Revisiones Bibliográficas

• Prof. Angela Lamura Anselmi de Garriga Cirujano Bucal
  Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odontología. Cátedra de Anatomía Humana
  
• Dr. Esteban Garriga García Cirujano General y Cirujano Oncólogo
  Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre Machado
  e-mail: [email protected]t

Recibido para arbitraje: 12/12/2000
Aceptado para publñicación: 28/05/2001



La prevención de una enfermedad, al eliminar el factor causal, representa el mayor éxito en el campo de la salud. Sin embargo, cuando prevenirla no es posible, mecanismos para detectarla en forma temprana puede mejorar la morbilidad y la mortalidad que conlleva el tratamiento de una enfermedad avanzada.

Cuando logramos eliminar el agente causal estamos haciendo prevención. Cuando la diagnosticamos en la población asintomática estamos haciendo pesquisa. Y aún en los pacientes sintomáticos podemos encontrarla en una etapa temprana logrando así un diagnóstico precoz.

Factores de riesgo
La mayoría de los tumores malignos de cabeza y cuello, sin tomar en cuenta la piel, se originan de la mucosa del tracto aerodigestivo superior, siendo el carcinoma de células escamosas el tipo predominante en más del 90% de los casos y rara vez ocurre antes de los 40 años de edad.¹ En el cáncer de la cavidad bucal, los factores de riesgo más importantes son el tabaco y el alcohol.^2,3 El alcohol potencia el efecto carcinogénico del tabaco, aunque es también un factor que actúa independientemente.⁴ El carcinoma de células escamosas del tracto aerodigestivo superior entre los no fumadores es raro y representa el 3,4% de los casos.⁵ Dentro de los factores de riesgo ocupacionales se encuentran la refinación del níquel y otros metales, la carpintería y la exposición a fibras textiles, ácido sulfúrico y asbestos.⁴ Otros factores relacionados al desarrollo del cáncer bucal son: Las deficiencias nutricionales la exposición a la luz solar, el traumatismo y la irritación. El factor etiológico viral ha aumentado la atención hacia la posibilidad de que haya relación causal entre los virus y las diversas formas de cáncer en los seres humanos. El virus del papiloma humano^1,4 parece estar asociado a la aparición del cáncer de la cavidad bucal.

También se piensa que puede existir una predisposición genética aún no aclarada para desarrollar cáncer que explique su aparición en pacientes jóvenes sin factores de riesgo.^6,7 Incluso se ha sugerido de una influencia genética familiar.⁸

También se ha sugerido que el consumo de frutas, vegetales, carotenos y retinoides tienen un efecto protector. ^{4,7,9,10,12,13,14,15,16}.

El conocimiento de los factores de riesgo nos permite actuar sobre la relación causa-efecto de agentes causales como el tabaco y el alcohol así como también seleccionar cuales pacientes tienen más probabilidad de desarrollar un tumor específico y actuar en una etapa temprana.

Pesquisa
El objetivo de un programa de pesquisa es la detección del cáncer en una etapa presintomática. Adelantando el tiempo de diagnóstico uno espera mejorar el chance de cura y reducir las consecuencias desagradables de una enfermedad avanzada. De esta manera este programa debe responder los siguientes objetivos: (1) reducir la mortalidad del tumor maligno que está siendo investigado, (2) ser eficiente en detectar lesiones en etapa temprana y así disminuir el número de pacientes con enfermedad avanzada, (3) tener una posibilidad de morbilidad muy baja o ausente, (4) producir pocos diagnósticos positivos o negativos falsos y así tratamientos innecesarios y (5) además ser realmente ayuda para el paciente y no solo para alargar el tiempo en que sabe que está enfermo.¹⁷

Cuando la detección de una enfermedad en una etapa temprana no determina una disminución de la mortalidad o la morbilidad, la pesquisa de ésta es ineficaz.¹⁸

Para ser exitoso un programa de pesquisa debe tener las siguientes características: aceptabilidad, simplicidad, un costo razonable y una adecuada sensibilidad.^19,20,21

La pesquisa puede ser más eficiente cuando el cáncer a ser investigado tiene una alta prevalencia en la población.¹⁸

La conclusión que podemos obtener es que no todos los tumores malignos son susceptibles de ser sometidos a programas de pesquisa y más bien son pocos en los que se justifica realizarlos. Sin embargo, es necesario determinar cuando es útil que sean realizados. Según el tipo de estudio clínico en que se fundamenten, se clasifican en niveles de evidencia, donde el cáncer de la cavidad bucal ha sido recomendado fundamentado solo en opiniones de autoridades basados en experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos, ubicándose en el nivel 5. (ver tabla 1).

En el cáncer de cabeza y cuello solo se ha recomendado realizar programas de pesquisa en la cavidad bucal y bucofaringe. Quizás, uno de los factores más importantes sea que en la cavidad bucal y la bucofaringe exista una alta prevalencia de la enfermedad (ver tablas 2 y 3) y que estas pueden ser fácilmente evaluadas por visualización directa sin el uso de procedimientos especiales.

