló tanto en el paladar como en la prótesis de los mismos. De igual forma C. glabrata se encontró tanto en el paladar como en la prótesis de un mismo paciente, en tanto que en el otro paciente a quien se le detectó C. albicans en prótesis, el paladar resultó negativo.

En relación con las especies de Candida identificadas a partir de muestras tomadas de paladar 16 días después de haber terminado el tratamiento (día 37) a los pacientes medicados con Daktarin® Jalea Oral 3 veces al día, por 21 días (Grupo B), hay que destacar que hubo 1 paciente (10%) con recidiva de la lesión, en tanto que en los otros 9 (90%) no se evidenció dicha recidiva, al no haber crecimiento microbiano, luego de tomadas las muestras (FIGURA 5).

Con respecto a las especies de Candida detectadas a partir de muestras tomadas de prótesis 16 días después de haber terminado el tratamiento (día 37) a los pacientes medicados con Daktarin® Jalea Oral 3 veces al día, por 21 días (Grupo B), es importante señalar que en 2 de los pacientes (20%) hubo recidiva de la infección, mientras que en los 8 restantes (80%) no se evidenció dicha recidiva, al no haber crecimiento microbiano, luego de tomadas las muestras (FIGURA 6).

Cabe destacar que en todos los casos positivos de los pacientes ubicados en el Grupo B (tanto en paladar como en prótesis), la especie aislada fue C. albicans, identificándose este hongo tanto en paladar como en prótesis de un mismo paciente, mientras que en el otro, se detectó el microorganismo solamente en prótesis, resultando el paladar negativo.

En relación con las especies de Candida identificadas a partir de muestras tomadas de paladar 2 días después de haber terminado el tratamiento (día 23) a los pacientes medicados con agua 4 veces al día, por 21 días (Grupo Control), para determinar microbiológicamente si el hongo fue erradicado o no, hay que destacar que en 9 de los 10 pacientes (90%) se identificaron especies de este microorganismo, mientras que 1 paciente (10%) dió negativo, debido a que no hubo crecimiento del hongo en el medio de cultivo (FIGURA 7). Cabe señalar además que de los 9 pacientes con cultivo positivo (100%), en 8 de éstos (89%) la especie encontrada fue C. albicans, en tanto que en el otro paciente (11%), la especie aislada fue C. parapsilosis (FIGURA 8).

Con respecto a las especies de Candida identificadas a partir de muestras tomadas de prótesis 2 días después de haber terminado el tratamiento (día 23) a los pacientes medicados con agua 4 veces al día, por 21 días (Grupo Control), es importante señalar que en los 10 pacientes (100%) se identificaron especies de este microorganismo, identificándose a C. albicans en 9 de éstos (90%) y a C. tropicalis en el otro paciente (10%) (FIGURA 9).

Debe destacarse además que en 7 pacientes que habían sido medicados con agua 4 veces al día, por 21 días (Grupo C), a los cuales se les tomaron muestras 2 días después de culminado el tratamiento y donde la especie encontrada fue C. albicans, este microorganismo se halló tanto en el paladar como en la prótesis de los mismos. Por otra parte, en 1 paciente la especie detectada en paladar fue C. albicans y la especie identificada en prótesis fue C. tropicalis, mientras que en 1 paciente la especie aislada de paladar fue C. parapsilosis y la especie detectada en prótesis fue C. albicans. Con respecto al paciente de este grupo que resultó con cultivo negativo en el paladar, la especie que se encontró en la prótesis fue C. albicans

DISCUSIÓN:
La Estomatitis Sub-Protésica (E.S.P.) es una entidad que se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio, localizado en la mucosa bucal que está en contacto con la prótesis, siendo los sujetos portadores de prótesis removible los principalmente afectados por esta lesión^{2,3,5,35,65,66}

