Revisiones Bibliográficas

• Enrique Pérez, Profesor Agregado de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Eliana Burguera, Odontólogo egresado de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Michelle Carvallo, Odontólogo egresado de la Universidad Central de Venezuela.

Recibido para arbitraje: 19/06/2002
Aceptado para publicación: 31/07/2002



El tratamiento de conducto radicular consiste en la eliminación completa de la pulpa que ha sufrido un daño irreversible y de todo el tejido remanente, limpieza, configuración y obturación del sistema del conducto radicular, de manera que se pueda conservar el diente como una unidad funcional dentro del arco dental.

El éxito de la terapia endodóntica depende, en primer término, de la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparación Biomecánica. (Lasala ¹; Weine ²; Buchanan ³)
Con respecto a la preparación biomecánica, existe diversidad de opiniones y conceptos a lo largo del desarrollo de la Endodoncia. El término biomecánica es introducido en Endodoncia desde 1953, cuando fue utilizado en la Segunda Convención Internacional de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania, Philadelphia, para designar el conjunto de intervenciones técnicas que preparan la cavidad pulpar para su posterior obturación⁴.

En 1958, Ingle señala que la piedra angular del éxito en el tratamiento de conducto está en el cumplimiento de la llamada Tríada Endodóntica, compuesta por tres principios básicos: asepsia, preparación biomecánica y sellado apical ⁵.

Shilder ⁶ ha denominado Limpieza y Conformación a la eliminación de todo el sustrato orgánico del sistema de conductos radiculares así como a la elaboración de una forma determinada dentro de cada conducto para la recepción de una obturación hermética y tridimensional en todo el espacio de estos, destacando la necesidad del desbridamiento, que consiste en retirar del sistema de conductos radiculares los irritantes existentes.

Existe un gran número de investigaciones al respecto (Abou Rass; Baker et al; Walton,; Weine) que determinan las múltiples dificultades implícitas en la limpieza de estos pequeños y complejos espacios ³.

La limpieza y conformación de los conductos radiculares está condicionada por el estado patológico de la pulpa y de los tejidos perirradiculares, pero sobre todo ello, por la anatomía radicular.

Para Buchanan ³ todos los conductos radiculares tienen alguna curvatura, incluso aquellos aparentemente rectos por lo general están curvos (en cierto grado) en el tercio apical. Dichas curvaturas pasan algunas veces inadvertidas en las angulaciones radiográficas convencionales, ya que la radiografía es una representación bidimensional de un objeto tridimensional, pudiendo inducir errores en la determinación de longitud de trabajo, sobreinstrumentación, traslaciones del foramen, fractura de instrumentos o formación de escalones en conducto cuando los trata un odontólogo inadvertido ⁸

Se han propuesto varias técnicas para facilitar la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares con irregularidades anatómicas. Algunas preparan el conducto desde la porción coronaria y progresan hacia el ápice y otras lo inician desde este último y retroceden hacia la entrada del conducto. También se ha propuesto la combinación de ambas técnicas.

Autores como Mullaney ⁶, Clem ⁹ y Schilder ¹⁰ publicaron trabajos en los cuales describían una técnica de retroceso, (Step Back), donde se prepara la porción apical con instrumentos de menor diámetro y se continúa ensanchando con el uso de instrumentos de mayor calibre a distancia del ápice, preparando en forma escalonada y progresiva, y la recapitulación o repetición con los primeros instrumentos utilizados para evitar el bloqueo del conducto con dentina. Clem la denominó Step Preparation o Preparación Escalonada. Shilder la denominó Instrumentación Seriada

En el año 1978, un grupo de endodoncistas de la Universidad de Oregon propuso una técnica de instrumentación para conductos con pulpa necrótica que denominaron Escalonada de Avance Progresivo sin Presión (Crown Down o Step Down). Marshall y Pappin en el año 1980, recomendaron el uso de esta y ampliaron su denominación a "preparación sin presión de la corona hacia abajo" en instrumentación de conductos con pulpa necrótica, utilizando fresas Gates Glidden y limas de grueso calibre en los tercios coronarios del conducto y luego limas progresivamente menores desde la corona hacia abajo ^{9 ,11}.

