Casos Clínicos

• Prof. Enrique Rafael Monserat Soto: Profesor Agregado y Jefe de la Cátedra de Cirugía. Facultad de Odontología. U.C.V.
• Od. Marianella Sillet. Estudiante del postgrado de Cirugía. F.O.U.C.V.

Recibido para arbitraje: 15/10/2001
Aprobado para publicación: 03/04/2002



INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha retornado el interés y el estudio por los pacientes que presentan paladares fisurados. Los cirujanos han mejorado las técnicas ya existentes y desarrollado otras nuevas. Los protesistas y ortopedistas han diseñado y creado prótesis y expansores que mejoran la dicción, el desarrollo de la oclusión y el crecimiento de los maxilares durante la niñez, permitiendo también la deglución correcta para asegurar una buena alimentación.

Fisiológicamente la cavidad nasal trabaja como una cámara de resonancia en armonía funcional con la resonancia de la cavidad bucal. El paciente con paladar hendido tiene alterada la resonancia nasal y es incapaz de una oclusión velofaríngea eficiente, para evitar el escape del aire a través de la nariz. Esto da la característica de la voz con hipernasalidad del paciente fisurado.

La fonación correcta depende en gran parte del cierre velofaríngeo. La contracción de los músculos laterales y posteriores de la faringe empuja la pared nasal de la misma, hacia delante, mientras que el paladar blando es elevado arriba y atrás por los músculos elevadores para producir el contacto y funcionar como un esfínter. El sitio donde el velo palatino contacta con la pared faríngea posterior, se corresponde con el nivel del arco anterior del atlas.

Como conclusión, para que haya un cierre efectivo velofaríngeo es necesario un paladar largo, movible y competente desde el punto de vista de su contracción.

Los foniatras enseñan a los pacientes a emitir en forma correcta los fonemas y los psicólogos a tomar una actitud correcta ante la vida. Junto a otros especialistas forman un equipo para el diagnóstico, tratamiento correcto y oportuno de esta malformación congénita.

El motivo de esta publicación es informar a la comunidad odontológica, que los tratamientos quirúrgicos para ayudar a los pacientes que padecen malformaciones de labio y paladar hendido, comenzaron en la Cátedra de Cirugía en los primeros años de la década de los años sesenta, siendo esta actividad quirúrgica muy activa hasta mediados de los años ochenta, cuando comenzó a disminuir.

Debemos reflexionar sobre este tema, en virtud de que los odontólogos tenemos la obligación de tratar a las personas que presentan patologías o malformaciones bucales, por lo cuál queremos sensibilizar y estimular a los profesionales de la odontología y especialmente a los estudiantes a abrazar la especialidad quirúrgica, para ofrecer a estos pacientes y principalmente a los niños un futuro con una mejor calidad de vida.

Embriología.
Entre las seis semanas y media, y la décima de vida intrauterina, se produce interiormente la separación de las cavidades nasal y bucal. Inicialmente estas cavidades se comunican con amplitud, o lo que es lo mismo, forman una sola cavidad. De la cara interna de los procesos maxilares se desarrollan unas formaciones en forma de repisas que crecen horizontalmente, llamadas crestas palatinas, las cuales se fusionan entre sí en la línea media para formar el paladar. La prolongación mas ventral o mas anterior del maxilar tiene forma triangular y tiene su origen en el proceso nasofrontal; mas adelante en la porción ventral del paladar el mesénquima se osifica, dando origen a las apófisis palatinas y premaxilar, es decir, el paladar óseo. El mesénquima dorsal no se osifica y da origen al paladar blando.

La teoría clínica de la formación de las hendiduras está basada en las investigaciones de His¹. En los años 1892 y 1901 describió la existencia de diversos procesos faciales, concluyendo que las hendiduras se debían a una falta de fusión de los procesos globulares y maxilares. El desarrollo asincrónico y las fallas de proliferación mesodérmica para formar uniones de tejido conectivo a través de las líneas de fusión, se citan como factores embriológicos en la aparición de las fisuras.

Otra teoría dice de la obstrucción mecánica de la lengua, la cuál queda atrapada en el área nasal durante el proceso de unión de los procesos palatinos².

Se sabe en la actualidad que la etiología de las hendiduras bucales parece depender de los factores genéticos, ambientales y del estado de salud de la madre.

Momento quirúrgico.
Las intervenciones quirúrgicas para la corrección del paladar hendido son procedimientos electivos y el paciente debe estar en buen estado de salud, libre de cualquier infección. La palatorrafia del paladar fisurado tiene como objetivo darle una anatomía correcta para que se puedan llevar a cabo las funciones de fonación, masticación y deglución en forma correcta lo mas pronto posible.

La ortopedia precoz del maxilar fue iniciada en Londres por Mc Neil^3,4 en el año 1954 cuando diseñó una placa ortopédica de dos aletas articulares que presionan los hemipaladares para corregir los segmentos maxilares. Mostró la alineación prequirúrgica temprana del arco superior en lactantes y también influyó en el crecimiento a nivel de las apófisis palatinas disminuyendo el ancho de la hendidura del paladar duro, gracias al contacto de la placa que guía y estimula el crecimiento.

