Trabajos Originales

• Mata de Henning M.
  
• Perrone, M.
  Instituto de Investigaciones Odontológicas Dr, Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología, UCV.

Recibido: 20/09/2000
Aceptado para publicación: 10/10/2000



INTRODUCCIÓN
Candida albicans es un eumiceto ubicado en el grupo de los hongos imperfectos, este microorganismo se encuentra prácticamente en condición facultativamente patógeno, desde un estado de saprofitismo simple, pasando por el comensalismo hasta la situación de patógeno^1,2.

Se encuentra libre en la naturaleza, de donde es posible aislarlo. En el ser humano se encuentra como comensal en el tracto respiratorio, intestinal, vagina y mucosa bucal, también en piel, donde reside con mayor frecuencia en los pliegues naturales, que son los sitios de mayor humedad^1,3.

Se considera que Candida albicans es un miembro frecuente de la microflora bucal, aislándose entre el 30 al 50 % de la población^2,4,5,6,7. Esto ha determinado una profundización en los estudios sobre este hongo, incluyendo aspectos bioquímicos, microbiológicos, inmunológicos y otros factores de orden local como serían las prótesis odontológicas.

Basándonos en la importancia de dicho agente desde el punto de vista odontológico y debido a reportes previos^{8,9,10,11,12,13,14,15,16}, donde se señala la ecología del hongo con relación a la prótesis, como un factor determinante de patogenicidad, en el presente estudio, pretendemos evaluar éste tópico, en un grupo de pacientes portadores de prótesis totales y parciales, con el fin de determinar si existe un incremento o variación de la presencia del microorganismo con respecto a los no portadores de prótesis o grupo control.

Es importante resaltar que no existen estudios previos en nuestro país, sobre éste aspecto especifico, por lo que consideramos que constituye un valioso aporte en el campo odontológico para comprender mejor esta problemática y así obtener mejores resultados terapéuticos.

MATERIALES Y METODOLOGÍA
a. SELECCION DE LOS PACIENTES
Fueron seleccionados 60 pacientes provenientes del Servicio de Clínica Estomatológica de la Universidad Central de Venezuela, los cuales fueron distribuidos en tres grupos:

Grupo 1: Grupo Control (Pacientes no portadores de prótesis)

Grupo 2: Pacientes portadores de prótesis totales

Grupo 3: Pacientes portadores prótesis parciales.

A cada uno de los pacientes se les realizó Historia Clínica completa, así como examen clínico para determinar lesiones en mucosa bucal, tejidos dentarios, estado periodontal y evaluación de las condiciones de la prótesis, incluyendo tiempo de uso, hábitos de descanso, hábitos de higiene y adaptación de las mismas.

b. TOMA DE LA MUESTRA
A cada uno de los pacientes de los tres grupos seleccionados se les realizó toma de la muestra bucal mediante raspado del paladar con espátula 7A, así como hisopado de la zona. A los pacientes portadores de prótesis se les tomó una muestra adicional, consistente de hisopado de la prótesis en la zona que contacta con la mucosa palatina.

c. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
Las mismas fueron sembradas en medio casero de Borelli en forma de bisel, e incubados a temperatura ambiente durante 48 horas. Las colonias fueron caracterizadas morfológicamente en base a: Color tamaño y consistencia y observadas microscópicamente para evidenciar la presencia de blastosporas, entidades redondas y ovales, se observan las clamidosporas, estructuras características de Candida albicans, por lo que su presencia permite realizar el diagnóstico confirmatorio de esta especie de hongo.

RESULTADOS
a. CARACTERIZACIÓN DE LAS COLONIAS
Las colonias fueron caracterizadas en base al color, textura y forma, resultando en todos los casos de color blanco, redondeadas y brillantes. Posteriormente, la observación microscópica permitió establecer el diagnóstico de la especie de Candida, considerándose como C. albicans aquellos casos en los que se visualizó la presencia de clamidosporas. En la Fig. 1 se puede apreciar las blastosporas, hifas y clamidosporas con su doble pared.

