Revisiones Bibliográficas

• Od. Alfredo E. Natera G. Profesor Asistente de la Cátedra de Odontología Operatoria. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.
• Gladys M. Uzcátegui Giannattasio. Estudiante de la Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Quinto año. Preparadora de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles.

Recibido para arbitraje: 03/12/2001
Aceptado para publicación: 29/01/2002



INTRODUCCIÓN
La labor científica de los profesionales que centran sus esfuerzos en la investigación y desarrollo de técnicas clínicas, atrae al odontólogo hacia la aplicación de nuevas tecnologías.

Desde los primeros artículos científicos publicados acerca de la utilización del Láser de Erbium:YAG en 1989, se han confirmado las expectativas que se tenían sobre su posible utilización en el campo odontológico. A partir de entonces, varios han sido los trabajos de investigación que intentan describir y delimitar sus indicaciones, conocer sus ventajas y también sus limitaciones.

II. REVISION DE LA LITERATURA.
1. CARACTERÍSTICAS DEL RAYO LASER DE Er:YAG
El Láser de Er:YAG es un láser de pulso que posee un elemento sólido en su cavidad de resonancia; específicamente un cristal sintético formado por itrio (Y) y aluminio (A) con impurezas de erbio (Er) y estructura granate (G: nombre genérico de los sólidos que cristalizan en el sistema cúbico)¹. Tiene una emisión máxima en el rango medio infrarrojo de 2940 nm. Este máximo coincide con el máximo de absorción del agua (el agua absorbe enormemente este tipo energía en esta región del espectro electromagnético), resultando en una buena absorción de esta radiación por todos los tejidos biológicos incluyendo el esmalte y la dentina^2,3. El coeficiente de absorción del agua para la radiación producida por un Láser de Er:YAG es 10 veces mayor que el mismo coeficiente para el Láser de CO2 2. La caries en dentina es fácilmente eliminada y esterilizada por el Láser de Er:YAG, ya que los microorganismos causantes de enfermedad provocan la proteolísis de la materia orgánica y la descalcificación de la materia inorgánica, generando sustancias ricas en agua³.

Según las normas de seguridad ISO (europeas) y ANSI (estadounidenses), el Er:YAG es un láser clase 4. A principios de 1997, la Food and Drug Administration (F.D.A.) aprobó la utilización del Láser Er:YAG, tras un informe elaborado por cinco profesionales después de tratar 1300 caries en los Estados Unidos, resaltando que tan sólo tres pacientes solicitaron que se les aplicase anestesia 1. Su aplicación en niños se aprobó en octubre de 1998⁴.

El Er:YAG es considerado un láser quirúrgico, ya que la base de su aplicación es la interacción con la materia produciendo un efecto fotoablasivo o fototérmico – termoablasivo 1. La primera descripción de los efectos del Láser de Er:YAG en tejidos duros del diente indicaron que el efecto de ablasión de tejidos sanos, así como de tejido cariado, es posible sin el daño termal a los tejidos duros circundantes 2,5. Desde ese momento se han llevado a cabo una variedad de investigaciones en la remoción de tejido dentario (Willenborg, citado por Miserendino L.) 5, efectos termales, posibles daños a la pulpa, etc.

2. APLICACIONES DEL RAYO LASER DE Er:YAG EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA.
En Odontología Restauradora el Láser de Erbium:YAG es utilizado en la eliminación de caries aunque es un procedimiento lento^1,4, debido a la pobre absorción de los láser infrarrojos por el esmalte dental. Se recomienda utilizar dique de goma y en caso de compromiso estético, trabajar con instrumental rotatorio convencional para hacer un bisel¹.

La eliminación de materiales de obturación como resinas, vidrios ionoméricos y silicatos es efectiva también a través del Er:YAG, sin embargo está contraindicada su utilización para la remoción de materiales que produzcan gran reflexión de energía o que transmitan calor fácilmente como las incrustaciones metálicas y las amalgamas de plata^1,4.