Además está asociada a factores de riesgo identificables como son los hábitos tabáquicos y alcohólicos, particularmente en los pacientes mayores de 50 años.

Una manera de mejorar los resultados es utilizar una técnica de examen apropiada que incluya una secuencia ordenada para no omitir alguna zona de difícil visualización, basada en la inspección, la palpación, la percusión y en algunos casos la olfacción (tabla 4).²⁴

La inspección de la cavidad bucal debe ser parte del examen de todo médico u odontólogo. El 90% de todos los carcinomas de células escamosas se originan del piso de la boca, lengua o el paladar blando. La rata de detección es de 1/1000 pacientes asintomáticos mayores de 50 años, de 1/200 en los fumadores y bebedores de alto riesgo y de 1/7 de los individuos tratados previamente de cáncer de la cavidad bucal. La pesquisa puede detectar estados tempranos cuyo tratamiento produce buenas cifras de sobrevida, debemos tener en cuenta lesiones sospechosas como la leucoplasia, liquen plano y la eritroplasia asi como el uso de colorantes vitales entre ellos el azul de toluidina.^25,26

Aunque no existen estudios controlados y randomizados que comprueben que la pesquisa conduce a una disminución significativa de la mortalidad (ver tabla 1), existe evidencia de que las poblaciones tratadas en estadios tempranos tienen bajas ratas de casos fatales.21 Sin embargo, la utilidad de los programas de pesquisa en la cavidad bucal ha tenido opiniones controversiales.^17,27

La American Cancer Society y el National Cancer Institute recomiendan la evaluación de la cavidad bucal como parte de cualquier examen periódico para la detección del cáncer, especialmente en mayores de 50 años, con hábitos tabáquico y alcohólico acentuados y bajo nivel socioeconómico y además debe instruirse al paciente para que cese de fumar y modere la ingestión de alcohol.^21,28

Diagnóstico precoz
El diagnóstico precoz de un tumor maligno en la cavidad bucal puede, no solamente, ser el resultado de la investigación de una población de pacientes asintomáticos (pesquisa), sino también como resultado de una consulta temprana ante un síntoma que percibe el paciente.

La detección temprana depende de varios factores como son: el nivel sociocultural y el grado de información de la población que la motive a consultar a tiempo, la capacidad de los servicios de salud públicos y privados de orientar y atender a los pacientes, los recursos tecnológicos y la experticia del clínico en lograr un diagnóstico sin demora.

El síntoma que motiva a una consulta temprana puede hacer sospechar determinado diagnóstico (ver tabla 5). Entre los síntomas que pueden aparecer en una enfermedad precoz están la el sangrado, el dolor bucal, la visualización por parte del paciente de una lesión en la cavidad bucal. Sin embargo, muchos síntomas cuando se manifiestan, la enfermedad se encuentra avanzada.²⁸

Consideraciones clínicas:
El interrogatorio debe ser exhaustivo y completo. El tiempo de evolución de un síntoma puede sugerir el diagnóstico.

En el examen físico se deben emplear los métodos señalados en la tabla 4. La inspección en una área tan visible como la que nos ocupa, permite acercarse al diagnóstico en una alta proporción de los casos. La inspección de la cavidad bucal debe ser hecha en forma meticulosa con la ayuda de iluminación adecuada. Debe comprender dos fases, una fase extrabucal y posteriormente la intrabucal incluyendo toda la superficie de mucosa intrabucal hasta la bucofaringe. Es indispensable de que si el paciente usa una prótesis removible, ésta sea retirada en el momento del examen.

La palpación intrabucal es de la mayor importancia en el examen físico de cabeza y cuello, en particular la palpación bimanual de la cavidad bucal es útil para determinar el crecimiento de un tumor.29 El tacto permite poner en evidencia áreas de mayor consistencia debidas a un tumor.

Previo a la palpación intrabucal debemos realizar la palpación del cuello, buscando la presencia de posibles adenopatías, la experiencia del examinador y las características anatómicas individuales de cada paciente juegan un papel importante. Es necesario reconocer estructuras normales como el hioides, la laringe, la tráquea, la mastoides y así poder diferenciarlas de metástasis ganglionares. Pinzar entre el dedo índice y pulgar el músculo esternocleidomastoideo aumenta la exactitud en la detección de las adenopatías, más aún si este músculo está en una posición relajada.

La experiencia clínica ha permitido determinar una manera práctica para el examen de la boca que en forma ordenada se divide en dos fases, la primera que debe realizarse inicialmente y es llamada fase extrabucal y a continuación la fase intrabucal. Durante la fase extrabucal se debe hacer inspección de la región cefálica y del cuello, seguida de la palpación de los ganglios linfáticos (Fig 1) con el fin de determinar patologías tumorales o infecciosas, de ser palpables indagar si son dolorosos o no y finalmente si se encuentran adheridos a los planos profundos o no. La exploración implica además la palpación de la articulación temporomandibular tratando de determinar limitación de la apertura o desviación de la mandíbula así como la palpación de las glándulas salivales en la cual vamos a valorar asimetría y consistencia de las glándulas.