Goerig, Michelich y Schultz ¹² en 1984, describen una técnica para preparación de conductos curvos donde recomiendan la preparación de la técnica "Crown Down" y "Step Back" que consiste en el pre-ensanchamiento de los tercios coronario y medio del conducto (Crown Down), seguida de la preparación apical mediante una modificación de la escalonada (Step Back).

Roane publicó en 1985 un articulo en el cual describe el concepto de las Fuerzas Balanceadas. Esta técnica se realiza rotando una lima en sentido horario de forma que la hoja del instrumento se enrosque en la pared dentinaria. Se continúa con una rotación en sentido antihorario de la lima con presión hacia apical. El empleo de la lima en sentido antihorario corta la dentina mediante las mencionadas fuerzas balanceadas. Con una tercera rotación, nuevamente en sentido horario el instrumento recoge y remueve del conducto la limadura dentinaria, marcada anteriormente. Se continúa con cada una de las limas hasta llegar al ápice y no se encuentre resistencia ¹³.

Scianamblo ¹³ describe una técnica desarrollada por Clifford Ruddle, llamada Acceso Temprano al Ápice o Técnica Inversa. En esta técnica, Ruddle incorpora en un sólo procedimiento elementos de las técnicas "Crown Down", "Step Back" y Fuerzas Balanceadas, utilizando fresas Gates Glidden en las porciones coronarias y media del conducto, seguida de la obtención de la longitud de trabajo y la preparación apical del conducto mediante una penetración progresiva con instrumentación de fuerzas balanceadas.

TÉCNICA CROWN DOWN (Escalonada de Avance Progresivo sin Presión)
La mayor parte de los microorganismos se encuentra en el tercio coronario del sistema de conductos radiculares. Su eliminación temprana reducirá la posibilidad de que se inoculen en la porción apical del conducto y de allí, a los tejidos perirradiculares por lo que se previenen las agudizaciones. Además, si se confirma la longitud del área de trabajo o se inicia con la preparación apical, puede ocurrir una presión hidrostática dentro del conducto radicular porque la lima actuará como un pistón en un cilindro. Esta presión puede forzar desechos pulpares, trocitos de dentina, solución irrigante y microorganismos a través del agujero apical. La salida de material es mayor cuando el tamaño del instrumento es casi igual al de la sección apical del conducto radicular ^{8, 14}.

Si se eliminan las interferencias en la base de la cámara pulpar y en el tercio coronario del conducto radicular antes de determinar la longitud de área de trabajo es menos probable que se altere esta ultima durante la preparación ^{8, 14}.

El ensanchamiento inicial del tercio coronario del sistema del conducto evita que se atoren los instrumentos al no tener obstrucciones en la mayor parte de su longitud y también proporciona mejor acceso en línea recta hacia el foramen apical del conducto radicular, permitiendo que penetre mejor la solución irrigante. También se reducen los oxidantes de procedimiento, como empaque de residuos, escalones, enderezamiento de la región apical del conducto, perforaciones y fractura de instrumentos ^{8, 14}.

TÉCNICA STEP BACK (Técnica de Retroceso)
Para Walton un objetivo importante es la preparación adecuada en la región apical, es importante la creación de una matriz apical o constricción. Esta matriz tiene dos propósitos, primero ayudar a confinar los instrumentos, materiales y químicos al espacio del conducto, y segundo, crear o retener una barrera contra la cual se pueda condensar la gutapercha ¹⁴ .

Surge un dilema entre la escuela tradicional o biológica y la escuela americana de la condensación de gutapercha caliente. La primera sostiene que se debe trabajar con las limas hasta la constricción apical para no lesionar la zona periapical, ya que dificultaría el proceso de reparación biológica. Por otro lado, la escuela norteamericana sostiene que es muy difícil detectar la constricción y que ante el riesgo de poder dejar bacterias en esos milímetros finales (que podrían reproducir y cronificar la patología), lo mejor es trabajar hasta el ápice radiográfico, dejando el foramen permeable ^{3, 29} .

