Revisiones Bibliográficas

• Germán Pardi. Profesor Asociado. Jefe del Departamento de Ciencias Básicas II, Facultad de Odontología, U.C.V.
  
  
• Elba Inés Cardozo. Profesor Agregado. Jefe de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica, Facultad de Odontología, U.C.V.

Recibido para arbitraje: 26/11/2001
Aprobado para publicación: 18/01/2002



La Estomatitis Sub-Protésica (E.S.P.) puede definirse como una inflamación de la mucosa de soporte que está en contacto con la superficie interna de la prótesis, siendo ésta más frecuente en el maxilar superior^1,2,3,4. Se han señalado diversos agentes implicados en la etiología de esta entidad. Entre estos se destacan: Alergia a los materiales de base de las prótesis^5,6,7,8, traumatismos causados por las prótesis desajustadas^9,10,11,12, así como la infección causada por microorganismos del Género Candida, principalmente Candida albicans, la cual ha sido objeto de numerosos estudios^{4,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26}. Particularmente interesante han resultado los hallazgos relativos a la existencia de un tipo especial de placa dental, cuyos componentes biológicos pueden actuar como factores irritantes fundamentales que determinan la aparición de la lesión^27,28,29. Por otra parte, también se le ha conferido importancia al estrés30,31,32 y a factores exógenos relacionados con enfermedades sistémicas y cardiovasculares³².

Esta patología ha sido clasificada por Newton³³ en tres etapas de acuerdo a la apariencia de severidad clínica de los tejidos de soporte de la prótesis, a las cuales denominó: TIPO I: INFLAMACION SIMPLE LOCALIZADA: Caracterizada por la presencia de petequias, inflamación de pequeñas áreas delimitadas en la superficie palatina, causada por el mal ajuste de la prótesis; TIPO II: INFLAMACION SIMPLE GENERALIZADA: Inflamación difusa en toda la superficie de la mucosa de soporte de la prótesis. Esta área aparece con edema, eritema y puede presentar sangramiento. Es el tipo más común de E.S.P y es demarcada por los márgenes de la prótesis y TIPO III: INFLAMACION GRANULAR O PAPILAR HIPERPLASICA: Caracterizada porque la mucosa palatina presenta un aspecto inflamatorio granular. Esta inflamación puede presentarse en toda la mucosa o solamente en la parte central del paladar.

Posteriormente han surgido algunas modificaciones a la clasificación propuesta por Newton, entre las cuales destacan las propuestas por Bergendal e Isacsson³⁴, quienes emplearon los términos: 1) Inflamación Local: Para referirse a la presencia de máculas rojas encontradas usualmente alrededor de las glándulas salivales menores del paladar y la cual está asociada con trauma producido por prótesis; 2) Enrojecimiento Difuso: Referido a la mucosa del paladar hiperémica, brillante y atrófica, extendiéndose debajo de toda el área de la prótesis y está asociada con el incremento de levaduras; y 3) Estomatitis Sub-Protésica descrita como Granulomatosa, caracterizada por la presencia de una mucosa hiperémica con apariencia nodular en el centro del paladar y cuya etiología está relacionada tanto con trauma como con infección por Candida, y más recientemente, Moreira y colaboradores³², quienes clasificaron a la E.S.P. en tres grados (denominados I,II y III, de forma similar a la clasificación de Newton), siendo el grado I el de menor severidad, el grado II de severidad moderada y el grado III el de mayor severidad.

Refiere Wilson4 que el diagnóstico provisional de E.S.P. está basado en los signos clínicos, aunque los síntomas son raros. Señala este autor que la E.S.P. se presenta como eritema o edema de la mucosa subyacente a la dentadura y que se halla confinada al área cubierta por la misma. Ocasionalmente se pueden presentar placas blancas, indicando la proliferación de Candida.

Si se sospecha de proliferación de hongos, debe realizarse el diagnóstico micológico de la lesión, que permita la identificación de dichos microorganismos, más aún si se va a prescribir algún antimicótico. Las muestras deben ser tomadas tanto de la mucosa afectada como de la superficie interna de la dentadura⁴.

Señala Schroder³⁵ que la eliminación de los factores traumáticos y mecánicos, así como una higiene bucal constante y la aplicación de terapia antimicrobiana local conducen a la eliminación de la inflamación presente en casi todos los casos de E.S.P.