En la actualidad la mayoría de las fisuras palatinas se corrigen quirúrgicamente en niños cuyas edades están entre 18 meses a 3 años, con un promedio de 2 años, para evitar que adquieran hábitos no deseados de lenguaje y evitar la otitis media².

Es muy importante tener en cuenta que estos pacientes deben tener un seguimiento y control para darles un tratamiento ortopédico y ortodóncico post-quirúrgico, porque necesitan expansores palatinos para poder estimular y guiar el desarrollo correcto del maxilar superior.

Tratamiento quirúrgico del Paladar Hendido Unilateral
Hace aproximadamente doscientos años comenzó el tratamiento quirúrgico del paladar fisurado, el cual ha venido mejorando hasta nuestro días.

En 1826 Dieffenbach en Alemania, describió y utilizó un colgajo de doble pedículo, cada uno irrigado por las arterias palatina anterior y posterior de cada lado.

En 1861 Von Langenbeck utilizó también el periosteo en el colgajo para obtener mejor irrigación, consiguiendo mejores resultados. La técnica se puede hacer en dos tiempos; primero, desprendiendo los colgajos mucoperiósticos y se movilizan hacia la línea media para hacer el cierre, practicándose incisiones laterales de relajación que cicatrizan rápidamente por segunda intención.

En el segundo tiempo se hace el cierre del paladar blando, se practican incisiones para separar la mucosa nasal y exponer la capa muscular.

A continuación, se hacen las incisiones laterales de relajación, se cierra la mucosa nasal y se fractura el gancho de la apófisis pterigoides para movilizar el tendón del periestafilino externo. Luego se procede a hacer el cierre de la mucosa nasal, capa muscular y mucosa bucal. Figura N°1.

La finalidad de practicar la técnica en dos tiempos con un intervalo de tres meses, radica en tratar de minimizar la cicatriz contráctil que tiende a desplazar el paladar blando hacia delante.

En la actualidad los cirujanos prefieren operar en un solo tiempo y contrarrestar la retracción de la cicatriz con ortopedia funcional de los maxilares.

Passavant, en 1862 estudió el funcionamiento velofaríngeo y trató la falta de longitud del paladar blando, diseñando varias técnicas; llamó la atención y descubrió el abultamiento que se forma en la pared posterior de la faringe a nivel del Atlas, durante la fonación y deglución. Con el transcurrir de los años, se ha denominado Rodete o protuberancia de Passavant.

En 1922 Víctor Veau dió una contribución muy importante en la cirugía del paladar al descubrir el efecto negativo de la cicatriz contráctil en la superficie nasal de los colgajos no tapizados con mucosa. Para corregir esto tomó colgajos de mucosa nasal adyacente y del vómer, para cubrir las superficies cruentas y de esta manera reducir el acortamiento que se produce durante la cicatrización. Figura N° 2

Dorrance observó que las reconstrucciones quedaban aún cortas y en 1925 describió su técnica para alargar y relajar el paladar blando. La hacía en dos tiempos, primero colocaba un injerto de piel en la superficie cruenta del colgajo mucoperióstico y varias semanas después levantaba el colgajo de nuevo y terminaba la operación. Brown, varios años después obtuvo el alargamiento sin seccionar las arterias palatinas.

En 1928 Wardill describió una técnica para el cierre mediante colgajos mucoperiósticos en forma v y que producen un alargamiento suficiente. Para obtener un mejor cierre velofaríngeo, realizó una incisión horizontal en la pared posterior de la faringe, la cual cerrada verticalmente produce un aumento de la protuberancia de Passavant, disminuyendo la luz de la faringe. Figura N°3

Kemper hizo una modificación en la técnica de Wardill, la cual consiste en extirpar un pequeño trozo del borde óseo posterior, por detrás de los vasos palatinos que permite a las inserciones musculares ir hacia atrás.

En pacientes que no han mostrado mejoría, después de ser evaluados por un foniatra o terapista de lenguaje que determine la incapacidad del paladar blando con respecto a su longitud y contractilidad, se les puede ayudar con una técnica que consiste en unir un colgajo de la pared faríngea posterior al paladar blando, para tirar de éste hacia arriba y atrás y así producir el cierre velofaríngeo. Figura N° 4

Existe otra técnica utilizada en estos casos, cuya denominación es el método San Venero Roselli, que consiste en evaluar el caso y concluir en que la técnica de Wardill no será suficiente para alargar el paladar, entonces se prolongan las incisiones posteriores más allá de la úvula, siguiendo el pilar posterior de la amígdala.

A través del espacio Ernst se despegan las paredes laterales y posterior de la faringe; por la incisión retroalveolar y por detrás del gancho de la apófisis pterigoides se introduce verticalmente una tijera Metzenbaum, con disección roma, haciendo real el espacio de Ernst hasta llegar hasta la aponeurosis prevertebral.

Se introduce una gasa montada en una pinza hemostática por el túnel y se realiza la disección para movilizar todo el músculo constrictor de la faringe, para elevar la pared posterior de la misma. Esta maniobra se repite en el lado opuesto y las disecciones se comunican entre sí. Figura N°5.