Es importante resaltar que de las dos técnicas empleadas inicialmente para la toma de la muestra incluyendo hisopado de la mucosa palatina, y raspado de la zona con espátula 7A, resultó mucho más efectiva la segunda, pues de las cuarenta muestras evaluadas 11 de ellas resultaron negativas mediante el hisopado, resultando positivas por la técnica del raspado con 7A lo que es demostrativo de la sensibilidad de la técnica.

b. DETECCION DE Candida albicans
b.1.PACIENTES PORTADORES DE PRÓTESIS TOTALES
En la tabla 1 es posible evidenciar los resultados correspondientes a la positividad de Candida albicans en pacientes portadores de prótesis totales, pudiéndose observar que de 20 pacientes evaluados (n=20), 13 (65%) fueron positivos para el Genero Candida en las muestras provenientes del paladar. Sin embargo, la observación microscópica permitió demostrar que en uno de los casos la especie resultante no pertenecía a albicans, por lo que los resultados totales demuestran que de 20 pacientes, (60%) fueron positivos para este microorganismo en muestras provenientes del paladar.

En el caso de las muestras tomadas de las prótesis, un patrón similar al descrito anteriormente pudo demostrarse, existiendo positividad macroscópica en 11 (55%) de los casos y especificidad para Candida albicans en 10 de ellos (50%), pues, como en el caso anterior, en una de las muestras no se demostró la presencia de clamidosporas.

b.2. PACIENTES PORTADORES DE PROTESIS PARCIALES
En este grupo de pacientes, representados en la tabla 2 , los resultados fueron similares a los descritos para los pacientes con prótesis totales, observándose cifras iguales en las muestras provenientes de paladar: positividad macroscópica: 13 (65%) y positividad microscópica 12 (60%), lo que es indicativo que de los 13 casos positivos todos pertenecieron a la especie albicans, exceptuando uno solo de ellos.

Datos similares se reflejan en las muestras de las prótesis, donde la positividad macroscópica fue de 10 (50%) y la microscópica 9 (45%).

b.3. PACIENTES DEL GRUPO CONTROL
En este grupo de pacientes (Tabla 3 ), que incluyeron aquellos carentes de prótesis parciales o totales, de 20 casos examinados, solo 3 presentaron tanto positividad macroscópica como microscópica, lo que es indicativo de que las 3 especies aisladas correspondían a Candida albicans, Estas cifras son significativamente menores que aquellas señaladas en los casos de pacientes portadores de prótesis, tanto totales como parciales.

Incidencia de Candida albicans en paladar de pacientes portadores de prótesis totales, parciales e individuos control.
c. RELACION ENTRE PRESENCIA DE Candida albicans Y SEXO
c.1. PACIENTES PORTADORES DE PROTESIS PARCIALES
En la tabla 4, se presentan los resultados que permiten relacionar incidencia de Candida albicans y sexo de pacientes portadores de prótesis parciales, observándose un patrón similar para ambos sexos, si consideramos que el número de casos femeninos evaluados fue considerablemente superior al masculino. Sin embargo, proporcionalmente se observa una frecuencia similar del hongo en ambos sexos.

c.2. PACIENTES PORTADORES DE PROTESIS TOTALES Y GRUPO CONTROL
Las Tablas 5 Y 6, reflejan los resultados , donde es posible evidenciar resultados similares a los descritos en el caso de los pacientes portadores de prótesis parciales anteriormente descritos.

d. RELACION ENTRE PRESENCIA DE Candida albicans Y PACIENTES CON ESTOMATITIS PROTESICA E HIPERPLASIA PAPILOMATOSA.
d.1. PACIENTES PORTADORES DE PROTESIS PARCIALES
Los resultados de esta relación están representados la tabla 7, donde es posible evidenciar que de 12 pacientes evaluados con estomatitis protésica, 7 de ellos presentaron positividad para Candida albicans en paladar y 6 a nivel de la prótesis.