Kuttler encontró que la constricción apical se encontraba a 0,52-0,66 mm del foramen apical y sugirió que era un punto ideal para que terminara el material de obturación. Un asiento apical preparado a este nivel actúa como una matriz y resiste el desplazamiento del material de obturación mas allá del foramen apical ²³ .

Buchanan recomienda que se debe mantener la permeabilidad apical y que el 1.0 mm restante del conducto, desde la constricción hasta el orificio apical en el espacio del ligamento periodontal, también debe limpiarse a conciencia. Para esto se utilizan limas de los números 06, 08 y 10 que apenas atisban a través de la constricción apical. Este autor comunicó que no se obtenían efectos adversos con la limpieza final cuando se utilizaban limas para la permeabilidad ³.

Se recomienda que la porción apical sea desbridada con una lima número 15 o 20 hasta el foramen apical y luego se establezca el asiento con una lima número 25 a 0.5-1.0 mm del foramen apical ¹².

TÉCNICA FUERZAS BALANCEADAS
Esta técnica permite alcanzar calibres mayores en comparación con las técnicas manuales de impulsión y tracción con menor índice de deformaciones del sistema de conductos ¹⁹ ya que asegura el mantenimiento del contorno del conducto sin provocar ningún desplazamiento ni laceración del forman apical ¹³.

Esta técnica puede usarse sin demasiada dificultad en casos de curvas moderadas, ahorrando tiempo y fatiga para la limpieza y ensanchado de los conductos radiculares ¹⁶, pero la técnica no es recomendable para conductos demasiado curvos.

En el presente articulo se describe la combinación de las técnicas "Crown Down", " Step Back" y "Fuerzas Balanceadas" que incorporan el uso de fresas Gates Glidden y limas de mayor calibre en el tercio coronal y medio seguido de limas de menor calibre para conformar la región apical.

INSTRUMENTAL:
Se utilizan fresas Gates-Glidden y limas manuales flexibles de acero inoxidable y/o de Níquel-Titanio. Las Gates-Glidden vienen con un aditamento para la pieza de mano (micromotor) y se utilizan para la apertura del orificio de entrada del conducto radicular y para eliminar las interferencias que se presentan a nivel de los tercios coronal y medio, mejorando el acceso hacia apical ¹⁴, En cuanto a las limas manuales, lo más importante es que sean flexibles para que se puedan adaptar a las curvaturas de los conductos radiculares, que sean eficaces en el corte de la dentina y que disminuyan la posibilidad de formar escalones. Se recomiendan las Flex-R de la Union Broach USA, las K-Flex de la Kerr, las FlexoFile punta Batt de Maillefer, las Safety Hedström Niti, la Serie 29 Profile Niti, las Hyflex X-file y las Mity Turbo File, entre otras ¹⁴.

DESCRIPCIÓN DE LA SECUENCIA:

1- LOCALIZACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
Una vez realizada la apertura de cámara correctamente, se procede a localizar e identificar los conductos radiculares con el explorador de endodoncia DG16 y luego se utilizan instrumentos de pequeño calibre (limas manuales # 8 ó #10) que son introducidos parcialmente en los conductos, de manera que ellos nos indiquen la entrada de los mismos y la angulación para abordarlos, es decir, su ubicación espacial.

2- APERTURA PRELIMINAR, LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL TERCIO CORONARIO
En este momento se comienza a realizar la instrumentación en sentido corono-apical con la Técnica "Crown-Down" propuesta por Marshall y Pappin, la cual consiste en preparar, en primera instancia, el tercio coronario del conducto radicular con las fresas Gates-Glidden y/o limas manuales de mayor calibre para establecer un mejor acceso al tercio apical ¹¹

2.1. Una vez establecida la longitud de trabajo provisional o presuntiva con la radiografía de diagnóstico, se procede a ensanchar la entrada del conducto con una fresa Gates-Glidden #4, profundizando 2-3 mm aproximadamente. Este es el tamaño de fresa recomendado por el Departamento de Endodontología de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon. Sin embargo, la mayoría de los autores están de acuerdo en que el tamaño de la fresa Gates-Glidden a utilizar debe ser la que mejor se adapte a las necesidades de cada caso.

