Casos Clínicos

• Lamura A*, Finol HJ*, Garriga EA**, D´ Empaire MG* , Tinoco PJ* , Salazar N*, Bello B.*
  ^*Hospital Oncológico Padre Machado.
  ^**Universidad Central de Venezuela, Facultad de Odontología.

Recibido: 12/12/2000
Aceptado para publicación: 24/01/2001


Introducción:
El carcinoma espinocelular, denominado también carcinoma epidermoide y carcinoma de células planas^1,2,13 se define como una neoplasia maligna derivada del epitelio plano o que presenta sus características morfológicas. El carcinoma espinocelular suele ser la etapa final de la alteración del epitelio plano estratificado, iniciándose como una displasia epitelial y evolucionando hasta que las células epiteliales displásicas rompen la membrana basal e invaden el tejido conjuntivo. Esta enfermedad constituye la neoplasia maligna más frecuente de la cavidad bucal, representando el 90% del total de todos los cánceres bucales^20,21. Dado que las células basales del epitelio bucal tienen una tasa de actividad mitótica más alta de lo normal, cualquier factor que cause un trastorno de la calidad de proteínas reguladoras de las células puede inducir un crecimiento neoplásico.

Aspecto clínico
El carcinoma espinocelular de reborde y antro maxilar es una enfermedad que se presenta principalmente en personas de la sexta y séptima década de la vida y se considera más frecuente que cualquier otra forma de cáncer bucal. Aún cuando la mayor parte de los casos de carcinoma del área del seno maxilar son del tipo epidermoide, los casos ocasionales de adenoma que se presentan se originan aparentemente a partir de las glándulas que están en la pared del seno^{5,10,12,13,17,22-24}

Uno de los aspectos que contribuyen a la naturaleza letal de esta enfermedad es que con frecuencia avanza sin que el paciente se percate de su presencia. Es aquí donde el Odontólogo debe estar conciente acerca de la capacidad de esta neoplasia y de las diversas formas en las cuales se puede manifestar clínicamente.

La literatura reporta que el carcinoma antral y de reborde maxilar es mas común en varones y aunque es una enfermedad fundamental de los adultos se han presentado pocos casos en adultos jóvenes^20,21. La diseminación de la neoplasia, se refleja al extenderse a las diversas paredes del antro. En algunas situaciones, cuando el tumor involucra el piso del seno, las manifestaciones de la enfermedad solo afecta las estructuras bucales. Si el tumor involucra la pared sinusal superior ésta afectaría a la región orbitaria, el daño hacia la pared mesial produciría obstrucción nasal, en tanto que si la afección fuera en la pared lateral se produciría un aumento de volumen en la mejilla. Por ello a menudo el primer signo clínico del carcinoma antral es una tumefacción o convexidad del reborde alveolar maxilar, del paladar o del pliegue mucobucal, aflojamiento o elongación de los molares maxilares o inflamación de la cara inferior y lateral de la región orbitaria.. En los pacientes edéntulos pero portadores de prótesis totales se puede presentar intolerancia protésica, antes de que aparezca cualquier signo visible de la enfermedad^21,22.

Aspecto histopatológico y potencial metastásico:
La exploración histopatológica mediante una biopsia representativa del tejido permite el diagnóstico de esta enfermedad. Aún cuando todos los carcinomas tienen alguna capacidad de metastatizar, hay una gran diversidad en el potencial metastásico de los diversos carcinomas de células planas.¹¹ El potencial va a estar correlacionado con la variedad histológica y esto, a su vez, se va a relacionar con el grado de diferenciación que presentarán las células tumorales y la similitud entre la arquitectura del tejido y el epitelio plano estratificado normal. Basándose en la producción de queratina y en algunos rasgos de maduración desde las células basales, los tumores serán bien diferenciados, medianamente diferenciados y poco diferenciados. Los carcinomas de antro maxilar que se propagan al reborde maxilar tienden a ser pobremente diferenciados.^13,23 El carcinoma espinocelular de la cavidad bucal se extiende mediante invasión de los vasos linfáticos. Una vez en el interior de dichos vasos, las células tumorales son transportadas a los ganglios linfáticos regionales, donde se alojan y continúan proliferando.