Leonard Furlow, en el año 1985, durante el encuentro anual de la Asociación Americana de Cirujanos Plásticos celebrado en Colorado (E.U.A.), presentó una técnica que llamó mucho la atención, la cual consiste en utilizar una doble z plastia opuesta, facilitando estas la disección y reposición de los músculos del paladar.

Se construye una hamaca para alargar el paladar blando sin tomar tejidos del paladar duro. Esta técnica es recomendable en el cierre de hendiduras del paladar blando. Figura N°6

REPORTE DE UN CASO
Paciente Masculino de dos días de nacido, natural y procedente de Caracas, acude a consulta por presentar labio y paladar hendido. Peso y talla del niño al nacer, acordes a la edad cronológica.

El niño comenzó el tratamiento con ortopedia funcional de los maxilares con una placa palatina, la cuál aproximó los hemimaxilares , principalmente a nivel del pre-maxilar.

Al paciente se le practicó el cierre quirúrgico de la hendidura labial mediante la técnica del Dr. Oscar Asensio; lamentablemente el niño no asistió al control de su tratamiento ortopédico durante cinco años, para luego continuarlo en fecha reciente, a la edad de seis años.

Se hizo interconsulta con la Unidad de Genética Médica del Hospital Clínico Universitario, dando como posible causa de la malformación, un gen autosómico.

Antecedentes de la madre.
La madre refiere que padeció tensión emocional los primeros tres meses de gestación, debido a problemas en el entorno familiar y sufrió de infección urinaria al séptimo mes, siendo tratada con amoxicilina.

No hubo exposición a teratógenos.
Fue controlada en la Maternidad Concepción Palacios.

Antecedentes familiares.
Un tío por línea materna presenta hendidura labiopalatina del lado derecho.

Padres sanos niegan exposición a medicamentos o drogas previas a la concepción.

Examen Radiográfico
Mostró una hendidura de reborde y paladar óseo.

Exámenes de laboratorio
Arrojaron cifras dentro de los límites normales.

Examen clínico
Extrabucal
Se observó cicatriz de cierre quirúrgico del labio, ala nasal derecha un poco más baja que la izquierda y punta de la nariz caída.

Intrabucal
Hendidura del reborde, paladar duro y velo del paladar del lado derecho. El incisivo lateral derecho hace erupción en la fisura a nivel de fondo del vestíbulo.
Fotos: N°1, 2, 3 y 4.

Diagnóstico
Hendidura completa de labio y paladar, unilateral derecha

TRATAMIENTO.

1. Ortopedia Funcional antes y después de la intervención quirúrgica
   
2. Cierre de la hendidura del paladar duro y blando mediante la combinación de las técnicas de Von Langenbeck y Wardill.

La foto N°5 muestra los colgajos palatinos disecados y en sus bases se pueden ver los paquetes vasculonerviosos palatinos.

La foto N° 6 muestra la sutura de la mucosa nasal con Vicryl 4/0 para formar el plano mucoso nasal.

Por último podemos observar en las fotos N°7 y 8 el postoperatorio de seis semanas con una anatomía correcta y una movilidad excelente.

DISCUSIÓN
En nuestro servicio de cirugía, cuando las hendiduras son completas e involucran el paladar primario y secundario, para la palatorrafia usamos básicamente la combinación de las técnicas de Wardill y Von Langenbeck modificada, sin fracturar el gancho de la apófisis ptherigoides por apoyarse y deslizarse aquí el tendón del músculo periestafilino externo, que produce la abertura y cierre de la trompa de Eustaquio para su funcionamiento.

También utilizamos los colgajos de Víctor Veau, de mucosa del vomer y mucosa nasal adyacente, para cubrir las superficies cruentas de los colgajos de la mucosa palatina, con la finalidad de o disminuir o evitar la retracción que se produce durante la cicatrización.

Si el paladar primario está completo y la hendidura es solamente del paladar secundario, utilizamos el método de Wardill, llamado también push back (empuje hacia atrás). Esta técnica también se puede utilizar en hendiduras completas de ambos paladares, con buenos resultados.

En base a la experiencia lograda por cirujanos latinoamericanos en intervenciones a nivel de las hendiduras alveolares y palatinas, el momento propicio para realizar la palatorrafia en nuestro medio es de aproximadamente entre los dos y tres años de edad, y no a los dieciocho meses como se propone en Norteamérica. El indicador es la presencia del segundo molar ya erupcionado, lo cual proporciona un crecimiento maxilar adecuado antes de la intervención y se evita en parte el constreñimiento de la arcada alveolar y paladar.

Es de recordar, que todos los casos son evaluados y tratados por un equipo multidisciplinario, formado por profesionales, entre los cuales podemos destacar a los cirujanos bucales y maxilofaciales, ortopedistas, ortodoncistas, pediatras, genetistas, foniatras, terapistas de lenguaje y psicólogos, con el fin de proporcionar al paciente el tratamiento adecuado a su caso, de manera integral, para ofrecerle una mejor calidad de vida.