Esta patología fue clasificada, desde el punto de vista clínico por Newton33 en tres tipos: Tipo I: Inflamación Simple Localizada, Tipo II: Inflamación Simple Generalizada y Tipo III: Inflamación Granular o Papilar Hiperplásica. Posteriormente, Moreira y colaboradores1, proponen una modificación a la clasificación de Newton, señalando la presencia de tres grados: Grado I: Lesiones clínicas caracterizadas por signos inflamatorios mínimos, generalmente asintomáticos, pudiendo aparecer áreas hiperémicas localizadas o en forma de pequeños puntos eritematosos; Grado II: Lesiones francamente inflamatorias, pueden observarse los contornos de la prótesis, la superficie mucosa es roja, brillante y aparecen áreas eritematosas difusas y Grado III: Lesiones constituídas por una mucosa gruesa de gránulos irregulares, que pueden tener aspecto aterciopelado o granular.

Catalán¹⁶ clasificó los factores etiológicos de la E.S.P. en predisponentes y primarios. Entre los factores predisponentes destaca: alergia, enfermedades sistémicas, antibióticoterapia prolongada, hábitos del paciente como higiene defectuosa y uso permanente de la prótesis, disminución del flujo salival, superficie de la prótesis con ranuras e irregularidades y microcolonización. Entre los factores primarios señala el trauma y la infección.

Son numerosos los autores que afirman que los hongos del Género Candida y en especial C. albicans están ampliamente implicados en la etiología y en el desarrollo de la E.S.P.^{5,14,15,16,17,18,19,20,22,23,24,25,67,68}; no obstante, otros autores cuestionan que C. albicans sea la única especie responsable de esta lesión, ya que otras especies de Candida también pueden estar implicadas como agentes etiológicos de E.S.P.^{21,26,27,36,69,70}

En el pasado, la identificación de levaduras a partir de muestras provenientes de cavidad bucal sólo se limitaba al Género Candida o cuando mucho a la especie C. albicans. Sin embargo, hoy día se ha hecho gran énfasis en la identificación de otras especies de Candida diferentes de C. albicans a partir de muestras provenientes de cavidad bucal, más aún si se toma en consideración que las distintas especies de este hongo, difieren en cuanto a la producción de factores de virulencia, así como en la sensibilidad ante los agentes antimicóticos⁶⁴.

Es por ello que en el presente estudio se decidió detectar por medio de pruebas rápidas las diferentes especies de Candida que se pueden encontrar presentes en casos de recidiva de pacientes con E.S.P. tratados previamente con Miconazol Gel (Daktarin® Jalea Oral), más aún si se toma en consideración que es la primera vez que en Venezuela se realiza un estudio de esta naturaleza, ya que no existen reportes previos en nuestro país en cuanto a este aspecto se refiere.

Los resultados de este estudio revelaron que la frecuencia de casos de recidiva en los pacientes con E.S.P. medicados con Daktarin® Jalea Oral tanto 3 como 4 veces al día, durante 21 días, fue relativamente baja, más aún si se toma en consideración que luego de tomar las muestras tanto en paladar como en prótesis de ambos grupos de pacientes 16 días después de haber finalizado el tratamiento (día 37), el número de casos positivos fue de 3 (30%) y 4 (40%) en las muestras tomadas de paladar y prótesis respectivamente a los 10 pacientes medicados con el antimicótico antes mencionado 4 veces al día, durante 21 días, y de 1 (10%) y 2 (20%) en las muestras tomadas de paladar y prótesis respectivamente a los 10 pacientes medicados 3 veces al día, durante 21 días.

Los resultados de este estudio también revelaron que, C. albicans fue la especie más frecuentemente detectada en los casos de recidiva observados tanto en los pacientes medicados con Daktarin® Jalea Oral 4 veces al día, durante 21 días, como en los pacientes medicados con este antifúngico 3 veces al día, durante 21 días, ya que de los 3 casos positivos (100%), donde se hallaron especies de Candida a partir de muestras provenientes de paladar del grupo de pacientes medicados 4 veces al día, por 21 días, en 2 de éstos (67%) se encontró C. albicans, mientras que en el otro caso positivo (33%) la especie aislada fue C. glabrata. Asimismo, de los 4 casos positivos (100%) donde se detectaron especies de Candida a partir de muestras provenientes de prótesis en este mismo grupo de pacientes, en 3 de éstos (75%) se identificó a esta especie, en tanto que en un sólo caso (25%) la levadura detectada fue C. glabrata. De igual forma, del único caso positivo donde se aisló Candida a partir de muestras provenientes de paladar del grupo de pacientes medicados 3 veces al día, por 21 días, así como de los 2 casos positivos donde se detectaron especies de Candida a partir de muestras provenientes de prótesis en este mismo grupo de pacientes, la única especie identificada fue C. albicans.