Presentación del caso:
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 63 años de edad y raza blanca, con aumento de volumen de la cara en su tercio medio y del lado izquierdo (fig.1). Intrabucalmente presentó una lesión en el maxilar superior del lado izquierdo, de aspecto verrugoso, ulcerada, cubierta por una placa blanquecina, no dolorosa (Figs.2 y 3). La TAC de senos paranasales reveló una imagen de tipo LOE (lesión ocupante de espacio) de bajo coeficiente de atenuación, homogénea sugestiva de tumor de antro maxilar lado izquierdo , con compartimiento de celdillas etmoidales anteriores y ocupación de la fosa pterigomaxilar izquierda (Fig.4).

Clasificación T.N.M.:
Esta clasificación clínica toma en consideración tres factores a saber: T: tumor local, N: el estado de los ganglios regionales y M: la evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia, se sugiere hacerse en el momento del primer examen. 16
En este caso se clasificó como T3, N0 y M0.
T3: significa que el tamaño del tumor fue mayor a 4 cms.
N0: No hay evidencia clínica de metástasis regionales.
M0: No hubo evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia.

Tratamiento:
Debido a las características de la lesión se realizó una biopsia incisional para determinar la naturaleza de la misma. El diagnóstico histopatológico reportado fue de carcinoma espinocelular pobremente diferenciado. El tratamiento fue integral con un equipo multidisciplinario.

El paciente fue referido al Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico "Padre Machado" para su tratamiento se realizó una maxilectomía total. El abordaje se realizó mediante una incisión de Weber-Fergusson, que permite la sección del maxilar superior en sitios estratégicos (Fig. 5) que permite la resección en bloque. El defecto consecutivo se aprecia en la figura 6. Se indicó radioterapia post-operatoria y rehabilitación protésica. Una parte del material tumoral se envió para estudio histopatológico y la otra parte, para estudio bajo microscopía electrónica de transmisión lográndose tomar tejido "peritumoral", con el fin de investigar posibles alteraciones ultraestructurales.

Estudio histopatológico:
Durante la intervención se tomó una biopsia del tumor, para su estudio histopatológico y parte del área peritumoral para el análisis mediante microscopía electrónica de transmisión. Desde el punto de vista histopatológico el examen nos revela una muestra constituida por tejido conjuntivo y tejido epitelial neoplásico. El tejido conjuntivo está formado por fibras colágenas entremezcladas con fibroblastos y fibrocitos. Dentro de este tejido conjuntivo se

observan espacios vasculares recubiertos por células endoteliales con glóbulos rojos en su interior, así como también se aprecian muchos de estos elementos extravasados. Igualmente se observan acúmulos de células inflamatorias constituidos por linfocitos, plasmocitos y leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. En un área de la muestra estos elementos se encuentran dentro de un coágulo eosinófilo, conformando una zona de ulceración. Dentro de este tejido conjuntivo y ocupando casi la totalidad de la muestra se observa un tejido neoplásico de origen epitelial constituido por células dispuestas en islas, bandas o sábanas y en las cuales, se aprecian cambios representados por pleomorfismo, hipercromatismo, alteración en la relación núcleo/citoplasma, gigantismo nuclear y figuras mitóticas unipolares, bipolares y multipolares. Es de hacer notar en diferentes áreas, la presencia de células de aspecto vacuolado. El diagnóstico histopatológico fue: carcinoma espinocelular pobremente diferenciado (Fig.7).

Estudio Ultraestructural:
Para el estudio ultraestructural el material fue fijado en glutaraldehido al 2,5% en buffer fosfato a un pH de 7,4 y osmolaridad de 320 mOsm. La muestra fue postfijada en 1% de OsO4 en las mismas condiciones de pH y osmolaridad. La deshidratación se efectuó en concentraciones crecientes de etanol, en tanto que la inclusión se realizó en la resina epóxica LX-112 (Ladd Research Inc., Burlington). Los cortes se obtuvieron en un ultramicrotomo Porter-Blum MT2-B equipado con una cuchilla de diamante, presentando los cortes un grosor de 60-90 nm. Estos últimos fueron coloreados con acetato de uranilo y citrato de plomo. La observación se llevó a cabo en los microscopios electrónicos de transmisión marca Hitachi y modelos H-500 y H-7100 con voltajes de aceleración respectivos de 100 y 75 kV.

Resultados ultraestructurales:
En las secciones observadas de las fibras musculares del músculo masetero en áreas peritumorales observamos proliferación de organelos como vacuolas autofágicas, lisosomas del tipo primario y gránulos de lipofuscina (Fig. 8). Por su parte, las mitocondrias mostraron tanto formas irregulares con una matriz electrondensa (Fig.9) como otras hinchadas y de matriz electrontransparentes (Fig.8). Adicionalmente, cisternas del retículo endoplasmático rugoso fueron apreciadas (Fig.8).
También fueron muy abundantes las gotas lipídicas (Figs. 8 y 9) y las partículas b de glucógeno (Figs.8 y 10).