Con respecto a pacientes con hiperplasia papilomatosa, del total de 20 pacientes analizados, solo 3 de ellos presentaron esta entidad, de los cuales 3 resultaron positivos para Candida en paladar y 2 a nivel de la prótesis.

d.2. PACIENTES PORTADORES DE PROTESIS TOTALES
En este grupo de 20 pacientes (Tabla 8), 11 de ellos presentaban estomatitis protésica, de los cuales 9 resultaron positivos para Candida albicans en paladar y 7 de ellos en las muestras provenientes de prótesis. Tres pacientes con hiperplasia papilomatosa, igual que en el grupo anterior (Prótesis parciales), fueron examinados, resultando uno de ellos positivo tanto en la muestra a nivel de paladar, como en el caso de la prótesis.

e. RELACION ENTRE POSITIVIDAD PARA Candida albicans Y TIEMPO DE USO DE LA PROTESIS
No se demostró ninguna correlación positiva entre tiempo de uso de la prótesis y positividad para el hongo, ni en el caso de pacientes portadores de prótesis parciales, ni en el de pacientes portadores de prótesis totales, puesto que tanto pacientes con mucho tiempo de uso como pacientes con poco tiempo, resultaron igualmente positivos y negativos en los casos evaluados.

f. RELACION ENTRE POSITIVIDAD PARA Candida albicans E HIGIENE BUCAL
Este aspecto resultó similar al anterior, pues no se logró demostrar ninguna correlación entre estos dos aspectos.

DISCUSION
Algunas especies de Candida son miembros residentes normales de la cavidad bucal. Al respecto se ha estimado que entre un 40 a 60% de personas sanas presentan este hongo como integrante normal de su microbiota bucal^2,5,6,7. Estudios previos realizados en nuestro país demostraron que Candida albicans es un miembro residente de la cavidad bucal en un 26% de personas aparentemente sanas¹⁷.

La candidiasis de la mucosa bucal es una infección superficial causada principalmente por Candida albicans. Su incidencia ha ido aumentando en severidad a través del tiempo. Quizás debido a los avances de la medicina moderna, incluyendo inmunosupresores, terapias citotóxica y transfusiones intravenosas, que permiten una mayor susceptibilidad del hongo.

Es por ello, que en la actualidad existen un gran número de investigadores dedicados al estudio de diferentes factores relacionados con la patogenicidad de este hongo, y de otros aspectos tales como propiedades biológicas, inmunológicas, bioquímicas, ecológicas, etc.

Por lo anteriormente expuesto y considerando la importancia que reviste para el odontólogo el conocimiento de las principales características de agentes etiológicos causales de infecciones comunes en la cavidad bucal, y a la ausencia de trabajos similares a éste anteriormente realizados en nuestro país, decidimos estudiar la ecología de Candida albicans en pacientes portadores de prótesis totales y parciales, comparativamente con pacientes carentes de prótesis.

Con respecto a nuestra técnica para tomar las muestras, las mismas fueron realizadas mediante hisopados y raspados con espátula 7A, existiendo en los resultados, una marcada diferencia entre una y otra de las técnicas. De esta forma, pudimos comprobar que en 11 de los casos que resultaron negativos para Candida mediante hisopado, se demostró posteriormente positividad mediante raspado con espátula 7A, lo que es indicativo que esta segunda forma de tomar la muestra es mucho más eficaz que la anteriormente mencionada Quizás el algodón presente en el hisopo retenga gran cantidad de la muestra tomada de la lesión, e impida su posterior crecimiento en los medios de cultivo empleados para su aislamiento. Eso nos permite recomendar la utilización del raspado como técnica de muestreo de este hongo, pues se demostró en el presente estudio, una mayor sensibilidad de la misma.

Con respecto a la detección de la especie Candida, pudimos observar que Candida albicans fue la mayormente aislada, comprobado esto mediante la presencia de hifas tabicadas, blastosporas y clamidosporas, características estas últimas de la especie albicans. Solo en dos de los casos positivos macroscópicamente para Candida, no se detectó la presencia de clamidosporas, por lo que las muestras no fueron tomadas positivas para Candida albicans.

