Casos Clínicos

REPORTE DE UN CASO EN PACIENTE VENEZOLANO

• Casbarro Arriaga R.
  Odontólogo, tesista de la maestría en Medicina Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela
• Jiménez C.C.
  Odontólogo, Magister Scientiarum en Medicina Estomatológica, profesor asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela
• Tinoco P.J. Odontólogo, Histopatólogo Bucal, profesor titular jubilado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela
• Machado E.
  Bachiller, cursante del último año del pre-grado de Odontología en la Universidad Central de Venezuela.

Recibido: 19/09/2000
Aceptado para publicación: 06/10/2000




INTRODUCCIÓN:
La Paracoccidioidomicosis o Blastomicosis Suramericana es una enfermedad micótica sistémica progresiva, común en Latinoamérica. Esta infección fúngica se encuentra en focos endémicos en la zona que se extiende entre México por el norte hasta Argentina por el sur, con la mayoría de los casos en Brasil, Venezuela y Colombia ¹, son raros los casos reportados en cavidad bucal, por lo menos en la literatura en inglés. De hecho, en Japón ha sido reportado un solo caso por primera vez en un paciente de origen japonés que vivió en Brasil ². En Venezuela se distribuye con más frecuencia en los estados: Lara, Carabobo, Monagas, Sucre, Distrito Federal y Estados Andinos ³. Se presenta más en hombres de 30 a 60 años, de oficios relacionados con la tierra ⁴. Los pacientes no tratados o con mucho tiempo de evolución de la enfermedad usualmente tienen un desenlace fatal ^{5, 6}. En la mayoría de los pacientes en los que se involucra la cavidad bucal, los sitios afectados con más frecuencia son la encía y la mucosa de los rebordes alveolares, con afectación pulmonar evidente en las radiografías (Rx) de tórax ⁶.

Las lesiones orofaciales causadas por micosis sistémicas han sido poco reportadas en el pasado en pacientes que trabajan en áreas geográficas con una alta prevalencia de infección y ocasionalmente en individuos inmunocomprometidos. El incremento del turismo y la facilidad de viajar hasta cualquier área del mundo, y el dramático incremento de los pacientes con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), han sido responsables de un aumento en los reportes de lesiones orofaciales de micosis sistémicas y actualmente se reconocen nuevas enfermedades oportunistas. Los profesionales de la salud bucal y bucofacial deben ahora tomar en cuenta la posibilidad de la presencia de una enfermedad micótica sistémica al observar ulceraciones crónicas, infección crónica de los senos maxilares, o lesiones bucales idiopáticas e inusuales, sobre todo en pacientes VIH+, con desórdenes linfoproliferativos o diabéticos, o también en aquellos que viven en áreas endémicas. El diagnóstico y manejo clínico de los pacientes con lesiones micóticas sistémicas debe ser hecho multidisciplinariamente ya que pueden estar involucrados los pulmones y otros órganos importantes además de la cavidad bucal ⁷.

ETIOLOGÍA:
La Paracoccidioidomicosis es causada por un hongo dimórfico llamado Paracacoccidioides brasiliensis, común en los suelos de cultivo y cría de ganado. Esta enfermedad se caracteriza porque, al igual que otras micosis profundas como la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, presenta afección pulmonar primaria y se disemina desde el foco inicial para afectar otros órganos, ya que su diseminación es por vía hematógena ⁸. El contagio se lleva a cabo por la aspiración de tierra contaminada o por vía transcutánea en los individuos particularmente susceptibles ⁹. Su forma más común de infección es por inhalación de esporas, es endémica en la zona de los Andes Venezolanos y de Colombia, especialmente en zonas de cultivo de café, y también en ciertas zonas de Brasil, como Minas Gerais ^10-12.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Los primeros síntomas que presenta el paciente son tos, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso injustificada, el primer órgano infectado es el pulmón, y por medio del esputo empiezan a aparecer y evolucionar las lesiones bucales en forma de úlceras crónicas dolorosas que no sanan espontáneamente. Estas úlceras tienen la característica típica de una superficie granulomatosa purpúrea. El sitio de aparición más frecuente para éstas lesiones son las encías, pero pueden observarse también en el paladar, lengua y el resto de la mucosa bucal ⁵.

