Trabajos Originales

• Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla. Especialista de primer grado en Cirugía Maxilo Facial. Profesor Asistente Filial Universitaria de La Habana y Facultad de Estomatología. Profesor adjunto de informática Universidad Agraria de la Habana. Jefe del Grupo Provincial de Cirujanos Maxilo Faciales Provincia La Habana. Miembro de la Sociedad Cubana de Cirugía Maxilo Facial e Iberolatinoamericana de Cirujanos.
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  Institución: Hospital General Docente Aleida Fernández Chardiet, Provincia La Habana. Facultad de Estomatología. Ciudad Habana Departamento de Cirugía.

Recibido: 17/07/2000
Aceptado para publicación: 11/02/2001



Introducción:
Las infecciones de la cabeza y el cuello son muy comúnes en los niños. La determinación del sitio etiológico primario y organismos responsable para la infección puede ser difícil, debido a la proximidad íntima de la piel, dientes, glándulas salivales, senos y conducto auditivo. La flora bacteriana y el sitio de origen de una infección pueden variar y deben determinarse para que el régimen del tratamiento más eficaz pueda comenzarse¹.

Un sistema especializado computadora ha ayudado al diagnóstico y predicción en el curso de un proceso odontogénico inflamatorio agudo (DIAPRO). Basado en el laboratorio normalmente usado y en los parámetros clínicos, permite un diagnóstico a distancia de inflamaciones maxilofaciales agudas y sus complicaciones, manteniendo datos 13 señales del estado de paciente².

Se ha observado que una gran mayoría de pacientes con celulitis facial odontógena son atendidos y remitidos de su área de salud después de transcurridos algunos días de tratamiento antimicrobiano, cuyo estado evolutivo es mantenido o el tratamiento indicado ha sido evaluado como desfavorable. La demora que en ocasiones se produce en pacientes afectados por celulitis facial odontógena para su remisión al servicio de Cirugía Maxilofacial, conlleva a complicaciones en nuestros pacientes³.

La celulitis facial odontógena se define como una inflamación difusa de los tejidos blandos, que se extiende por los espacios a través de los tejidos a más de una región anatómica o espacio aponeurótico.

Bagamaspad AR.⁴; describe la celulitis como una infección aguda y dolorosa, cuya inflamación es difusa. Cuando se palpa la celulitis en fase temprana puede ser de consistencia muy suave o blanda ; una celulitis severa adquiere una consistencia dura o de “tabla”. Puede ser inocua en sus fases tempranas y sumamente peligroso en su etapa avanzada, extendiéndose rápidamente hacia los tejidos adyacentes. Un joven de 16 años comenzó con un dolor en diente 47, que posteriormente se exacerbo la inflamación en el cuadrante inferior de la cara, ocurriendo complicaciones que amenazaron la vida del paciente, fue remitido a la División de la Cirugía Dental Pediátrica para su evaluación.

Se realizó un estudio retrospectivo en el Department of Pediatric Dentistry, University of Tennessee-Memphis, USA, para ayudar a los dentistas pediátricos a reconocer las diferencias entre la celulitis facial odontógena y no odontógena, determinando que las infecciones odontógenas constituyen el mayor por ciento de las inflamaciones de la cara vistas en el hospital. Se repasaron los archivos médicos completos de 100 pacientes admitidos al Hospital de Niños de Pittsburgh de 1980-1989 con un diagnóstico de celulitis facial. Se diferenciaron los tipos de celulitis usando los datos de admisión. La información tuvo en cuenta las siguientes variables edad del paciente, el sexo, la temperatura, leucograma con diferencial, localización de la infección, y estación del año. La celulitis odontógena comprendió 50% de las infecciones faciales en un período de 10-año. Se observo como diferencia con la celulitis no odontógena el aumento de la temperatuda y la leucocitosis⁵

Un hombre de 62 años fue examinado al presentar una celulitis facial postrauma. El paciente manifestó rápidamente toma del estado general . La terapia médica intensiva previno alteraciones circulatorias y muerte. Los resultados obtenidos demostraron una toxemia secundaria por estreptococo beta hemolítico⁶.

En la Sección de Cirugía oral y Maxilo Facial del Charles Clifford Dental el Hospital, Sheffield, destacan la importancia de realizar un diagnóstico correcto cuando estamos en presencia de un absceso periapical o una celulitis facial, destacando pesquisar correctamente el diente causante del proceso inflamatorio periapical, realizando un tratamiento adecuado y efectivo en estos casos con la administración apropiada de antibióticos, evitando futuras complicaciones⁷.