Es posible que la fresa Gates-Glidden no penetre a esa profundidad o que el operador prefiera solamente utilizar las limas manuales. En el primero de los casos, sería necesario utilizar instrumentos manuales más pequeños para preparar el acceso antes de ensanchar el conducto radicular con fresas Gates-Glidden, como lo propone Buchanan, quien se refiere a este paso como la "Preparación Pre-Gates" ³. Ver figura 1.

En ambos casos, se empieza con una lima manual, por ejemplo #35, llevada hasta el punto de resistencia determinado por la curvatura o estrechez del conducto radicular y se inicia la preparación utilizando la Técnica de Fuerzas Balanceadas de Roane, es decir, girando primero el instrumento 60° en sentido horario y luego 120° en sentido antihorario, con ligera presión apical hasta que la lima quede ligeramente floja dentro del conducto ⁸. ( para mas detalle sobre esta técnica véase: Limpieza y Conformación del Tercio Medio)

2.2. Posteriormente, se puede continuar la preparación con una lima #60, #50 y #45, utilizando la misma técnica de Fuerzas Balanceadas y en sentido corono-apical con la técnica "Crown-Down", o proseguir el descenso con una fresa Gates-Glidden #3, profundizando 2-3 mm más de la longitud de trabajo provisional, asegurándose de no perder el camino y la orientación espacial del conducto radicular, hecho que se debe tener en cuenta a lo largo de toda la preparación, independientemente del tipo de instrumento que se esté utilizando. Además, debe procurarse mantener la pared interna del conducto con la menor preparación posible para así evitar que la fresa de menor tamaño a ser usada posteriormente se acerque, peligrosamente, al área de la furcación, manteniéndose más hacia la zona de seguridad ¹¹. En la figura 2 y figura 3 puede observarse específicamente lo aquí expresado.

2.3. Luego, se avanza 2-3 mm nuevamente hacia apical con una fresa Gates-Glidden #2, de manera que cada fresa utilizada ensanche y limpie para lograr un acceso apical sin interferencias.

Roane explica que " el instrumento avanza desde el punto de entrada del conducto hacia el interior sin pasar por zonas de detritus contaminado y sin estorbos en la conformación del conducto ya que el instrumento anterior, de mayor tamaño, ya lo ha ensanchado" ¹⁶. Este autor también aconseja que la preparación debe hacerse hasta cubrir los dos primeros tercios del conducto, en aquellos casos donde la anatomía de los conductos así lo permita.

3- IRRIGACIÓN
En los inicios de la endodoncia se creía que el sistema de conductos radiculares podía ser esterilizado utilizando agentes farmacológicos que iban de las bases y ácidos al fenol y a los aldehídos y finalmente a los antibióticos y los esteroides. Investigaciones posteriores a las de Grey, Ruddle, Klinghofer y otros han demostrado que el sistema de conductos radiculares puede ser íntegramente vaciado y todos los detritus contenidos en ellos pueden ser eliminados de manera segura, usando solamente una solución diluida de hipoclorito de sodio y un correcto ensanchamiento y conformado del sistema de conductos radiculares. Por lo tanto hoy en día se recomienda la irrigación del sistema de conductos radiculares con una solución de hipoclorito de sodio a una concentración de al menos 2.5 % aproximadamente ^{4, 12}. Las concentraciones de 5% o más pueden tener un efecto tóxico sobre los tejidos periapicales, mientras que las concentraciones entre 1% y 2,5% son menos tóxicas y más toleradas ¹⁷. El Hipoclorito de Sodio se puede activar con ultrasonido para destruir detritus inorgánico -además del orgánico- y potenciar sus propiedades bactericidas y disolventes ante la exposición al calor ¹⁸.