La fuerza de adhesión de los materiales de obturación se incrementa al realizar el grabado ácido del esmalte con el Er:YAG, debido a que permite un aumento de superficie (por las rugosidades producidas). A nivel dentinario, el Er:YAG produce un acondicionamiento que ofrece mayores fuerzas de adhesión que el instrumental rotatorio convencional, mejorando la unión de las resinas¹.

El Láser de Er:YAG tiene también numerosas aplicaciones en las áreas de endodoncia (facilita la instrumentación manual, preparación biomecánica y secado del conducto), periodoncia (favorece la ablasión del cálculo, tratamiento de bolsas periodontales, gingivectomías, gingivoplastias, osteotomías, amputaciones radiculares y efecto bactericida a bajo nivel de energía)^1,3, implantología (para exponer el tapón de cicatrización del implante y tratamiento de periimplantitis), prótesis (acondicionamiento de la dentina previo al cementado con resinas y remodelado gingival previo a la toma de impresiones), en cirugía de tejidos blandos (lesiones planas o exofíticas, toma de biopsias, aftas, exéresis de frenillos y cirugía preprotésica), cirugía de tejidos duros (exostosis, odontosecciones, cirugía periapical y de ATM) y en pacientes especiales (evita complicaciones post-anestesia en pacientes anticoagulados o con problemas cardíacos)¹.

Los Láser de Er:YAG, en virtud de su alta eficiencia de corte, precisión, ausencia de ruido y vibración, producen menos ansiedad en el paciente, lo cual representa un gran potencial en la clínica odontológica².

3. ESTUDIOS REALIZADOS
Los alemanes Keller y Hibst, fueron los primeros en conseguir ablasión efectiva sin generar calor excesivo en tejido dentario con el Láser de Er:YAG en la Universidad de Ulm^3,5. Ellos compararon los efectos de los Láser de CO2 y de Er:YAG sobre el esmalte y la dentina y encontraron que, aunque el espectro de absorción del Láser de CO2 y de Er:YAG fuera el correcto para la destrucción de los tejidos duros del diente, el Láser de Er:YAG dio resultados más alentadores. Ellos encontraron que el Láser de CO2 causó carbonización, fusión y agrietamiento del esmalte no visto con el Láser de Er:YAG. Este Láser tiene la capacidad de remover partículas en una microexplosión y vaporización de ellas, en un proceso llamado "ablasión". La ablasión del esmalte por 10 pulsos del Láser de Er:YAG crea un cráter con escamación de las paredes².

Con el Láser de Er:YAG se pueden obtener efectos termomecánicos en tejidos mineralizados. Recientemente un número considerable de investigaciones han reportado el uso de este tipo de Láser. (Keller y Hibst; Frentzen y Koort, Citados por Miserendino L.)⁶. En dentina, una zona de necrosis de 1-3 µm de grueso se produce en cavidades poco profundas cuando se utiliza este Láser con un sistema de enfriamiento por agua. En cavidades más profundas se observaron áreas de carbonización y micro grietas. La ablasión del esmalte siempre produce agrietamiento y debridación de las zonas profundas. La localización de las zonas de carbonización y agrietamiento no es predecible de forma alguna⁶.

Hoke y col², describieron los efectos del Láser de Er:YAG en el esmalte y la dentina cuando es combinado con una fina cortina de agua. Ellos fueron capaces de producir una ablasión controlada del esmalte y la dentina en dientes extraídos, manteniendo la textura del diente con un fino rocío de agua. Este método produjo un pequeño aumento del calor en la pulpa sólo cuando era usado a un nivel de energía de 56 mJoule a 10 pulsos por segundo (1ºC), cuando se aumentaba esa energía a 95 mJoule esta temperatura se incrementaba considerablemente.

Los investigadores concluyeron que el largo pulso del Láser de Er:YAG puede ser un nuevo método muy efectivo para el tallado del diente cuando es usado en combinación con el agua, ya que ofrece una protección térmica contra el daño pulpar por aumento de la temperatura, lo que sugiere una futura investigación sobre los cambios pulpares en dientes vitales por el uso de este tipo de Láser².