Nuestros resultados coinciden con la mayoría de los trabajos publicados al respecto, donde ha sido demostrado que Candida albicans es la especie que se encuentra con mayor frecuencia en la cavidad bucal^1,2,5,16.

Referente a la detección del hongo en pacientes portadores de prótesis totales, de los 20 pacientes evaluados, 12 fueron positivos para Candida albicans, en muestras provenientes del paladar y 10 en el caso de las prótesis. Resultados similares fueron obtenidos en los pacientes portadores de prótesis parciales, en cuyo caso 12 pacientes fueron positivos en muestras provenientes de la mucosa y 9 en el caso de las prótesis.

En el caso del grupo control existió una marcada diferencia en los resultados. En ese grupo de pacientes solo 3 demostraron positividad para el hongo.

Los resultados anteriormente mencionados, permiten comprobaron que la instalación de dentaduras favorece la presencia del hongo. Al respecto Cardozo¹⁸, reporta lo citado por otros autores referente al hecho de que ha sido señalado que las rugosidades de la superficie del acrílico presente en las prótesis, favorece la adhesión de la placa dental sub-protésica, pudiendo de esta forma penetrar los microorganismos dentro de la resina, y mantenerse allí por períodos indefinidos de tiempo, constituyéndose la prótesis en un reservorio de agentes microbianos que favorecen la aparición de algunas entidades como la estomatitis sub-protésica^1,16,17,19. Al respecto, en el presente estudio, pudimos evidenciar que un alto porcentaje de pacientes con estomatitis protésica, resultó positivo para Candida albicans, tanto en portadores de prótesis parciales, como totales, a nivel de paladar y de prótesis, reportándose 58,33% de positividad en pacientes portadores de prótesis parciales a nivel de paladar y 50% a nivel de prótesis. En el grupo de pacientes portadores de prótesis totales, los resultados fueron aún mas elevados demostrándose 81,82% en paladar y 63,64% en las prótesis. Estos resultados coinciden con los reportados por los autores antes mencionados.

Quizás el mayor porcentaje de positividad en portadores de prótesis totales, con relación a los portadores de prótesis parciales, pueda deberse a la conformación anatómica misma de la prótesis, que en el caso de las totales, existe mayor espacio para la distribución del hongo. Sin embargo, el número de muestras fue bajo como para aportar conclusiones en este tópico.

Referente al patrón de patogenicidad de Candida albicans, éste incluiría la adherencia y multiplicación en la superficie mucosa, con la consecuente filamentación y formación de tubos germinales¹.Posteriormente comenzaría la producción de enzimas fosfolipasas y proteinasa, que determinarían daño tisular y evocarían una respuesta inflamatoria en el tejido subyacente^20,21.

En el caso de Candida albicans han sido reportadas además de las enzimas antes mencionadas, toxinas que están estrechamente vinculadas con la patogenicidad del hongo²². Asimismo Samaranayake y col²³, demostraron que las condiciones para la producción, actividad y estabilidad de estas enzimas, están presentes en la cavidad bucal.

Los eventos secuenciales que ocurrirían con Candida, han sido descritos por Samaranayake y Mac Farlane²⁴ y Tomsikova²⁵, quienes refieren que posterior a lo descrito con anterioridad, lo que ocurre es una producción excesiva de ácidos carboxílicos de cadena corta, producto del metabolismo de los azúcares, que podrían traer varias consecuencias tales como: Irritación directa a la mucosa originando un proceso inflamatorio, activación de las proteinasas de Candida que permiten el clivaje de IgA secretora, de gran importancia en el proceso de adherencia de la levadura a células epiteliales y activación de fos en folipasas capaces de destruir las membranas de la célula huésped. De ésta forma las proteinasas de Candida albicans están disponibles para mantener la inflamación en la cubierta del hongo, entre la mucosa y la dentadura^1,26.