A medida que evolucionan, las úlceras adquieren un aspecto "de mora" que da a las lesiones un puntillado característico ⁷. En etapas avanzadas de la enfermedad, además del compromiso sistémico del paciente por la infección pulmonar, se puede observar destrucción ósea progresiva de los maxilares afectados, lo que da lugar a una recesión gingival con exposición de las raíces dentarias y pérdida dentaria. La mucosa gingival adquiere una consistencia blanda, eritematosa y edematosa ¹³. También puede haber un compromiso de los tractos digestivo y respiratorio superiores ¹⁴.

Para hacer el diagnóstico es necesario realizar un cultivo de las lesiones, una serología para establecer el compromiso sistémico del paciente, la prueba sub-cutánea que confirme la presencia de paracoccidioidina y una biopsia para confirmar la presencia del P. brasiliensis específicamente, ya que los síntomas y características clínicas aquí mencionados son compartidos por otras enfermedades micóticas profundas como la histoplasmosis, coccidioidomicosis y criptococosis y por enfermedades granulomatosas como la tuberculosis ⁶.

Do Valle y cols, en 1995, demostraron endoscópicamente en los tractos respiratorio y digestivo superiores la presencia de lesiones blancas, nacaradas tipo escaras que eran casi imperceptibles en algunos pacientes y en otros causaban retracción parcial de las estructuras anatómicas sin que se alterara su función. También acotó que entre las características clínicas importantes a ser tomadas en cuenta cuando se presentaban pacientes con lesiones micóticas profundas estaban: alta tendencia a la pérdida dentaria, voz nasal y disfonía. Estos pacientes también pueden desarrollar Ca. espinocelulares a partir de las lesiones por P. brasiliensis y pueden requerir traqueotomía de emergencia por invasión de las vías aéreas superiores ¹⁴.

Aunque existen pocos reportes de afectación del Sistema Nervioso Central por paracoccidioidomicosis, con una tasa de 9.99% a 27.27%, cuando está involucrado hay dos formas básicas de presentación clínica: afectando la meninges o simulando tumores (abscesos, granulomas, nódulos y quistes). Se han descrito casos en los hemisferios cerebrales, cerebelo, médula oblonga y meninges y excepcionalmente en médula espinal¹⁵.

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS:
La forma de levadura del Paracoccidioides brasiliensis, el hongo causal, es de gran tamaño (10-60 micras) y muestra características de gemación múltiple en torno a una célula madre, dando lugar a la formación de una roseta fúngica o "imagen en rueda de timón". En cultivos, P. brasiliensis se ve como crecimiento de esporas grandes de doble contorno que muestran múltiples brotes¹.

DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico clínico se hace basado en la anamnesis y el aspecto clínico de las lesiones, éste diagnóstico debe confirmarse realizando cultivo y frotis de las lesiones y biopsia incisional. Se comprueba la presencia del hongo mediante la prueba de la paracoccidioidina (intradérmica) y serología. Para confirmar si se han involucrado las vías aéreas (como suele suceder) se realiza Rx de tórax y si se sospecha la afectación de vías digestivas se procede a realizar una endoscopia gástrica con toma de cultivo y/o biopsia incisional ¹⁵. Se ha descrito el uso de la técnica de hibridación in situ para incrementar la eficacia del diagnóstico de paracoccidioidomicosis bucal ¹⁶.

TRATAMIENTO:
El tratamiento de las micosis profundas y/o sistémicas se ha venido haciendo desde 1978 con Anfotericina B y/o Flucitosina. Los imidazoles: miconazol y ketoconazol, fueron introducidos durante los siguientes tres años. Si se administra intravenosamente, el miconazol sirve como agente terapéutico limitante, pero no tiene una vida media activa prolongada en sangre. El ketoconazol administrado vía oral es una opción efectiva, no costosa y conveniente para tratar candidiasis mucosa, y fue ampliamente utilizada durante toda una década ya que no existía ningún otro agente antimicótico efectivo para tratar micosis sistémicas profundas. Durante la década de los 90` el uso del ketoconazol disminuyó debido a la aparición de los triazoles: fluconazol e imidazol. El fluconazol es menos tóxico y tiene algunas ventajas farmacológicas sobre el ketoconazol, como la penetración dentro del líquido cerebro-espinal; además tiene una eficacia mayor en contra de candidiasis, criptococosis y coccidioidomicosis sistémicas ¹⁷. El Itraconazol es un antimicótico derivado de los triazoles de espectro muy amplio. Cuando se administra oralmente, el Itraconazol alcanza altos niveles de concentración y los mantiene en muchos tejidos, como la piel, las uñas y la mayoría de los órganos profundos. Su valor clínico ha sido demostrado en todas las formas de micosis que afectan piel y mucosas y en las onicomicosis. Es la droga de elección para infecciones sistémicas como blastomicosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis linfocutánea, aspergiliosis crónica diseminada y muchos casos de candidiasis y criptococosis profundas y de larga data de evolución, aún cuando la infección micótica ya haya alcanzado las meninges u otro órgano del SNC ^{17, 18}.