Taichenachev. (8); reporta 31 pacientes con inflamaciones Maxilo faciales severas, que fueron ingresados en servicio de terapia intensiva los pacientes se siguieron de 4 a 42 días, donde se le realizaron análisis de sangre de rutina y de orina. Los resultados fueron cronometrados observando fluctuaciones onduladas de los resultados según los parámetros de laboratorio en los casos letales, el ritmo cardíaco fue desorganizado. Se demostró que una representación gráfica de los resultados obtenidos durante el tratamiento en el curso grave de la inflamación ayudará a la planificación de las condiciones racionales por evitar homeostasis, predecir el resultado de la enfermedad, y mejorar el tratamiento de tales pacientes.

La diseminación de la infección en el curso de un proceso séptico odontógeno es peligrosa para la vida, estudios realizados en la academia de Moscú reportan un aumento de los procesos sépticos de 2 a 2.5 veces durante los 2 últimos años. Dos casos clínicos se reportan con complicaciones de tromboembolismo bacteriano con diseminación de la infección por vía hemática a otras regiones del organismo. Indican la hospitalización urgente cuando se sospechen complicaciones durante la evolución del paciente⁹.

Las infecciones causadas por estreptococo beta hemolítico, son unas de las más serias que pueden ocurrir en pacientes con celulitis severa o sepsis. La penicilina se ha usado desde entonces, como el antimicrobiano profiláctico¹⁰.

Durante el tratamiento de un flemón de la cara fue involucrada la córnea en un hombre de 54 años de edad remitiéndose al oftalmólogo. Se diagnóstico hipertensión arterial con deficiencia cardíaca y Diabetes Mellitus, la temperatura ascendió a 38.9 0C . Los exámenes de laboratorio indicaron inflamación aguda, insuficiencia respiratoria, La radiografía de tórax mostró cardiomegalia y el ECG infarto del miocardio¹¹.

Una revisión de 362 acudieron a los servicios de urgencia del hospital por la presencia de caries, el 52 % de los que acudieron presentaban una edad de 3.5 años, la afección del segundo molar se presentó en un 50% ocasionando celulitis facial, el 23% de las afecciones dentaria correspondió a dientes primarios¹².

Karshiev¹³, informó que las complicaciones en las enfermedades inflamatorias con presencia de pus en la región maxilofacial son responsables del 0.56% de resultados letales, dentro de las presentes se encuentran la trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral y la sepsis generalizada. El diagnóstico temprano y el tratamiento intensivo de tales condiciones son un imperativo.

El grado de intoxicación en los abscesos y flemones del área maxilofacial son sumamente inconstante y los microorganismos pueden relacionarse con la microflora oral, la edad del paciente y reactividad del organismo. Nosotros creemos que los marcadores más prometedores de intoxicación endógena son los índices de eritrocitos, nivel de molécula de medio-peso y complejos inmunes circulando¹⁴.

Otros autores¹⁵., se basan en la valoración de la severidad de intoxicación endógena, desarrollaron un complejo protocolo diferencial para el tratamiento de pacientes con el flemones de la cara y abscesos, incluyen la desintoxicación electroquímico y la exposición del láser intravenosa de la sangre. El tratamiento disminuye apreciablemente la intoxicación endógena, normaliza la homeostasis, y controla los procesos piógenos locales, todo lo anterior conlleva a obtener mejores resultados.

Con relación al tratamiento de la celulitis otros autores¹⁶, plantean que con la administración de 2 gramos de Cefazolina 2 veces al día por vía endovenosa es una opción conveniente y eficaz para el tratamiento de esta entidad, su eficacia es comparable con otros tratamiento empleados.

Se realizó en la provincia de Pinar del Río una evaluación de 61 tratamientos pulporradiculares durante 3 años, de los 61 pacientes examinados 13 estaban afectados por procesos crónicos periapicales, existiendo, por tanto, el 21.3 % de los tratamientos fracasados¹⁷.

Un estudio exploratorio y prospectivo en el servicio de emergencia de Cirugía Maxilo Facial del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”, comprendido entre marzo y agosto de 1989, de un total de 4360 pacientes, 226 se diagnosticaron con celulitis facial odontógena representando el 5.18 %, lo que ocupó el cuarto lugar de las entidades que acudieron como urgencia¹⁸.

Un análisis realizado durante un quinquenio en 66 pacientes con infecciones odontógenas los espacios faciales más afectados fueron el submandibular¹⁶, bucal¹³ y mentoniano², el sexo masculino el de mayor incidencia¹⁹.

Díaz Fernández²⁰, estudió 2190 niños atendidos en servicio de emergencia, las afecciones que predominaron fueron las traumáticas y las infecciosas, y dentro de esta última la celulitis facial odontógena (18.31%).

