Revisiones Bibliográficas

REVISIÓN DE LA LITERATURA Y PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

• José Ml. Rodríguez Amaro, Doctor en Odontología y Oscar E. Ramos, Odontólogo. Residentes 2do año Postgrado Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.

Recibido: 12/01/2001
Aceptado para publicación: 23/03/2001



INTRODUCCIÓN
La apnea obstructiva de sueño (AOS) es un síndrome en el cual el flujo de aire creado durante la respiración se interrumpe en las vías aéreas superiores mientras que el diafragma continúa en movimiento¹. Es una condición común que tiene morbilidad, mortalidad y consecuencias sociales significativas. Los estimados de prevalencia son de 1%. Existe evidencia que los ronquidos regularmente fuertes pueden ser factores etiológicos para el desarrollo de AOS, lo que pone a un 30% de la población en riesgo. En pacientes con factores predisponentes, la causa de AOS es el colapso de porciones de la vía aérea superior mientras se duerme².

La vía aérea inferior se mantiene abierta por cartílagos. En contraste, la vía aérea superior requiere de esfuerzo muscular para contrarrestar la presión negativa de la inspiración de aire. Cuando se produce relajación muscular profunda, la porción anterior, posterior o lateral de la vía aérea superior se pueden cerrar durante intentos de respiración. En muchos pacientes el nivel sanguíneo de CO2 incrementa a tales niveles que incomoda al paciente, entonces, él o ella abre la vía, inhala profundamente y usualmente regresa a dormir, frecuentemente sin recordar el episodio. Este ciclo es notado frecuentemente por un compañero de cama. Con estos patrones de disturbios de sueño ocurriendo más de 10 veces por noche, no resulta sorprendente que sea típico de los pacientes con AOS la somnolencia excesiva durante el día. Esto tiene secuelas significativas en el medio social y laboral³.

El patrón de inspiración, obstrucción y reapertura de la vía puede suceder desde 10 hasta más de 100 veces por hora. Los períodos de apnea duran frecuentemente desde 10 hasta 30 segundos y algunos continúan por 60 o más segundos. Durante los períodos de apnea el nivel de oxígeno en sangre disminuye a niveles que serían alarmantes si fueran monitoreados durante anestesia o sedación. La disminución de los niveles de oxígeno durante AOS puede ser asociada a hipertensión, angina, arritmias cardíacas e hipertensión pulmonar lo que puede contribuir a fallos en la parte derecha del corazón³.

Diagnóstico
El diagnostico de AOS es frecuentemente instigado por el compañero de cama del paciente, quien se queja de ronquidos fuertes o está asustado por la duración de las apneas. Sin embargo la AOS es una condición médica que todavía es poco reconocida por los clínicos³.

Uno de los signos típicos observables es el ronquido, el cual afecta a más del 25% de los hombres adultos y es resultado de la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior durante la inspiración debido a la gran velocidad del aire, la cual es causada por una disminución en el tamaño del pasaje de aire³.

Indicadores comunes de la condición incluyen: obesidad, tamaño de cuello muy incrementado, tamaño aumentado de la lengua, paladar blando largo, arco mandibular estrecho, pared faríngea posterior poco profunda, ronquidos, despertares nocturnos, apneas atestiguadas por otra persona, y somnolencia excesiva durante el día.^1,2 El diagnóstico definitivo se realiza por medio de polisomnografía en un laboratorio de sueño, si se confirma un mínimo de 30 episodios de apnea (interrupción de la corriente de aire por lo menos de 10 segundos cada uno) durante un período de sueño de 7 horas¹.

Tratamiento
El tratamiento de AOS varía según los factores predisponentes que presente el paciente y puede ir desde tratamiento para la reducción de peso, el uso de antidepresivos, estimulación eléctrica hasta cirugía^1,4. El objetivo del tratamiento es incrementar el diámetro y disminuir la resistencia de la vía de aire, además de incrementar la esperanza de vida, disminuir los riesgos de salud y mejorar la calidad de vida⁵.

La filosofía actual de tratamiento es primariamente mecánica6. Esta consiste en respiradores nasales (CPAPs), dispositivos intrabucales y cirugía. Las técnicas quirúrgicas más usadas son la uvulo-palato-faringoplastia (UPFP), cirugía de la lengua, traqueotomía, avance mandibular y avance del aparato mentón-hioides. Estos procedimientos se han convertido en un tratamiento común aunque se pueden complicar, tienen menos de un 50% de éxito y representan un gasto considerable³.

Los pacientes que no son candidatos para la cirugía debido a su condición de riesgo médico o porque no desean ser sometidos a una intervención quirúrgica y buscan una solución menos invasiva, pueden utilizar los métodos no quirúrgicos.

Tabla I. Signos y síntomas típicos de un paciente con AOS

1. Hombre.
   
2. Edad media a mayor.
   
3. Ronquidos altos y crónicos.
   
4. Hipertenso.
   
5. Cuello ancho (mayor de 17 pulgadas)
   
6. En sobrepeso.
   
7. Consumo nocturno de alcohol.
   
8. Soñoliento durante del día.
   
9. Retrognático.

Los dispositivos usados para tratar la AOS de forma no quirúrgica se dividen en tres grupos generales: dispositivos para retener la lengua, dispositivos para levantar el paladar y dispositivos para variar la posición mandibular. Estos últimos son usados comúnmente. Son efectivos en un porcentaje mayor de 85% de la población de pacientes con AOS. Los dispositivos de avance mandibular mueven la mandíbula hacia delante y con esto consigue el avance pasivo de la lengua¹. La posición alterada de la mandíbula aumenta el espacio hipofaríngeo permitiendo una respiración cómoda².