Cabe destacar que se han reportado casos de recidiva por Candida posterior a la administración de Miconazol tópico, al demostrar la presencia del hongo tanto en paladar como en prótesis de pacientes a quienes se les había tratado la E.S.P. con este antimicótico^{46,47,54,55,58}. Sin embargo, no se conoce ningún reporte que indique la detección de especies de este microorganismo a través de pruebas rápidas, tal y como se hizo en este estudio.

Estos resultados conllevaron a la realización de un nuevo interrogatorio a cada uno de los pacientes y 3 de ellos refirieron que seguían durmiendo con las prótesis colocadas en boca, a pesar de habérseles indicado que se la retiraran.

Está demostrado que dormir con la prótesis en boca puede duplicar la prevalencia de E.S.P.³⁶ y por lo tanto, no ayuda con la curación de esta enfermedad, tal y como lo reportaron Sadamori y colaboradores⁷¹, quienes concluyeron que la ocurrencia de E.S.P. está estrechamente relacionada con el hábito de mantener la prótesis en boca durante el sueño.

Hay que destacar además, que los pacientes que mantienen colocada su prótesis en boca al dormir, no dejan descansar la mucosa del paladar, lo cual favorece la disminución de la resistencia de los tejidos a la infección por bacterias y hongos¹³.

Si se toma en consideración que la actividad antimicótica del Miconazol Jalea Oral en la mucosa bucal, tal y como lo refieren Hardman y colaboradores⁴⁹, depende totalmente de la concentración local del fármaco, podría suponerse que si dicha concentración no es suficiente, traería como consecuencia que hubiese a corto o mediano plazo una disminución de la sensibilidad por parte de C. albicans y otras especies de Candida a este antifúngico, lo cual conllevaría a la aparición de cepas resistentes responsables de los casos de recidiva de la lesión de E.S.P.

Se ha señalado que la resistencia al Miconazol por parte de C. albicans, está asociada con una serie de cambios bioquímicos en la composición celular de este microorganismo, destacándose entre otros una disminución en el contenido de lípidos totales, fosfolípidos y esteroles⁷².

En un estudio de data reciente realizado por Abu-Elteen⁷³, en el que aisló varias cepas de C. albicans obtenidas de muestras provenientes de sujetos dentados sanos y de sujetos portadores de prótesis dentales, demostró que las cepas de este microorganismo fueron más sensibles a la Anfotericina B y a la Nistatina, en tanto que fueron menos sensibles al Miconazol.

Se ha reportado recientemente que la sensibilidad de C. albicans al Miconazol y a la Anfotericina B disminuye luego del tratamiento con drogas anticancerígenas como 5-Fluoruracil y dicloroplatino-cisdiamina, incrementándose por lo tanto la virulencia por parte de esta especie⁷⁴. Puntualizan además estos autores que, la sensibilidad de Candida a las drogas antimicóticas depende en buena parte de los componentes de la pared celular, en especial los lípidos.

Los resultados del presente estudio reflejaron además que en todos los pacientes (100%) con E.S.P. inducida por Candida quienes fueron tratados con Miconazol Jalea Oral (Daktarin®) 3 y 4 vecea al día, se observó efectividad desde el punto de vista micológico, ya que 2 días después de finalizar el tratamiento (día 23), se les tomó muestras de paladar y de prótesis y los resultados fueron negativos para Candida, ya que no hubo crecimiento del hongo ni en paladar ni en prótesis.