La infección odontógena es una inflamación del tejido celular existente en las regiones de la boca, cara y cuello; el prefijo óseo solo designa el origen y el camino de la infección pues la realidad clínica es la fluxión o flemón del tejido celular. La inflamación puede ser circunscrita o difusa, sus límites anatómicos no se definen con nitidez, no hay distensión de los tejidos y no existe supuración, la diseminación se realiza por vía linfática, venosa o hemática, parúlica o por continuidad, los agentes de mayor frecuencia son estafilococos dorados y blancos, seguido por estreptococos, neumococos, veillonetas, neisserias, actinobacterias, bacilos fusiformes, leptotrix, vibriones y espiroquetas. En la celulitis facial inespecífica se hará la extracción del diente causal²¹.

Debido a la frecuencia en que los pacientes acuden a los servicios de cirugía maxilofacial con la aplicación de terapéuticas inadecuadas, administración de antimicrobianos por vía oral e intramuscular empleando dosis excesivas, la ausencia de estudios de laboratorios necesarios ante la presencia de procesos inflamatorios sépticos, se decidió realizar este estudio para la actualización de odontólogos y estudiantes.

OBJETIVOS
General:
Profundizar en el estudio sobre el diagnóstico y tratamiento de la celulitis facial odontógena en pacientes que acuden o son remitidos a los servicios de cirugía maxilofacial.

Específicos:

1. Determinar la incidencia de pacientes con celulitis facial odontógena según grupos de edades y género.
   
   
2. Determinar la incidencia de regiones anatómicas faciales más afectadas en pacientes con celulitis facial odontógena.
   
   
3. Determinar el tiempo para la realización de la extracción dentaria posterior a la administración del antimicrobiano.
   
   
4. Demostrar la efectividad del tratamiento en la celulitis facial odontógena.
   
   
5. Comparar el tiempo entre la tumefacción, la extracción dentaria y la realización de incisión y drenaje.
   
   
6. Mostrar la incidencia de microorganismos según el antibiograma.
   
   
7. Disminuir la estadía de los pacientes tratados con celulitis facial odontógena.
   
   
8. Determinar la incidencia de las complicaciones ocurridas durante el tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron 149 pacientes que acudieron al servicio de Cirugía Maxilo Facial por presentar inflamación de la cara, durante el año 1998 y 1999. Para el diagnóstico de la celulitis facial odontógena se tuvo en cuenta la extensión de la inflamación a más de una región anatómica y la presencia de un diente afectado en al área inflamada por caries dental, retención dentaria, pericoronaritis, presencia de quistes odontogénicos, traumas dentoalveolares y patologías pulpares.

Los datos fueron recogidos en una planilla confeccionada para la investigación. (ver anexo 1).

Variables

• Grupos de edades.
  
• Género.
  
• Antecedentes patológicos.
  
• Regiones anatómicas.
  
• Tiempo entre el inicio de la tumefacción y el ingreso del paciento
  
• Temperatura corporal.
  
• Tiempo para la realización de la extracción dentaria
  
• Incisión y drenaje.
  
• Presencia de microorganismos como resultados del antibiograma.
  
• Antimicrobianos y vía de administración.
  
• Estadía.
  
• Complicaciones.

Para el procesamiento de los datos se empleo computadora Pentium 166 con office 2000. Los resultados obtenidos fueron procesados a través de tabuladores electrónicos de Microsoft Excel. Se utilizó el porcentaje como medida resumen.

Tabla No.1.- Un total de 141 pacientes fueron estudiados, el sexo masculino fue el predominante (56.37%), con relación al femenino (43.62%).

Tabla No.2.- El grupo de edades de mayor incidencia fue el de 2 a 11 años (34.22%) y dentro de el, las de edades de 6 a 11 años (60.78%), seguido del grupo de 20 a 29 años (28.55%) y dentro de el, las edades de 20 a 24 años (62.79%).

Tabla No.3.- El mayor por ciento de los pacientes afectados fueron sanos (81.87%); como antecedentes patológicos personales, la enfermedades de mayor incidencia fueron: 13 padecían de asma bronquial (0.08%), 7 de hipertensión arterial (0.04%), 2 de sepsis urinaria (0.01%) y 2 de Diabetes Mellitus (0.01%).

Tabla No.4.- La inflamación se extendio a 2.5 regiones anatómicas, región geniana (70.46%), párpado inferior (46.97%) y cuerpo mandibular (45.63%), seguida de región nasal (36.91%), submandibular 27.51) y maseterina (8.72).

Tabla No.5.- Se puede observar en esta tabla que los pacientes que acudieron a nuestro servicio en las primeras 72 horas y se le realizó la extracción dentaria (62.41%), no hubo que realizarles incisión y drenaje, a diferencia de aquellos pacientes que acudieron de 4 a 6 días (24.83%) y 7 días y más (12.75%), donde la extracción dentaria se realizo antes o conjuntamente con la incisión y drenaje.