Tanto el sistema contráctil como el sarcotubular exhibieron un aspecto desorganizado lo que significó en el caso del primero, la pérdida de algunos elementos del sarcómero (como la banda H y la línea M) (Fig.11), así como la desaparición total de las miofibrillas y la presencia de fibras atróficas con una evidente ausencia de elementos contráctiles (Fig. 10). En el caso de las líneas "Z", su desorganización llevó a la aparición de cuerpos densos o "Z" (Fig. 11). El sistema sarcotubular estuvo representado por algunos elementos del túbulo T (Fig.10) y triadas prominentes (Fig. 11). El núcleo exhibió bordes irregulares con abundante heterocromatina (Fig. 9). Una consecuencia de la atrofia fue el plegamiento del sarcolema y la abundancia de fibrillas de colágeno (Fig.10).

Discusión:
El carcinoma espinocelular es un tumor que se puede originar en cualquier órgano que posea un epitelio plano o que presenta sus características morfológicas. El carcinoma espinocelular suele ser la etapa final de la alteración del epitelio plano estratificado, iniciándose como una displasia epitelial y evolucionando hasta que las células epiteliales displásicas rompen la membrana basal e invaden el tejido conjuntivo^20,21,22. Este tumor se ha descrito en varios órganos siendo en el aparato bucal mas frecuente en el labio inferior, bordes laterales de la lengua, piso de la boca y maxilares. A nivel de la región antral, conforma un 10% de los casos 2,23. Esta última localización puede producir invasión hacia las estructuras vecinas extendiéndose hacia las diversas paredes del antro. En algunas situaciones, cuando solo afecta el piso del seno, las manifestaciones de la enfermedad solo afectan las estructuras bucales. Si el tumor involucra la pared sinusal superior ésta afectaría a la región orbitaria, el daño hacia la pared mesial produciría obstrucción nasal, en tanto que si la afección fuera en la pared lateral se produciría un aumento de volumen en la mejilla¹⁰. En nuestro caso se reportó una carcinoma espinocelular de antro maxilar izquierdo que involucró el reborde alveolar superior maxilar del mismo lado.

El objetivo del tratamiento quirúrgico consiste en una resección amplia del tumor con márgenes oncológicos (en este caso una maxilectomía total) 18 y la radioterapia adyuvante se utiliza para tratar una posible enfermedad subclínica residual.¹⁹

La literatura oncológica clásica reporta que el cáncer crece por invasión progresiva y destrucción de los tejidos alrededor de los tumores malignos primarios o sus metástasis (Cotran et al, 1989)⁴. La invasión del tumor puede ser definida como una migración activa de células neoplásicas fuera del tejido que la originó y a su vez dentro de los tejidos adyacentes (Liotta et al, 1983)¹⁵ A nivel celular, la invasión del cáncer significa la penetración de células tumorales dentro del espacio extracelular de los tejidos invadidos, por lo que invasión es también denominada infiltración (Majno y Joris, 1996)¹⁶. En el presente trabajo la microscopía electrónica reportó la presencia de alteraciones ultraestructurales en área peritumorales. La células afectadas por cáncer mostraron diferentes grados de alteración próxima al tumor como fueron descritas en los resultados ultraestructurales. En otros estudios distintos al aparato bucal, las alteraciones mitocondriales y de otros organelos como vacuolas autofágicas, alteraciones en el retículo endoplasmático rugoso y partículas b de glucógeno fueron observadas en el trabajo de Ghadially y Parry (1965)⁹, así como atrofia y anormalidades de los sistemas contráctil y sarcotubular en el caso del músculo esquelético situado alrededor de un fibrohistiocitoma maligno (Finol et al. 1994)⁸

Nuestros resultados sugieren que contrariamente a lo afirmado por varios autores (Cotran et al.1989; 4 Easty, 1975; 6 Fidler, 1975; 7 Ghadially, 19809), la definición de normales para los tejidos no-neoplásicos que rodean a un tumor primario o sus metástasis (Correa et al.19983) podría ser inadecuado.

AGRADECIMIENTO:
Este trabajo fue financiado por el CDCH de la U.C.V. (Pr. No. 10.10.4369-1999) y (Pr. No.03.10.4169.2000)