Trabajos Originales

Recibido: 20/01/1999
Aceptado para publicación: 07/11/2000

• Prof. Sandra Pérez Mendoza. Docente de la Cátedra de Odontología Sanitaria. Jefe del Dpto. de Odontología Preventiva y Social. Facultad de Odontología U.C.V.

INTRODUCCION
En el artículo "EL PROBLEMA SOCIAL NO PUEDE ESPERAR", presentado en el Nacional (domingo 08/03/1998), Bernardo Kliskberg hace referencias bien importantes a problemas que afectan a América Latina:

• El 50% de la población es pobre y éste número continúa aumentando, disminuye la talla de nuestros niños menores de cinco años, en Centroamérica el 30% tiene talla menor; el 41% de la población padece de algún grado de desnutrición y existe un aumento acelerado de la tasa de violencia (América Latina 20%). El 20% más rico de la población capta el 53% de los ingresos.
  
  
• Según cifras de la OCEI en Venezuela, existe un 68,7% que se encuentra por debajo de la línea de pobreza. Estas cifras, afirma el autor, son todavía mayores en los llamados grupos más vulnerables: Las mujeres, los niños, los indígenas, los discapacitados y los ancianos. Señala también, que las tres cuartas partes y más, de los discapacitados podrían ser evitados ya que se deben a la pobreza. "América Latina es hoy, el continente más desigual del mundo entero".

Frente a este drama el autor propone movilizar una gigantesca concentración Estado-Sociedad, jerarquizar la política Social y hacer buena gerencia social. En relación con esta propuesta me permito preguntar ¿Es posible que en el actual escenario pueda realizarse?...

Para fines de los años 90 Venezuela mantiene su desequilibrio macroeconómico. En las últimas dos décadas, se ha profundizado la desigualdad social, continúa la exclusión creciente de los grupos de los servicios, el aumento el desempleo y el incumplimiento por parte del estado, de sus obligaciones constitucionales; la aprobación de nuevas leyes y la marcha acelerada hacia la privatización, aleja cada vez mas, la inversión social por parte del Estado, contribuyendo al detrimento de las condiciones de vida de la población.

Los efectos de la crisis económica, y la decisión del estado de fortalecer el desarrollo del modelo neoliberal, promueve la instauración de un nuevo orden institucional, desde donde el estado va disminuyendo sus funciones a áreas más específicas con la asignación de presupuestos mas reducidos, especialmente los dirigidos al gasto social en salud y educación. Todo ello, le exige a su vez elevar los grados de eficiencia y eficacia en las acciones que le tocan.

Además, en el marco de la descentralización político-administrativa que busca mayor participación de las Regiones y Localidades se ha propuesto desde el estado, a través de su política sanitaria; la Regionalización de la salud, Sistemas locales de Salud y más recientemente los municipios Saludables. La respuesta de las instituciones de salud por un lado, promueve un proceso de reforma y por otro, la organización e incorporación al sector privado. Desde los diferentes sectores sociales surgen propuestas para enfrentar esa realidad y cada vez, se observan mayores niveles de organización y potencialidades de acción en los sectores populares. Las comunidades presentan propuestas y acciones dirigidas a resolver sus propios problemas, en la búsqueda de mejores condiciones de salud y de vida.

Luego, la crisis política se ha acentuado en los últimos años (1997-1998); más recientemente, nos encontramos en un proceso de transición hacia la implantación de un nuevo modelo político que intenta consolidar sus bases con la participación de los grupos mayoritarios de la población. Desde el Estado se promueve "Democratizar la Participación", muchas son las interrogantes y crecen las expectativas en cuanto al desarrollo de las políticas. El futuro de la economía y de la Seguridad Social son puntos nodales en la discusión actual de los destinos de nuestra sociedad.

Es en éste contexto de crisis social, política y económica donde debemos plantear el análisis de la producción de servicios de salud y la posibilidad de generar cambios ante la creciente inequidad y profundización de las desigualdades.


LA PRODUCCION DE SERVICIOS
1. LO CONCEPTUALSi consideramos la Salud-Enfermedad como fenómeno social de múltiples determinaciones, la práctica de salud entonces; no es sólo producción de servicios pues; ocupa un espacio político que es el espacio social de la Salud, con sus componentes, producción de servicios, producción de conocimientos y producción de recursos humanos. (Cordova, Y).