Paghdiwala analizó in vitro el potencial de un Láser de Er:YAG para realizar apicectomías. Lo resaltante de este estudio para la Odontología Restauradora es que se observó que este tipo de Láser a un nivel bajo de energía por pulso (70 mJoule), sin utilizar agua, produjo derretimiento y sellado de los túbulos dentinarios y vaporización de la matriz orgánica 2. La presencia del rocío de agua redujo considerablemente el área de carbonización en la superficie de corte, el aumento de temperatura 7. La presencia de agua sobre la zona de trabajo, favorece el fenómeno de ablasión, minimiza la sensación dolorosas y evita la desecación de los tejidos duros¹.

Wigdor H., ABT Elliot, Ashrafi S., Joseph T. y Walsh Jr., compararon el uso de instrumental rotatorio con el uso del Láser de Er:YAG sobre la superficie dentaria. El Láser de Er:YAG se utilizó a un pulso de 250 microsegundos a una longitud de onda de 2940 nanómetros, el poder de energía por pulso fue de 500 mJoules. No observaron ningún cambio ni diferencia al utilizar cualquiera de los dos instrumentos. La superficie dentinaria tratada con el Láser de Er:YAG presenta algunos restos negros de tejido, pero no existe ningún signo de carbonización. Los dientes tratados con este Láser no presentan cambios en su arquitectura odontoblástica y no se observa infiltrado inflamatorio. En ningún caso se observó cambio pulpar alguno, inclusive a niveles de energía altos y en sólo cuatro días, existe formación de dentina reparadora en la zona adyacente al área irradiada por el Láser. Esto sugiere que la radiación de Er:YAG estimula la formación de dentina reparadora. Se desconoce la razón de esta estimulación².

Francischetti, realizó un estudio en 180 pacientes, en los que se realizaron todo tipo de cavidades con Er:YAG que posteriormente fueron obturadas con resina, sin utilizar bases en las lesiones profundas y sin grabar el esmalte o la dentina con ácido fosfórico. En todos los casos se realizó un decorticado alrededor de la cavidad con el mismo láser pero desfocalizado y con energía reducida para evitar microfiltración marginal posterior en las restauraciones. El tiempo promedio de la realización de las cavidades fue de 45 segundos. Ninguna de las restauraciones requirió anestesia. Al cabo de ocho meses todas las restauraciones permanecían en boca y sin recidiva de caries³.

En la conferencia de San Diego de la IADR (International Association for Dental Research) realizada en 2002, se presentaron varios trabajos acerca del Er:YAG.

Bertrand y cols., estudiaron los efectos de la radiación del Láser de Er:YAG sobre la microdureza de la dentina humana, encontrando una disminución del 16,5% de la dureza de la dentina en los casos tratados con láser vs 12,6% en los casos tratados con grabado ácido. La disminución de la microdureza fue de 19,5% cuando la radiación con láser era seguida por grabado ácido⁸.

En otro estudio similar, Svizero y cols., evaluaron la resistencia a caries secundaria en cavidades preparadas con Er:YAG y piedra de diamante, encontrando mayor microdureza en los dientes preparados con Er:YAG, sin diferencias en cuanto al material restaurador utilizado⁹.

Ramos R. P. y cols, estudiaron el efecto del Láser de Er:YAG en la fuerza adhesiva de la dentina utilizando diferentes sistemas adhesivos, encontrando una disminución en la fuerza de adhesión en todos los casos en los cuales, la superficie dentinaria fue tratada con Er:YAG, sin embargo los niveles variaban dependiendo del material utilizado (adhesivos autoacondicionantes y agentes adhesivos convencionales) 10. Similares fueron las conclusiones de los estudios de Munck y cols., quienes demostraron que las cavidades preparadas con este láser son menos receptivas a las restauraciones adhesivas que las cavidades preparadas con turbina 11 y los estudios de Golcalves y cols.¹², quienes determinaron que el tratamiento con Er:YAG en esmalte dental, no incrementa la resistencia de adhesión de las resinas.