Se han empleado diversos métodos para el tratamiento de la E.S.P. Estos incluyen entre otros: El uso de drogas antimicóticas, como Antibióticos Poliénicos (Nistatina y Anfotericina tópica)^{36,37,38,39,40,41}, Imidazoles (Ketoconazol y Miconazol tópico)^{41,42,43,44,45,46,47} y Triazoles (Itraconazol y Fluconazol)41,48, el uso de antisépticos y desinfectantes como Clorhexidina^13,49,50,51, compuestos derivados del fenol como Listerine®52,53 e Hipoclorito de Sodio^41,49,54,55, incorporación de drogas antimicóticas a los materiales acondicionadores de tejidos^38,41,56, desinfección de las prótesis a través de la irradiación en horno microondas^57,58,59 y el uso de compuestos antimicrobianos derivados de plantas (fitoquímicos), los cuales se han demostrado que, unidos a un esqueleto de chalcona (1,3 Difenil-2-Propeno-1-Propano) inhiben el crecimiento de C. albicans y de diversas bacterias de la cavidad bucal como Streptococcus, Staphylococcus y Lactobacillus ⁶⁰.

Por su parte, Budtz-Jörgensen13 considera tres alternativas de tratamiento para la E.S.P. Estas son:

a) Terapia Antimicótica:
Tanto la Nistatina como la Anfotericina, han sido usadas con éxito en el tratamiento tópico de la E.S.P. Generalizada Simple (Tipo II de Newton) y de la Hiperplásica Granular (Tipo III), con evidentes manifestaciones bucales como Queilitis Angular y Glositis^1,9,13. Sin embargo, la E.S.P. Localizada Simple (Tipo I, según Newton), no ha mostrado modificación alguna con el tratamiento antimicótico⁹.

En un estudio, donde se empleó una solución de Clorhexidina al 2% como desinfectante de la prótesis dental, se observó mejoría de la inflamación de los tejidos subyacentes y ésta fue asociada con la eliminación del hongo tanto de la mucosa como de la dentadura¹³. En este estudio se concluye que el Gluconato de Clorhexidina , es una alternativa apropiada para el tratamiento de la prótesis en pacientes con E.S.P. Sin embargo, es importante señalar que aunque la Clorhexidina es biológicamente aceptable para hacer enjuagues bucales, debería emplearse principalmente como un desinfectante de la dentadura, mientras que para erradicar a las diversas especies de Candida presentes en la mucosa bucal infectada, es más conveniente administrar una droga antimicótica específica^1,13.

b) Tratamiento protésico:
Diversos investigadores^1,4,15,23, quienes consideran al trauma como un factor etiológico significativo de la E.S.P., señalan que la construcción de prótesis dentales nuevas puede mejorar las condiciones del tejido subyacente. Por su parte, Budtz-Jörgensen y Bertram9 demostraron que, eliminando el trauma, las lesiones de E.S.P. Localizada pueden eliminarse parcial o totalmente.

c) Remoción de la prótesis:
Algunos autores refieren que no usar las prótesis dentales por 2 semanas, promueve la curación de la inflamación de los tejidos, independientemente de la causa que haya originado la E.S.P.^1,4,13,15,23. Según Budtz-Jörgensen¹³, es necesario tener presente que para tener una cura permanete es esencial erradicar a Candida, tanto de la mucosa bucal como de la prótesis. No obstante, la alternativa de remover las prótesis, aunque puede mejorar la inflamación, no es la más aceptable, ya que los pacientes estarían renuentes a mantenerse por tiempo prolongado (dos semanas) sin sus prótesis.

Catalán¹⁵, expresa que el tratamiento de la E.S.P. debe ser seleccionado según el tipo de lesión, de acuerdo a la clasificación de Newton. Señala este autor que, las diferencias terapéuticas propuestas en la literatura y empleadas corrientemente para cada caso, son: a) Terapéutica exclusivamente antimicótica, sin modificación de la superficie interna de la prótesis; b) Terapéutica antifúngica bucal, combinada con enjuagues con soluciones desinfectantes como Clorhexidina en concentraciones que oscilan entre 0,2 y 2%, Hipoclorito de Sodio o solución de Salicilato de Sodio al 1%; c) Tratamiento exclusivamente protésico, ajustando solamente la prótesis o colocando material acondicionador de tejido; d) Terapéutica Mixta que incluye: Ajuste de la prótesis con desgaste de la superficie interna de la misma, rebasado, colocar material acondicionador e incorporación de antisépticos o antimicóticos en la mezcla y e) Educación del paciente.

La descripción de la Terapéutica Mixta mencionada anteriormente paso a paso es la siguiente:

1. Diagnóstico de la lesión o de la inflamación.
   
   
2. Para detectar los puntos de presión, debe tomarse una impresión al paladar con alginato, usando la prótesis como cubeta.
   