Otro aspecto que ha sido considerado como de importancia en la colonización de acrílicos por Candida albicans en cultivos puros y mixtos en dentaduras artificiales, es el consumo de sacarosa²⁷. A éste respecto Richard y Russell²⁸, concluyen de su investigación que si bien Candida albicans no produce placa visible, tanto en presencia como en ausencia de sacarosa, éste azúcar tiene influencia considerable en el número de lavaduras en presencia de Estreptococos. No obstante, ni la presencia solo de Candida, ni de Estreptococos aislados, incrementan la colonización por Candida. Al parecer la presencia de polisacáridos extracelulares sintetizados por éste grupo bacteriano, promovería la colonización de la dentadura por levaduras²⁹. Es por ello que el alto consumo de sacarosa es un factor influyente en el aumento de la colonización de Candida albicans. En nuestro trabajo ésta variable quedó representada con un 57,14% de positividad para Candida albicans en muestras de acrílico de prótesis totales y en un 53,31 % de prótesis parciales.

Por lo anteriormente descrito y sobre la base de nuestros resultados es obvio que el uso de dentaduras favorece la presencia del hongo. Sin embargo ha sido señalado que para que aparezcan alteraciones tales como una estomatitis subprotésica, deben coexistir factores predisponentes que determinen la disminución de las defensas del paciente, incluyendo entre ellos: Factores locales como irritación por dentadura, xerostomía, tratamientos con antibióticos, drogas inmunosupresoras, radiaciones, alteraciones inmunes o endocrinas^1,2,5,16.

Es interesante referir otros trabajos relacionados con la ecología del hongo; así Lazarde y Cols³⁰, realizaron un estudio con la finalidad de observar la posibilidad de transmisión del hongo entre parejas conyugales, demostrando que no hubo contagio entre parejas en las cuales solo uno de sus miembros era portador. Los autores señalan que pueden influir en la colonización de Candida albicans los mecanismos reguladores de la cavidad bucal de pacientes no portadores incluyendo composición de la microbiota y factores inmunes.

No se observó diferencia significativa en cuanto a sexo del paciente e incidencia de Candida albicans, es importante señalar que no hemos encontrado reportes referentes a ésta variable.

Respecto a hábitos de higiene bucal, no logramos demostrar ninguna asociación entre estos dos aspectos, aún cuando ha sido reportado por otros autores la estrecha relación existente. Al respecto varios investigadores^1,13,15,16 proponen que la higiene bucal es determinante para el desarrollo y la exacerbación del hongo. Probablemente si todos los pacientes hubiesen sido de edad avanzada, en los cuales por condiciones inherentes a su propia edad se les dificulta una buena higiene bucal, hubiésemos podido demostrar alguna relación, sin embargo nuestra muestra fue bastante heterogénea con respecto a las edades que presentaban los pacientes.

El tópico referente a relación entre hiperplasia papilomatosa e incidencia de Candida, no arrojó ninguna asociación. Aún cuando está demostrada por varios autores^5,13,16 la relación existente, quizás el hecho de tener muy pocos pacientes con ésta entidad impidió establecer ésta vinculación.

CONCLUSIONES

• Existe una mayor incidencia de Candida albicans en pacientes portadores de prótesis, respecto al grupo control.
  
  
• No se demostró ninguna diferencia en la incidencia de Candida albicans en pacientes portadores de prótesis totales, comparados con pacientes portadores de prótesis parciales
  
  
• Con respecto a la toma de la muestra se pudo demostrar que la realizada con espátula 7A, en sustitución del tradicional hisopado, presenta una mayor sensibilidad para la demostración de la presencia del hongo en los cultivos indicados para tal fin.
  
  
• No se demostraron diferencias significativas entre sexo y presencia de Candida albicans.
  
  
• Ninguna correlación entre hábitos de higiene bucal y positividad para Candida albicans, no pudo ser demostrada.
  
  
• No se demostró asociación entre positiviodad para Candida albicans e hiperplasia papilomatosa.
  
  
• Las prótesis odontológicas fácilmente se pueden infectar con Candida albicans y constituirse en reservorios para el hongo.
  
  
• Se observó alta positividad para Candida albicans en pacientes con estomatitis protésica, tanto en los portadores de prótesis totales como en prótesis parciales.