Como auxiliar, se podría utilizar el Max-i-Probe Endodontic Irrigating Probe, una sonda que deposita el irrigante en el tercio apical reduciendo las posibilidades de punción y de extrusión apical ¹⁴.

Lo más importante es mantener la cámara pulpar siempre húmeda, nunca trabajar en seco, por lo cual este paso debe realizarse cada vez que sea necesario. También es importante ir limpiando y verificando si los instrumentos se han deformado después de haber sido usados. Siempre hay que descartar aquellos que se hayan deteriorado.

4- VERIFICACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO
Se aconseja realizar lo conductometría en este momento, ya que la longitud antes de realizar la preparación del tercio coronal es mayor que la longitud obtenida después de haber eliminado las interferencias coronales¹⁸. Por ende, una vez preparada y conformada la porción coronal, debe usarse una lima manual #15 para comprobar la curvatura final del conducto. La lima debe permitir el paso hacia el tercio apical, aún sin instrumentar. Con esta misma lima se realiza la conductometría, a través de una radiografía y/o el uso de un localizador apical ³.

5- LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL TERCIO MEDIO
Si la curvatura no permite continuar la preparación con el instrumento rotatorio, se prosigue a la preparación de la porción media con las limas manuales flexibles. Si la última fresa Gates-Glidden utilizada fue una #2, su equivalente en limas manuales es una #60, por lo que se debe empezar con la lima siguiente de menor tamaño, la #55. Si se ha realizado la preparación de la porción coronal del conducto radicular con limas, debe proseguirse con la lima de menor tamaño que la última utilizada, en este caso la #40.

La preparación continúa combinando la Técnica de Fuerzas Balanceadas y la Técnica "Crown-Down" de la manera siguiente:
5.1. Con la lima #55 o la #40, según sea el caso, se profundiza hasta donde esta lo permita, sin forzar el instrumento. Luego se rota la lima unos 90° en sentido horario hasta un máximo de 180°, dependiendo de la resistencia que se encuentre al girar. La lima avanzará hacia apical enroscándose en la dentina de las paredes del conducto.

5.2. Seguidamente, se rota el instrumento en sentido antihorario (120° mínimo) y simultáneamente con ligera presión hacia apical de modo que no se desenrosque sino, más bien, que corte la dentina. Esto producirá, en ocasiones, una especie de chasquido que corresponde a la dentina cortada. El movimiento antihorario debe ser lento, para permitir una mejor distribución de las fuerzas a lo largo de la lima.

5.3. Se repiten los pasos 5.1 y 5.2 hasta que el instrumento baje 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva. Luego se realiza la limpieza haciendo dos rotaciones consecutivas del instrumento dentro del conducto para que los desechos dentinarios sean desplazados hacia afuera y sea menor la posibilidad de extruirlos mas allá del periápice. En caso de curvaturas muy fuertes este paso no se lleva a cabo, y se continúa con el siguiente.

5.4. Irrigar abundantemente.

5.5. Repetir la secuencia descrita desde el paso 5.1. con la lima de menor tamaño (#50 o #35 según sea el caso) para hacer la combinación de la Técnica de Fuerzas Balanceadas con la Técnica "Crown-Down", hasta profundizar 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva y así sucesivamente hasta llagar a la lima #40 ó # 3, respectivamente. Ver figura 4 y figura 5.

6- PREPARACIÓN DE LA PORCIÓN APICAL:
Goerig y Col, citados por Cohen en 1988, combinaron el uso de la Técnica "Crown-Down" con la Técnica de Retroceso ¹⁵. Con respecto a esta técnica, Goerig sugiere "establecer un asiento apical con una lima #25 a 0.5-1.0 mm del foramen apical para luego instrumentar la porción apical con la Técnica "Step-Back" ¹².

Mullaney recomienda que el tamaño más adecuado es el #25 porque se puede adaptar mejor para la obturación con gutapercha. La Técnica del Estado de Ohio y la Técnica de la Universidad de California del Sur recomiendan un ensanchamiento de hasta #40 para mejorar las condiciones para la obturación con gutapercha ¹⁰
Una vez determinado el tamaño que se desea en apical se procede al ensanchamiento básico del mismo y conformación del asiento apical. Entonces, podría empezarse con una lima #10, para luego continuar con una #15, #20 y finalmente con una #25, siempre a la misma longitud de trabajo definitiva.