   
3. Rebasado: Rebajar 1 mm. toda la superficie interna de la prótesis y luego rebasar.
   
   
4. Preparación del material acondicionador de tejido: Para ello, a una dosis del monómero, agregar 0,7 ml. de Clorhexidina al 5% o 2 ml. de Nistatina o Micostatina en suspensión de 400.000 U.I., combinar con esta mezcla una dosis del polvo y mezclar con una espátula hasta lograr una pasta homogénea. Una vez preparada la resina, distribuir sobre toda la superficie de la prótesis incluyendo los primeros 6 milímetros del reborde vestibular. Luego proceder como si se tratara de una impresión secundaria o anatomo-funcional. De esta forma, el paciente deberá morder en relación céntrica, después modelar los bordes y permitir que haga diferentes movimientos. El paciente será citado regularmente hasta la desaparición de la inflamación, para ello el material acondicionador de tejido con el antimicrobiano debe ser cambiado cada 5 a 7 días hasta lograr la desaparición de la inflamación¹⁵.

Al mismo tiempo que se le hace al paciente el procedimiento descrito anteriormente, se debe preparar para la instalación de la prótesis definitiva, enseñándole a la vez, la técnica de cepillado. De la misma forma, cada 15 días, debe colocar la prótesis en agua con Clorhexidina al 5% (1 cucharadita en un vaso de agua). Señala además que al desaparecer la lesión se deberá: a) Hacer un rebase definitivo con resina acrílica termopolimerizable. y b) Hacer una nueva prótesis¹⁵.

La terapéutica propuesta por Catalán15, actuaría sobre los principales factores etiológicos de la E.S.P. a saber:

El trauma: que se suprime debido al empleo del material acondicionador de tejido.

La infección: los materiales de preparación tisular no disponen de propiedades antisépticas suficientes, por lo que es importante incorporar una sustancia que actúe contra C. albicans, principal responsable, así como sobre otros microorganismos. De esa manera, el antiséptico incorporado al material podrá ser liberado progresivamente, manteniendo un efecto antimicrobiano más prolongado del que se obtiene por un simple enjuague bucal.

En años recientes, se han realizado estudios comparativos en relación con diferentes métodos de tratamiento de la E.S.P. localizada y generalizada^61,62. Los sujetos seleccionados en estos estudios, con evidencia clínica de E.S.P. fueron divididos en tres grupos con fines de tratamiento: El primer grupo fue tratado con Fluconazol en tabletas de 50 mg. una vez al día por 2 semanas. Al segundo grupo se le dieron instrucciones para que aplicaran sobre la superficie interna de la prótesis solución de Clorhexidina dos veces al día, además de ser tratados con Fluconazol en la misma forma que a los sujetos del primer grupo. A los sujetos del tercer grupo le fueron confeccionadas prótesis nuevas y éstos, no fueron medicados. Se pudo demostrar que el tratamiento de la E.S.P. con Fluconazol en conjunto con la solución de Clorhexidina resultó más eficaz que el tratamiento sólo con Fluconazol o la confección de prótesis nuevas sin medicación, ya que hubo una mayor disminución de la inflamación del paladar, así como una reducción más significativa de la colonización del paladar por parte de Candida.

También se ha comprobado recientemente que el Itraconazol preparado tanto en cápsulas como en solución, son igualmente efectivos para el tratamiento de la E.S.P.⁶³.

Asimismo, se ha podido demostrar en otro estudio de data reciente64 que el ácido undecilénico, incorporado a los materiales acondicionadores de tejido empleados frecuentemente en el tratamiento de la E.S.P., inhibe la transformación de la forma de levadura a la forma de hifa en C. albicans, lo cual resulta particularmente importante, más aún si se toma en consideración, tal y como lo señalan Pendrak y Klotz65 que, la formas filamentosas (miceliales) del hongo son más virulentas que las formas de levadura.

En la Facultad de Odontología de la U.C.V., se han realizado estudios en relación con el tratamiento de la E.S.P. inducida por Candida, mediante el empleo de Anfotericina tópica (Vencidin®)66,67 y Miconazol tópico (Daktarin® Jalea Oral) 68. Ambos medicamentos resultaron efectivos para el tratamiento de esta patología, ya que se evidenció la mejoría y en muchos casos, la curación de los pacientes tratados, así como la erradicación del hongo.

No obstante, hay que tomar en cuenta que Candida se aloja tanto en el paladar como en la prótesis de estos pacientes, por lo que ambos deben ser tratados ya que, si hay curación del paladar sin erradicar al hongo de la prótesis, el paladar puede reinfectarse⁶⁶.

Además del uso de drogas antimicóticas, así como de las otras alternativas de tratamiento mencionadas anteriormente, es importante señalar que el tratamiento habitual de la E.S.P. debe incluir también el control de la placa dental, así como la toma de conciencia por parte del paciente sobre la necesidad de remover las prótesis en la noche antes de dormir⁴¹.

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