Resultados similares fueron obtenidos por Schaad y Bachmann53, quienes compararon la eficacia del Miconazol Gel o Jalea Oral con respecto a la de la Nistatina en suspensión en pacientes pediátricos con Candidiasis Bucal, ya que todos los pacientes (100%) tratados con Miconazol Gel se curaron, mientras que los tratados con Nistatina se curaron en un 75%.

En relación con los pacientes del grupo control, los cuales fueron medicados con agua como placebo, hubo ausencia de Candida solamente en la mucosa del paladar de un paciente, más no en la prótesis, 2 días después de haber finalizado el tratamiento (día 23). Esto pudo haber ocurrido, porque como a los pacientes de este estudio se les indicó que se limpiaran el paladar con una gasa húmeda antes de aplicar el placebo, es posible que a través del mecanismo de limpieza hayan arrastrado al hongo, suprimiendo su capacidad de adherirse al epitelio del paladar.

Aún cuando se ha afirmado con certeza que la limpieza del paladar infectado por Candida en sujetos con E.S.P. no produzca por sí sóla el arrastre mecánico del microorganismo, es posible quizás que pierda su capacidad de adherirse al epitelio bucal. Lo que si se sabe es que diversas sustancias como la L-Fucosa y la Pepstatina A75, así como la proteína inhibidora de la Pepstatina⁷⁶, inhiben la capacidad de adherencia de Candida sobre las células epiteliales.

También se dice que la penetración de los micelios de Candida en las capas superficiales del epitelio bucal (capa de queratina y capa granular), se suscita con la finalidad de evitar que éstos sean removidos, debido a la descamación de las células epiteliales⁷⁷. Sin embargo, a pesar de que la penetración de hifas a la superficie del epitelio vaginal y bucal es el más usual y consistente hallazgo histopatológico de las infecciones superficiales producidas por Candida, estudios realizados por Ray y Payne⁷⁸, indican que la formación de hifas no es una propiedad obligatoria de invasión de las células epiteliales por C. albicans, lo cual implicaría que dicho microorganismo no penetra obligatoriamente en el epitelio, por lo que sería lógico suponer que no ocurrió dicha penetración en el paladar del paciente del grupo control en el que se observó ausencia del hongo, 2 días después de finalizar el tratamiento con placebo, y por lo tanto, el hongo pudo haber sido removido, bien sea, por la descamación por sí sola de las células epiteliales o por el arrastre del hongo y de las células, como consecuencia de la acción mecánica ejercida sobre la superficie del paladar al limpiarlo con la gasa húmeda.

Es importante recalcar que, por el solo hecho de que se puedan detectar especies de Candida en casos de recidiva de pacientes con E.S.P. medicados previamente con drogas antimicóticas (en nuestro caso con Miconazol Jalea Oral), se reafirma la necesidad de implementar, tal y como lo señalan Budtz-Jörgensen² y Burns⁷⁹, medidas terapéuticas adecuadas que garanticen la eliminación de la E.S.P. inducida por estos microorganismos, mediante el empleo de medicamentos antifúngicos efectivos aplicados tanto al paladar infectado como a la prótesis.

CONCLUSIONES:

1. La frecuencia con la que se detectaron especies de Candida en casos de recidiva de pacientes con E.S.P., medicados previamente con Miconazol Jalea Oral (Daktarin®) fue relativamente baja, en tanto que la frecuencia con la que se detectaron especies de Candida en los pacientes medicados con placebo fue alta, tanto a partir de muestras provenientes de paladar como de prótesis.
2. La especie de Candida que se halló con más frecuencia en todos los casos de recidiva de pacientes con E.S.P. medicados con Miconazol Jalea Oral (Daktarin®), así como en los pacientes del grupo control, tanto en paladar como en prótesis, fue C. albicans.
3. Las otras especies de Candida que se aislaron tanto en los casos de recidiva de pacientes con E.S.P. medicados con Miconazol Jalea Oral (C. glabrata) como en el grupo de pacientes medicados con agua como placebo (C. tropicalis y C. parapsilosis), fueron encontradas en una baja proporción.