El orden institucional en el proceso de producción de servicios, privilegia la atención médica y se requiere para ello de normas, organización y de aparatos institucionales para la administración de la actividad global. El enfoque tradicional de la Administración en Salud en este modelo de Gestión Pública, hace que la producción de servicios de atención médica sea la respuesta esperada ante las necesidades de la población. En el mismo sentido, la implementación de las políticas de personal, financiamiento, dotación de insumos e infraestructura, se constituyen en el fin de la Administración para garantizar el uso adecuado de los recursos de salud.El modelo utilizado garantiza la reproducción de la hegemonia médica en las acciones de salud y la determinación biológica en el conocimiento de la salud-Enfermedad. En igual sentidoreduciendo la producción de servicios a un problema de eficiencia, de capacitación de personal, costos o falta de previsión. En otras palabras, se niega la esencia política del proceso y se trata aisladamente como un problema técnico u operativo.

La complejidad de nuestro objeto, de nuestra realidad, exige la ruptura con lo instituido por la planificación normativa, racionalista y "neutra"; que cercena nuestra capacidad de crear, y evade continuamente la discusión política, impidiendo avanzar en el proceso. Necesitamos por lo tanto, de la incorporación de nuevos elementos de análisis y del apoyo en tendencias innovadoras de la Planificación Estratégica, para lograr el objetivo social.
Entendemos la "planificación" como un instrumento en manos de todos aquellos que toman decisiones en el Espacio de Salud donde el poder circula y se debe hacer uso del mismo, para hacerlo socialmente eficaz.

Lo político y lo administrativo conforman una unidad en la planificación Estratégica "cálculo que precede y preside la acción". (Matus, E. 1986) La Previsión de la incertidumbre resalta la propia dinámica del proceso, la acción del presente y la posible acción futura, pero; sujeta a la propia dinámica de la realidad. El papel de los actores y sus relaciones de poder es fundamental para el análisis de la situación. Es necesario partir del proceso concreto-abstracto-concreto en el reconocimiento de su objeto de trabajo para identificar los elementos que lo conforman y sus características, tratando de descubrir sus relaciones con la totalidad (búsqueda del "todo en la parte").

La Administración Estratégica la entendemos como el medio para contribuir al desarrollo de la salud en la eficiencia social, de la equidad, de la participación social y en última instancia, del perfeccionamiento de los procesos de democracia participativa.

NUESTRO CAMPO-OBJETO: Area Producción de Servicios y Prácticas Populares de Salud.

Los diferentes elementos de la producción de servicios como organización y funcionamiento, oferta de servicios, La valoración de la práctica, los recursos ( su formación de recursos y lo relativo al origen, canalización y destino de los fondos), gerencia y liderazgo, son abordados desde la categoría poder en sus diferentes dimensiones y niveles de explicación, de acuerdo a la especificidad de la situación donde está involucrado el cursante como actor.

Asumimos la "gestión" como práctica social en el marco del pensamiento estratégico y creemos, que la conducción del esfuerzo cooperativo, es el trabajo fundamental a realizar en la Administración Estratégica de los servicios de Salud.

Se organiza a partir del análisis de las diferentes fases para el desarrollo del conocimiento. Desde la aproximación al objeto de estudio y aprehensión de determinantes, al reconocimiento de los modelos explicativos y a la toma de decisiones para la acción (intervención).Intentamos por ese camino, dar respuestas al Que?, Cómo?, Cuando? y Donde? de la producción de servicios y prácticas populares de salud, avanzando hacia la identificación de los Porqués? Para la aprehensión de los determinantes histórico-sociales, en la búsqueda de nuevas explicaciones de la realidad. (Ver anexo1)²

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² Recordemos la matriz para la organización y desarrollo del conocimiento del programa de la Maestría en Práctica Social y Salud. (Córdova,1991).

El Area Producción de Servicios y prácticas Populares de Salud, se propone a partir del análisis situaciones concretas en las que participan los cursantes, en confrontación con teorías sobre Práctica Social, Poder, Administración, Planificación, descubrir las implicaciones de la Participación Estatal en el Sector Salud y sus efectos sobre los grupos poblacionales. En función de ello, se propondrán salidas a la problemática encontrada. (Cordova Y.1991).