Para fabricar el dispositivo de avance mandibular es necesario usar de un 50 a 75% de la máxima protrusiva del paciente y es preciso que mantenga la mandíbula avanzada mientras que el paciente esta durmiendo. Para lograr esto es necesario fabricar un dispositivo de una sola pieza que mantenga la posición del maxilar y la mandíbula. Existen varios diseños de este tipo de dispositivos disponibles comercialmente Un ejemplo de ellos es el que vamos a describir y es un dispositivo que puede ser realizado por la mayoría de los laboratorios dentales con relativa facilidad.

Técnica
Tome una impresión con hidrocoloide irreversible de cada arco dental y vacíe la impresión en yeso tipo IV. Use un protector bucal para atletas y adáptela a cada impresión. Se debe tomar un registro de mordida con modelina de baja fusión colocada entre los dientes anteriores. Se ha descrito que con 5-6mm de protrusión en los dientes incisivos inferiores y una apertura interincisal de 5-8mm se obtiene una cantidad adecuada de avance mandibular.

Esto puede ser ideal para algunos pacientes, pero no para otros. Una posición más fisiológica puede ser determinada de la siguiente forma: Se recuesta al paciente en el sillón dental y se le pide que se relaje, permitiendo que la mandíbula caiga libre. Luego se le pide al paciente que inspire y que trate de sentir cuando el aire le pasa a través de la garganta. Cuando el paciente identifica la sensación se le pide que protruya la mandíbula mientras que sigue inspirando profundamente. El paciente encontrará una posición en la cual siente que el aire le baja por la garganta. En esta posición se toma un registro interincisal con modelina de baja fusión procurando que exista una separación interincisal de aproximadamente un dedo de espesor, que es necesario para acomodar el grosor del dispositivo y dejar espacio para que pase el aire. Se enfría la modelina con agua helada y se confirma el registro. Se dispensa material de registro a base de polivinilsiloxano en los dientes posteriores para culminar el registro intermaxilar.

No hay necesidad de realizar movimientos laterales o aumentar la dimensión vertical, por lo que se pueden montar los modelos en un articulador simple. Coloque las guardas oclusales en los modelos y recórtelos. La resiliencia de la guarda oclusal permite el uso de zonas retentivas en la región anterior, lo que resulta en un dispositivo muy retentivo que necesita de gran esfuerzo para retirarlo. Esto permite que se mantenga la relación deseada sin peligro que se desplace durante el sueño. Cree retenciones mecánicas en las guardas oclusales, mezcle resina acrílica transparente autopolimerizable y una las guardas. Coloque el dispositivo en la boca del paciente e instrúyalo a usarlo solo durante las noches.

El paciente deberá saber si el dispositivo es de ayuda o no después de 2-3 semanas de uso. Si es útil, el protocolo es referir al paciente al médico para que se ordene otro estudio de laboratorio para evaluar el AOS del paciente cuando usa el dispositivo.

DISCUSIÓN
Los dispositivos intrabucales de avance mandibular proporcionan una solución real para pacientes que sufran de apnea obstructiva de sueño, sin embargo, puede que muchos pacientes no obtengan resultados satisfactorios⁷. Estos dispositivos se usan generalmente cuando la condición de severidad de la AOS del paciente está entre leve y moderada con éxitos de hasta 80%; sin embargo, Cohen⁸ considera que pueden ser usados en pacientes con AOS severa en casos seleccionados.

Según Ivanhoe y col.³, estos dispositivos pueden causar complicaciones dentales como perdida de la oclusión en el sector posterior, movimientos dentales, sensibilidad dental y pérdida de restauraciones. Patin y col.⁹ reportan que las complicaciones dentales ocurren en un alto porcentaje de los pacientes que usan dispositivos de avance mandibular, sin embargo afirma que son leves y que su importancia debe balancearse contra la eficacia del dispositivo en tratar la AOS. También afirma que los cambios no pudieron ser correlacionados al uso del dispositivo. Bondemark¹⁰ reporta que luego de dos años de uso nocturno, ninguno de los sujetos del estudio percibía su oclusión alterada y el deslizamiento anteroposterior de relación céntrica a máxima intercuspidación no fue mayor de 1mm ni antes ni después del tratamiento.

Bondemark y Lindman¹¹ realizaron una investigación en pacientes con AOS que fueron tratados con dispositivos de avance mandibular. Luego de dos años de tratamiento, ninguno de los pacientes desarrolló signos o síntomas de trastornos temporomandibulares.

CONCLUSIÓN
La participación del odontólogo en el manejo de pacientes a través de la terapia con dispositivos intrabucales ha sido aceptada recientemente (1995) por la Asociación Americana de Desordenes del Sueño. Antes de que se publicara este documento la comunidad médica no estaba al tanto ni estimulada a considerar referir al odontólogo, por lo que cabe esperar que los médicos empiecen a referir pacientes con AOS para ser tratados con dispositivos intrabucales y debemos estar actualizados y capacitados para tratarlos. La literatura está repleta de investigaciones en donde se demuestra que los dispositivos de reposicionamiento mandibular representan un tratamiento viable para pacientes con AOS y puede servir como instrumento diagnóstico para aquellos que se encuentran contemplando la cirugía.