Se prosigue con las limas #30, #35 y #40 acortadas 1mm, 2mm y 3mm de la longitud de trabajo definitiva, respectivamente, para seguir la secuencia de la Técnica "Step-Back".

No debe olvidarse hacer la recapitulación con una lima # 25 para reafirmar el paso después del uso de cada lima y prevenir el bloqueo del conducto radicular, así como tampoco se debe olvidar trabajar bajo irrigación abundante ¹².
Se logrará un segmento apical sin obstrucciones y ensanchado al #25, listo para su posterior obturación. Ver figura 6.

DISCUSIÓN
Es muy importante el conocimiento, la experiencia y el entrenamiento del profesional en el uso de cualquier técnica nueva. Es conveniente la práctica "In Vitro" de estas técnicas antes de ser usadas en pacientes, ya que con un mejor dominio de estas se reduce el riesgo de que se produzcan errores de procedimiento y se prevengan los problemas por falta de hábito.
El profesional debe determinar la orientación y anatomía de cada conducto, ya que un error de posición y penetración de las fresas Gates Glidden podría provocar una perforación en la pared del conducto, escalones o bien bloquear la entrada. Si esto ocurre se dificulta la limpieza y ensanchamiento posterior. Debe tenerse en cuenta la presión que se ejerce en las paredes cercanas a la furcación en los molares; para evitar las perforaciones radiculares.

Se debe verificar la permeabilidad del conducto a lo largo de todo el proceso con una lima nº 15 para evitar obstrucciones dentro del mismo.

No debe omitirse ningún número de las fresas Gates Glidden ni de las limas en la preparación coronal para poder conseguir un ensanchamiento uniforme.

Se han publicado numerosos estudios que evalúan estas técnicas. Hay algunos que comparan la Técnica "Crown Down" con otras técnicas para la limpieza del sistema de conductos radiculares, demostraron que dicha técnica es un método efectivo para la instrumentación de conductos curvos y causa menos extrusión de material a través del foramen apical que otras técnicas evaluadas ^{21, 22}. Muchos autores piensan que la obstrucción de la porción apical del conducto es inevitable con estas técnicas y por lo tanto las han refutado tachándolas como inutilizables ¹³. Otros autores aseguran que el uso de las fresas de Gates-Glidden en esta técnica puede producir la aproximación a la furcación del conducto mesiovestibular del molar superior y los mesiales de molares inferiores. Sin embargo para prevenir la perforación en banda se propone limar mayormente la zona de seguridad ²³.

Varios autores han evaluado y recomendado la Técnica "Step Back", y afirman que la remoción del tejido pulpar es sumamente eficiente, logrando obtener paredes más lisas ^{20, 24, 25, 26, 27}.

Algunas investigaciones indican que si bien la Técnica de Fuerzas Balanceadas resulta muy eficaz en el ensanchamiento del conducto, todavía es posible incurrir en la fractura de instrumentos, perforaciones y desplazamientos del foramen¹³. Otro estudio de la Técnica de fuerzas balanceadas demostró que esta técnica produce significativamente menos desviación del centro del conducto original ²⁸.

En esta revisión se evidencian las múltiples ventajas que las técnicas descritas ofrecen. La técnica combinada que hemos sugerido, además de sintetizar dichas ventajas, supondría, si se lleva a cabo exitosamente en la práctica, un aporte novedoso a la terapia endodóntica practicada por odontólogos generales y estudiantes por las razones ya expuestas. Queda implícito afirmar, además, que la limpieza y conformación de conductos radiculares es un tema complejo que amerita futuras y mayores investigaciones que complementen y amplíen las técnicas y los conocimientos tradicionales existentes y optimizar así la práctica de la endodoncia en un ámbito general, no excluyente y de fácil acceso para cualquier profesional.