En los diferentes momentos del desarrollo del curso de Maestría y en el proceso de integración que promovemos, está presente el aporte desde otras disciplinas como Epidemiología, Bio-estadística, Economía Política, Las Ciencias Jurídicas y Políticas. Ello, resulta evidente, cuando a partir del abordaje de su concreto (propia realidad) y del posicionamiento del cursante como actor dentro de la situación, se requiere del uso de las categorías como Poder, Estado, Participación Social, Organización, Trabajo, para profundizar en el análisis y avanzar en la comprensión de su propio proceso. Es entonces, cuando se hace relevante la utilización del Poder, como categoría central en: el análisis de la situación de Salud y condiciones de vida, el análisis de las políticas sociales, el análisis de fuerzas (amenazas y oportunidades) locales, formas de organización y estrategias de intervención desarrolladas, entre otras, considerando:

• La democratización del conocimiento. (Saberes populares).
  
  
• La distribución del poder en la base social. (Actores sociales).
  
  
• Los actores sociales involucrados en el proceso de decisión con responsabilidad y compromiso. (Identificación, caracterización).
  
  
• La interrelación entre los actores a través de la negociación y la concertación para la toma de decisiones.
  
  
• La organización institucional y su funcionamiento.

2. LO METODOLOGICO
El área producción de servicios se desarrolla durante todo el Curso de Maestría en "Práctica Social y Salud" y se inicia a través del taller en el I período, luego continúa en II y III períodos hasta lograr su mayor integración (consolidación) a nivel de los períodos IV y V cuando a partir de los diagnósticos realizados en los talleres anteriores y la contribución desde los diferentes campos-objeto, se elabora la propuesta alternativa con la acción comprometida de la gente en un proceso social, revalorizador de lo colectivo y a favor de la transformación de sus espacios. El rescate del saber y las prácticas populares de Salud es ineludible en el trabajo que se desarrolla en esta área, se convierte en una necesidad para la producción de respuestas ante los problemas y el ejercicio del derecho a la vida por parte de la población; éste es nuestro compromiso político.

Constituyen exigencias del proceso, superar la alienación y enfrentar la expropiación de la Salud, del cuerpo y de los valores esenciales del hombre en nuestras sociedades, que progresiva y sistemáticamente, han sido deshumanizadas a consecuencia de la hegemonía occidental.

Intentamos en ésta propuesta metodológica la integración entre Administración y la Participación Social.

Para sistematizar, nos ubicamos en un primer momento de la Planificación Estratégica y abordamos el Análisis de Situación Local a partir del referente empírico y mediante el desarrollo de las siguientes fases:

3. LOGROS Y APORTES

• Consideramos él más importante logro, la vinculación del cursante con la comunidad pues desde el inicio, promueve acciones concretas de intervención en los diferentes momentos de desarrollo del curso. El trabajo con la comunidad se convierte en una exigencia del proceso hacia la construcción colectiva de propuestas alternativas.
  
  
• En el contexto de la Maestría; hemos avanzado en el proceso integrador hacia los diferentes campos-objeto, que conforman el espacio social de la salud.
  
  
• A nivel del proyecto de investigación que se adelanta en el taller de tesis contribuimos de manera importante en el proceso de reconstrucción del objeto de estudio.
  
  
• El principal aporte para el cursante se concreta en la valoración de la propia práctica.
  
  
• También nuestra contribución tiene expresión en la elaboración de la propuesta de intervención que a nivel de los dos últimos períodos (IV y V) realiza el cursante.
  
  
• La maestría constituye el espacio de encuentro donde los cursantes, provenientes de realidades diferentes, conjugan esfuerzos para elaborar sus propuestas marcando el propio ritmo, a la dinámica del curso

LIMITACIONES

• El proceso nos exige constantes esfuerzos para lograr mayor intervención del cursante, en su espacio social desde lo político.
  
  
• La desfase existente entre la realidad de los hechos y el proceso de comprensión de sus determinaciones.
  
  
• La complejidad propia de los procesos sociales, se constituye en otra limitante.

A manera de síntesis;

ESTAMOS "ABRIENDO CAMINOS"....

En el proceso de construcción, la experiencia del presente, nos permite valorar nuestras acciones y asumir nuevos retos en el camino hacia la consolidación de nuestro campo-objeto, y de la maestría en Práctica Social y Salud, como un todo.