Tabla No.6.- Se obtuvo a través de los resultados del antibiograma que en el 42.28 de los pacientes estudiados no hubo crecimiento bacteriano, en un 26.84% estuvo presente el estreptococo ß hemolítico, neumococo (6.71%), klebsiella (4.69%) y pseudonoma (1.47%).

Tabla No.7.- La penicilina fue el antimicrobiano que se administró con mayor frecuencia (39.59%), seguido de la penicilina combinada con cotrimoxazol (24.83%), penicilina combinada con gentamicina (15.43%), gentamicina (10.06%), cefazolina (5.36%) y amikacina (4.09).

Tabla No.8.- El menor tiempo entre la administración del antimicrobiano por vía endovenosa y la extracción dentaria correspondió en las primeras 24 horas (81.87%).

Tabla No.9.- Un total de 104 pacientes tuvieron una estadía de 2.5 días como promedio (69.79%), 37 pacientes mayor a 3 días (24.83%) y más de 6 días (5.36%).

Tabla No.10.- La complicación de mayor incidencia fue la Angina de Ludwig (2.01%%), seguida de infección por pseudomana (1.34%).

Discusión
De los 149 pacientes diagnosticados con celulitis facial odontógena, el sexo masculino tuvo una incidencia de 57.36%, coincidiendo con otros estudios realizados¹⁹, el mayor número de pacientes fue remitido de el área de salud a que pertenece, la edades de mayor incidencia fueron de 2 a 11 años (34.22%) donde el paciente de edad escolar tiene programado de forma priorizada, acciones preventivas estomatológicas que deberían disminuir su incidencia en esta patología, estudio realizado en un Hospital Pediátrico de Emergencia¹² arrojo resultados en la edad, similar a nuestro trabajo (edad promedio 3.5 años), la extracción dentaria se realizó con mayor frecuencia en el canino superior y primer molar izquierdo, este resultado no se corresponde por lo informado por otros autores¹². Los pacientes que acuden a nuestro servicio con celulitis facial odontógena en su mayoría son sanos y los que presentaban antecedentes patológicos, su enfermedad no constituyó una contraindicación para diferir o no realizar el tratamiento indicado. Se describe al igual que en nuestro trabajo, la administración del antimicrobiano por vía endovenosa¹⁶, la penicilina como medicamento de elección y la incidencia del estreptococo ß hemolítico como microorganismo presente en las infecciones^12,21. Debido a que el canino superior y el primer molar inferior, son los dientes afectados por caries de mayor incidencia, las regiones del, párpado inferior, geniana y cuerpo mandibular son las mas afectadas, no obteniendo los mismos resultados informados por Díaz JM¹⁹. La extracción dentaria fue realizada antes de las primeras 24 horas a la administración del antimicrobiano por vía endovenosa (promedio 16,5 horas), en todo los antimicrobianos se tuvo en cuenta el tiempo de vida media, lo anterior contribuyo a la rápida recuperación del paciente y a disminuir la estadía en 2.5 días como promedio. Las complicaciones durante el postoperatorio fueron mínimas con relación a los pacientes estudiados (4%).

Conclusiones

1. Un total de 149 pacientes fueron atendidos con diagnóstico de celulitis facial odontógena, los grupos de edades mas afectados fueron de 2 a 11 años (34.22%), 20 a 29 años (28.55%) y 30 a 39 (19.46%),el sexo más masculino (56.37%) fue el predominante.
2. El mayor número de pacientes atendidos no presentaron antecedentes de salud (81.87).
3. Las regiones anatómicas más afectadas correspondieron a la geniana (70.46%) y nasal (45.80%), seguida por la región del párpado inferior (46.97%), cuerpo mandibular (45.63%), región nasal (36.91%) y región submandibular (27.51%).
4. Los pacientes (12.75%) donde el tiempo entre la tumefacción y la extracción dentaria fue mayor, la realización de la incisión y drenaje se incremento (09.39%) como parte del tratamiento.
5. Se obtuvo flora normal en el mayo número de pacientes tratados (42.28%), y los microorganismos obtenidos en el resto de los pacientes fueron: estreptococo ß hemolítico (26.84%), estafilococo coagulasa positivo (18.12%) y neumococo (06.71%).
6. El antibiótico de elección utilizado fue la penicilina G cristalina por vía parenteral endovenosa (39.59%).
7. La extracción dentaria se realizó entre las 6 y primeras 24 horas a la administración del antimicrobiano por vía endovenosa (81.17%), los dientes extraídos de mayor incidencia fueron el 23 y 46, se logro la rápida curación del enfermo y disminución de la estadía (69.79%).
8. La complicación que con mayor frecuencia se obtuvo fue la Angina de Ludwig (02.01%), seguida de la infección por pseudomona aeruginosa (01.34%)