El itraconazol posee una excelente absorción en el estómago y sus niveles en plasma sanguíneo después de administrar oralmente 100 mg es de 0.16 microgr/ml a las 3-4 horas después de la ingestión de la droga. La vida media del Itraconazol va de 17 a 21 horas y el 99.8% de la droga se une a proteínas plasmáticas, especialmente la albúmina. Se metaboliza a través del hígado, donde se forman metabolitos inactivos, a excepción del hidroxi-itraconazol, el cual exhibe una actividad antimicótica discreta. En la piel y particularmente en las uñas, el itraconazol persiste por largo tiempo después de descontinuar la terapia. Su mecanismo de acción es similar al de otros azoles, inhibiendo la alfa-14-dimetilasa de ianosterol, la cual interfiere con la síntesis de ergosterol (uno de los compuestos de la pared celular del hongo). El itraconazol no actúa en contra de los Zigomicetos. Las dosis diarias varían de 100 a 400 mg. ¹⁹. La anfotericina sigue siendo la terapia standard de elección para las micosis más profundas, mientras que los nuevos azoles son los agentes de primera linea para las micosis superficiales como la candidiasis, y su uso está actualmente incrementándose en las micosis profundas ²⁰. Actualmente está en desarrollo un nuevo medicamento, el SPZ o saperconazole, con el que se han reportado excelentes resultados en el tratamiento de micosis sistémicas y subcutáneas ²¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
Acude a la consulta del Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, un paciente masculino de 40 años de edad, natural y procedente de Caracas, por presentar lesiones granulomatosas en la cavidad bucal, de aproximadamente un año de evolución. Al examen clínico extrabucal se observa edema del labio inferior y pueden palparse ganglios no dolorosos en la cadena cervical y yugulo-digástrica, llama la atención la voz nasal del paciente. Al examen clínico intrabucal se observan varias lesiones granulomatosas en encía antero inferior, cara interna del labio inferior y cara interna del carrillo derecho, ésta lesiones exhibían un aspecto infiltrante con puntillado eritematoso, de consistencia firme, dolorosas a la palpación y a la masticación de los alimentos. Las lesiones de la encía antero-inferior mostraban un puntillado más eritematoso.

Al interrogatorio, el paciente manifiestó trabajar como panadero, esporádicamente como albañil y, ocasionalmente ejercía el oficio empírico de "fakir", por lo que tenía el hábito de sostener hojillas entre los labios y "comer vidrio". Cabe destacar que el paciente nunca reveló si ejercía la ingestión de los vidrios o no. El paciente tenía hábitos tabáquicos acentuados (cigarrillos), y refería que la enfermedad había empezado como pequeñas ulceraciones en la encía antero-inferior e inflamación del labio inferior, y que en más o menos un año habían evolucionado hasta el aspecto clínico actual. El paciente manifestó que padecía también de tos persistente y episodios frecuentes de fiebres nocturnas. El diagnóstico provisional fue de Paracoccidioidomicosis.

Se decide indicar radiografía de tórax, cultivo y biopsia incisional de las lesiones.
El resultado del cultivo fue positivo, y el informe histopatológico reportó paracoccidioidomicosis, confirmado por coloración de Groccot.

La radiografía de tórax evidencia la típica imagen de "algodoncillo" que indica la invasión del hongo a los pulmones.

Se hospitalizó al paciente en el Servicio de Enfermedades Infecto-contagiosas del Hospital Clínico Universitario de la UCV, en donde se le instauró tratamiento sistémico en base a Anfotericina-B, reforzado con Itraconazol vía oral. Se reportó invasión de la micosis hacia vías digestivas, lo cual fue confirmado vía gastroscopia y también se reportaron lesiones en piel de la planta de los pies, ya que durante la ejecución de su oficio de "fakir", el paciente solía caminar sobre vidrio molido.