Durante la exploración tendremos los labios por su parte extrabucal (Fig.2) y luego intrabucal donde se notará: coloración, textura, simetría e integridad de la mucosa labial superior (fig 3) y la mucosa labial inferior (Fig.4). La exploración del vestíbulo bucal del lado derecho e izquierdo (Figs. 5 y 6) deben ser observadas y palpadas, en esta zona puede estar presente una línea blanquecina horizontal llamada línea interdental y se corresponde con la línea de oclusión de los dientes de ambas arcadas pero también se puede observar otras placas blanquecinas en la cual se debe hacer diagnóstico diferencial con lesiones como leucoedema, leucoplasia o liquen plano las cuales se consideran patologías premalignas. En la mucosa del vestíbulo y a nivel de los segundos molares superiores debemos identificar la papila parotídea y observar varias gotas de saliva como evidencia de su buen funcionamiento.14 En la región del vestíbulo es necesario la inspección de las zonas retromolares de ambos maxilares notando nuevamente coloración, textura e integridad.

La exploración del techo de la cavidad bucal comprende paladar duro, blando y bucofarínge, (Fig.7) observando cambios de coloración y relacionarlo con la raza del paciente y su textura. Observar de adelante hacia atrás la papila incisiva y las rugosidades palatinas y algunas veces puede estar presente el torus palatino que aún cuando es considerada una variante anatómica debemos visualizar si está erosionada y su tamaño.

Cuando el paciente es portador de prótesis o bien es fumador, debemos estar atentos a la textura y color de las mucosas debido a la irritación que pueden ocasionar los mismos.

En la unión del paladar duro y blando se identifican las foveas palatinas cuya coloración es mas bien amarillenta a ese nivel debido a la presencia de tejido graso submucoso.

A nivel de la bucofarínge (Fig.8) debemos observar los pilares anteriores y posteriores del velo, si están presente las amigdalas palatinas y si se encuentran hipertrofiadas o no. La úvula debe tener un adecuado tamaño y buena movilidad, se le pide al paciente que diga “A”.

Para la exploración del piso de la boca es necesario que el paciente eleve la punta de su lengua hacia el paladar de este forma estaremos observando simultáneamente la mucosa del piso y la cara ventral de la lengua, ambas son transparentes (Fig.9). En los pacientes edéntulos inferior con reabsorción de las apófisis alveolares puede notarse en ocasiones que el piso de la boca se eleva sobrepasando el reborde alveolar, pero al colocar una prótesis veremos que se reubica en posición normal. Se debe observar la presencia del frenillo lingual y que no produzca una tracción exagerada de la punta de la lengua (Fig.10).

En la exploración de la lengua se le pide al paciente que la protruya fuera de su boca de manera de examinar su cara dorsal (Fig.11), la mucosa debe ser aterciopelada, por la presencia de las papilas gustativas, luego debe explorarse y palparse movilizando la lengua de un lado a otro con ayuda de una gasa (Figs. 12 y 13).

Luego de examinar las paredes, el techo y el piso de la boca fijaremos nuestra atención en la región gingivodentaria (Fig.14), comenzando por las características normales de la encía en cuanto a color que debe observarse rojo coral, con una textura similar a la “piel de naranja”, la adherencia de las papilas interdentarias y compararla con características de inflamación si están presentes. A nivel dentario deben observarse movilidad, desgastes excesivos y malposiciones y pensar que podrían existir algunas patologías dentro de los maxilares³¹. Debemos destacar la necesidad de palpación bimanual intrabucal en cada uno de los sitios explorados (Fig.15).

Consideraciones diagnósticas:
Los exámenes por imágenes se consideran una importante herramienta diagnóstica junto al examen físico en el cual se puede observar la extensión del tumor a nivel del tejido blando y si involucra tejido duro. Estas modalidades incluyen tomografía computarizada (TC) e imagen por resonancia magnética (IRM).29 El odontólogo mediante una radiografia panorámica (RP) ofrece una orientación importante de la lesión.

Se debe obtener muestras para estudio histopatólogico de las lesiones sospechosas. La mayoría de las biopsias en tumores de cavidad bucal y bucofaringe son tomadas en el consultorio con el instrumental adecuado.

No debemos obviar que frente a una patología se debe instaurar la toma de biopsia y asi obtener un diagnóstico definitivo.

Conclusiones
Son objetivos de cualquier programa de salud en cáncer la prevención, la pesquisa y el diagnóstico precoz.

Se ha determinado que existe una asociación entre el carcinoma de células escamosas del tracto aerodigestivo superior con los hábitos tabáquicos y alcohólicos. De allí evitar su uso es la mejor manera de prevenirlo.

Cada día existen más estudios que advierten una asociación entre el carcinoma de células escamosas y el virus del papiloma humano.

El cáncer de la cavidad bucal es susceptible de ser sometido a programas de pesquisa, pudiendo formar parte de cualquier examen clínico realizado por médicos u odontólogos.

Ante el diagnóstico de una lesión premaligna o maligna el tratamiento debe ser realizado a la brevedad y por un equipo experto.



Agradecimiento:
Al National Oral Health Clearinghouse en Bethesda, Maryland por las ilustraciones.