Navarro R.S. y cols., realizaron pruebas de fuerza adhesiva del esmalte y la dentina tratados por Er:YAG y sistema adhesivo autoacondicionante o sistema adhesivo convencional. Encontraron mejores resultados en el esmalte tratado con el sistema adhesivo autoacondicionante, mientras que en la dentina los resultados fueron similares, tanto en los casos tratados con sistemas adhesivos convencionales, como en los casos tratados con el sistema adhesivo autoacondicionante¹³.

Legramandi y cols., recomiendan el uso de grabado con ácido fosfórico, posterior a la aplicación del Láser de Er:YAG para obtener mejor unión entre la dentina y las resinas, según los resultados de su estudio acerca de los efectos de este láser en la adhesión de las resinas¹⁴.

Souyias y cols., estudiaron el efecto del Láser Er:YAG y los instrumentos rotatorios en preparaciones de resina, obteniendo microfiltración marginal en menor grado a nivel oclusal y mayor grado a nivel cervical utilizando el Láser Er:YAG para la preparación cavitaria¹⁵.Ramos A. y cols., evaluaron la microfiltración marginal en restauraciones clase V de dientes primarios preparados con Er:YAG y otros preparados convencionalmente con instrumental rotatorio de alta velocidad, obturados con vidrio ionomérico y resina compuesta. Los menores grados de microfiltración se obtuvieron en los casos tratados con Láser de Er:YAG y obturados con resina compuesta¹⁶.

Chimello y cols., estudiaron el efecto del Láser de Er:YAG y el aire abrasivo en la fuerza de adhesión de dos sistemas restauradores, encontrando que, el tipo de tratamiento superficial en la dentina influye en la fuerza adhesiva del sistema restaurador; la sola utilización del Láser de Er:YAG no proporciona una efectiva fuerza adhesiva y el aire abrasivo de óxido de aluminio puede mejorar la adhesión, dependiendo del material utilizado¹⁷.

Otro estudio compara el uso de instrumental rotatorio convencional, aire abrasivo y Láser de Er:YAG en cavidades clase V restauradas con resina. Al microscopio electrónico, el mejor sellado marginal en la región oclusal, se obtuvo en las preparaciones con turbina y grabado ácido y en las preparaciones con Er:YAG y grabado ácido convencional. El mayor grado de microfiltración se obtuvo en el grupo preparado con Er:YAG tanto para la eliminación de caries como para el grabado de la superficie. A nivel cervical, los mejores resultados se obtuvieron con la utilización de la turbina y el grabado ácido. Este estudio demuestra que la utilización de aire abrasivo o el Láser Er:YAG, no eliminan la necesidad de realizar el grabado ácido 18. Esto está respaldado por los trabajos de Walden y cols., quienes estudiaron la fuerza adhesiva en esmalte después de recibir tratamiento y acondicionamiento del Láser de Er:YAG, encontrando que el acondicionamiento con láser no mejora la fuerza adhesiva en el esmalte19 y el trabajo de Proto y cols., que evaluó la tensión de la fuerza adhesiva de diferentes sistemas en dentina irradiada con Er:YAG, concluyendo que los mejores valores de adhesión se logran con grabado de ácido fosfórico al 37%²⁰.

4. CONCLUSIONES.
Han pasado más de cuarenta años desde que fue inventado el primer láser y aún el campo de estudio, investigaciones y aplicaciones está lejos de ser agotado. La laserterapia es una disciplina muy amplia, con resultados muy promisorios y con una tendencia a la inserción progresiva y sostenida en nuestra profesión.

Ofrecerle al paciente lo mejor que la ciencia y la tecnología pueden proveernos, debe ser nuestra obligación. Aunque el alcance de las aplicaciones del Láser, lo hacen el instrumento más versátil que jamás haya estado disponible para los odontólogos y a pesar de sus múltiples ventajas biológicas, estéticas y psicológicas, el Láser no sustituye conocimientos, tampoco algunas técnicas habituales de tratamiento, ya que no es más que un adelanto tecnológico que avalado por la ciencia, nos permite acercarnos a nuestro verdadero fin: brindarle atención a nuestros pacientes aspirando la calidad total en nuestras preparaciones, sin descuidar nuestro criterio clínico y ético.