Una vez dado de alta, se confirmó en las Rx de tórax y con otra endoscopia gástrica que la micosis ya había remitido, el paciente fue referido de nuevo al Servicio de Clínica Estomatológica, en donde se le removieron las lesiones cicatrizales residuales quirúrgicamente. Se mantuvo el tratamiento antimicótico con Itraconazol durante tres meses, y se hizo el seguimiento del paciente durante 1 año todos los meses, período durante el cual no se reportaron recidivas. El paciente también fue instruído en cuanto a desistir de sus hábitos parafuncionales y a dejar de fumar.

DISCUSIÓN:
Aunque la paracoccidioidomicosis ha sido reportada a nivel mundial como una enfermedad frecuente especialmente en las Américas, en el reporte de nuestro caso llama la atención el origen de las lesiones del paciente, que probablemente fueron desencadenadas por el hábito de ingerir, o por lo menos introducirse a la boca objetos cortantes como trozos de vidrio y hojillas, que pudieron haber creado una vía de entrada para el microorganismo contenido en el esputo. Cabe destacar que, antes de su oficio de panadero, el paciente ejerció el oficio de albañil, lo cual nos hizo pensar que el contacto con la tierra propició la contaminación del paciente con el hongo, tal y como lo reportan otros autores ⁹.

Los síntomas manifestados por el paciente fueron los que comúnmente nos reporta la bibliografía con respecto a ésta enfermedad: dolor espontáneo, disfagia y las características clínicas usuales como lesiones granulomatosas con apariencia de "mora", voz nasal y diseminación hacia vías digestivas y aéreas. Además de los signos y síntomas ya mencionados, nuestro paciente también manifestó disnea, por lo que se asumió que su hábito de fumador acentuado agravaba los síntomas propios de ésta enfermedad micótica ^{7, 13, 14}.

Es importante también destacar que la diseminación sistémica del caso sólo ocurrió hacia las zonas afectadas por el hábito del paciente, que eran boca, orofaringe, tracto digestivo superior e inferior y vía respiratoria inferior, que son los sitios más comunes de diseminación en otros casos de larga evolución reportados ¹⁴, pero que en nuestro caso fueron afectados de manera muy precoz debido a los hábitos ya mencionados, no hubo implicación del SNC, como han reportado otros autores ¹⁵.

Nos parece de suma importancia enfatizar el papel del odontólogo en éste caso ya que como en muchas otras enfermedades, a pesar de tratarse de una entidad sistémica, las primeras lesiones que acusó el paciente fueron bucales, y la confirmación citológica e histopatológica de paracoccidioidomicosis nos hizo tomar la conducta de indagar qué otro sistema estaba comprometido; la única complicación que manifestaba el paciente era la disnea y la disfagia, pero eran síntomas tan difusos y tan leves que al paciente no se le ocurrió consultar antes a un médico, sino que consultó con el odontólogo sólo por la aparición de las lesiones bucales, además, el paciente tenía adicionalmente el hábito acentuado de fumar, lo cual pudiera habernos hecho pensar que era la razón única del compromiso respiratorio.

El hecho de tomar la conducta clínica apropiada y realizar un abordaje multidisciplinario del paciente, muchas veces dicta el pronóstico del mismo, porque como en toda enfermedad sistémica, el manejo negligente o insuficiente del paciente puede terminar en un desenlace fatal debido a ésta enfermedad, se han descrito casos en los que se afecta el SNC o el paciente muere porque no se diagnostica a tiempo la enfermedad, ya sea porque no acude a tiempo a consulta o porque no se diagnostica la entidad de manera eficaz ^{15, 22, 23}.

Como hemos podido notar en ésta revisión bibliográfica, la paracoccidioidomicosis es una enfermedad micótica con manifestaciones comunes en piel y mucosas, pero no siempre las lesiones se limitan a ésta ubicación, sino que es de diseminación sistémica, lo cual nos compromete a hacer una revisión exhaustiva y multidisciplinaria si sospechamos que las lesiones clínicas que observamos en boca corresponden a ésta enfermedad.