Trabajos Originales

• González J. Coordinador Docente Proyecto Anaco U.C.V.
  
• Manrrique R. Coordinadora Regional.
  
• Carballo A.
  
• Carbonell M.
  
• Córdova L.
  
• Coronel G.
  
• Figuera A.
  
• Figueroa N.
  
• Nuñez J.
  
• Rojas H.
  
• Sánchez B.
  
• Villalobos N.
  Pasantes de la Promoción López- Hernández- Pérez.

Recibido: 01/06/2000
Aceptado para publicación: 29/11/2000

INTRODUCCION
La Docencia Servicio es un proceso de creciente articulación entre instituciones de servicios de salud, para contribuir a la mejora de las condiciones de vida de la colectividad, mediante la prestación de servicios adecuados a las necesidades reales de la población, a la producción de conocimientos y a la formación de recursos humanos necesarios en un determinado contexto práctico de servicios, salud y enseñanza.¹

En 1965 se crean las primeras experiencias extramurales de la Facultad de Odontología de la U.C.V. en coordinación con la Asociación Latinoamericana de Facultad de Odontología (ALAFO) con la finalidad de que el estudiante afrontara situaciones de la vida real, relacionado con los objetivos de la educación, adquiriendo así la capacidad necesaria para ejercer la profesión en instituciones de salud. Este proyecto era supervisado por la Cátedra de Odontología Sanitaria de la Facultad de Odontología de la U.C.V. ¹

A partir de la segunda mitad de la década de los setenta se comienza a hablar insistentemente de la integración docente asistencial. Estas inquietudes fueron presentadas en la "Primera reunión del Programa Latinoamericano de Innovaciones en Educación Odontológica", celebrada del 15 al 20 de Febrero de 1976 en Piracicaba, Brasil. ¹
El dinamismo que imprimía la sociedad de la época los avances tecnológicos y científicos impulsaron la desición de conceptuar las experiencias extramurales dentro de la Docencia Servicio. ¹

Al mismo tiempo en Venezuela se crea la Dirección de Extensión Docencia- Servicio, en nuestra Facultad, instancia que le corresponde asegurar y ejecutar la política de formación de odontólogos capaces de asumir el compromiso para la transformación de la sociedad; conceptualizándose estas actividades como un proceso de estudio trabajo que persigue la formación de un profesional dentro de la nueva realidad social, con un enfoque interdisciplinario y multidisciplinario, que le permita ampliar el marco de análisis de las contradicciones que allí se generan e inciden en ellas de una manera positiva, crítica y transformadora. ²

La Facultad de Odontología y la Dirección de Extensión y Docencia -Servicio establecen Convenios de Cooperación Interinstitucionales, que proporcionan el apoyo legal necesario para garantizar la continuidad de los programas. En ellos se puntualizan responsabilidades en lo concerniente al presupuesto y aportes de recursos, en general, con cada una de las instituciones involucradas. En líneas generales, la U.C.V. aporta el recurso humano para la prestación de los servicios que incluye estudiantes de pre y post grado, quienes se incorporan a la comunidad en número y calidad adecuada para el desarrollo de los programas. ²

Durante la estadía del grupo de pasantes del seminario rural Proyecto Anaco, que comprende cinco poblaciones del Estado Anzoátegui (Santa Rosa, Buena vista, San Joaquín, Aragua de Barcelona y Anaco), se mostró una especial preocupación al observar en la población escolar, una marcada ausencia de alguno de los primeros molares permanentes, lo cual motivó al grupo a la realización de una investigación epidemiológica que formara parte de un antecedente odontológico de esta zona, que apenas ahora inicia programas preventivos en la población infantil.

ANTECEDENTES
Los primeros molares son los que inician el proceso eruptivo de la dentición permanente en la cavidad bucal. (fig.2-3) Éstos comienzan a calcificarse durante el primer mes de vida; en las etapas iniciales del desarrollo, el germen del primer molar permanente superior se ubica en la tuberosidad del maxilar y su superficie oclusal se orienta hacia abajo y hacia atrás. El germen del primer molar permanente inferior está localizado a nivel del ángulo del Gonion de la mandíbula y la orientación de su superficie oclusal es hacia arriba y hacia adelante. ³

La edad promedio de erupción de los primeros molares permanentes varía entre los 5 y 7 años de edad; erupcionan primero los inferiores presentando una inclinación coronal hacia distal y vestibular, mientras que los superiores lo hacen generalmente a los 6 años de edad con una inclinación coronal hacia mesial y palatino buscando el contacto con el molar antagonista. ^3,4 El primer molar permanente es una de las estructuras dentarias más importante para el desarrollo de una oclusión fisiológica y adecuada función masticatoria. A su vez, son considerados los dientes permanentes más susceptibles a la caries debido a su morfología oclusal y a la presencia y acumulación de placa bacteriana, siendo comúnmente restaurados incluso antes de la exposición total de su superficie oclusal en la cavidad bucal. Sin embargo, se demostró en un estudio realizado por Carvalho J, Thylstrup A y Ekstrand K, en Dinamarca 1992, que fomentando actividades preventivas como el entrenamiento de pacientes infantiles en el dominio de una buena técnica de cepillado dental se puede obtener menor incidencia de caries y en consecuencia menor la necesidad de tratamiento restaurador. En este caso, siempre que sea posible y habiendo evaluado el caso sobre una base individual, se deben sellar las fisuras antes de que se desarrolle el proceso carioso definitivamente, pues está establecida la eficacia de los sellantes de fosas y fisuras para prevenir la caries. Esta infección se desarrolla de forma rápida en los primeros molares permanentes y puede evolucionar en el transcurso de tan solo seis meses, de una forma incipiente a lesiones avanzadas, hasta la exposición franca de la cámara pulpar, siendo frecuente la exodoncia de estos molares, cuya ausencia produce alteraciones en las arcadas dentarias y en consecuencia disminución de la función local, desviación de los dientes y erupción continuada de los dientes antagonistas. ^4,5,6

CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA PREMATURA DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE:

1. DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN LOCAL:
   La ausencia del primer molar inferior permanente trae como consecuencia la disminución de hasta el 50% en la eficacia de la masticación, ya que hay un desequilibrio de la función masticatoria, en donde el bolo alimenticio se desplaza hacia el lado de la boca que no está afectado, acompañada de inflamación gingival y periodontopatías.
   
   Igualmente hay un desgaste oclusal desigual que va asociado al hábito de masticar de un solo lado de la boca. ^3,4
   
   
2. ERUPCION CONTINUADA DE LOS DIENTES ANTAGONISTAS
   Los primeros molares permanentes inferiores tienen mayor susceptibilidad al deterioro presentando por tal motivo un mayor índice de pérdida. En consecuencia a la ausencia de uno de estos molares, su antagonista va erupcionando con mayor velocidad que los dientes adyacentes y a medida que continua su erupción queda extruído.
   
   El proceso alveolar también se mueve junto a los molares y pueden causar inconveniente al momento de restaurar protesicamente al paciente por la disminución del espacio interoclusal. ^3,4
   
   
3. DESVIACIÓN DE LOS DIENTES:
   Con la pérdida del primer molar permanente se desarrollará una oclusión traumática como resultado de la rotación y desviación de algunos dientes de la zona; ya que todos los dientes que se encuentran anterior al espacio, pueden presentar movimientos, inclusive los incisivos laterales y centrales del mismo lado que se produjo la ausencia.
   
   Los dientes que se mueven con mayor frecuencia son los premolares, los que pueden presentar desviación distal de mayor intensidad. Los premolares superiores tienen tendencia a moverse distal, ambos al mismo tiempo, y el movimiento de los inferiores es por separado.
   
   En niños de 8 a 10 años de edad se producirá un mayor grado de movimiento, en los mayores de 10 años, si la pérdida se produce después de la erupción del segundo molar permanente, sólo se produce la desviación de ese diente. ^3,4
   
   Como consecuencia del movimiento dental producido por la pérdida de alguno de los 1º molares permanentes podemos mencionar también la desviación de la línea media, lo cual se sustenta a través del estudio realizado por fundacredesa entre 1981 - 1987 donde se indica entre algunas de las causas la extracción dental y el desarrollo no equilibrado de la totalidad del sistema estomatognático; que en muchos casos se origina por la pérdida prematura de alguno de los primeros molares permanentes. ⁷

TRATAMIENTO:

1. AUSENCIA DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE ANTES DE LA ERUPCION DEL SEGUNDO MOLAR PERMANENTE:
   
   Si los primeros molares permanentes se extraen varios años antes de la erupción del segundo molar permanente es posible que éste se desvíe mesialmente y tenemos la posibilidad de que erupcionen en una posición aceptable, aunque la inclinación de estos puede ser mayor de lo normal, especialmente los inferiores. Sin embargo al erupcionar se puede realizar la recolocación ortodóntica del mismo, pero debemos considerar la posibilidad de mantener ese espacio hasta que se pueda llevar a cabo algún tratamiento dental.
   
   No obstante la presencia de un tercer molar de tamaño normal puede influir o no en la desviación mesial del segundo molar para guiarlo hacia delante y en posición recta.
   
   Pero cuando existan dudas del desarrollo del tercer molar en el lado afectado el tratamiento de elección es la recolocación ortodóntica o el mantenimiento del espacio para la colocación de una prótesis en su momento. ^3,4
   
2. AUSENCIA DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE DESPUÉS DE LA ERUPCIÓN DEL SEGUNDO MOLAR PERMANENTE:
   En estos casos está indicada la evaluación ortodóntica tomando en cuenta algunos factores como:
   Si el niño necesita o no, tratamiento corrector en otra zona.
   Si debemos mantener el espacio para colocar una prótesis.
   Si desplazamos mesialmente el segundo molar hacia el espacio que ocupaba el primer molar permanente.
   
   Este último sería el factor más importante que debemos considerar ya que en cuestión de semanas el segundo molar se inclinaría hacia adelante incluso en los casos en que sea diferente el número de molares en la arcada opuesta. ^3,4

MATERIALES Y METODOS

Se seleccionó de forma aleatoria una muestra de 142 pacientes con edades comprendidas entre 6 y 10 años, siendo 82 pacientes femeninos y 60 pacientes masculinos, de 5 poblaciones del Edo. Anzoátegui tales como: Anaco, Aragua de Barcelona, San Joaquín , Santa Rosa y Buena vista.

Esta muestra se tomó de los pacientes que asistieron a los diferentes servicios odontológicos de estas poblaciones durante el período Septiembre - Diciembre de 1999, donde se prestaba asistencia por parte de los pasantes de la Facultad de Odontología de la U.C.V.

Este estudio se llevó a cabo con el método de observación clínica, llenando los datos en el odontodiagrama y la anamnesis, para obtener información más detallada sobre causa y edad en la que ocurrió la pérdida dental. Estos datos fueron recopilados al momento de realizar la Historia Clínica.

RESULTADOS
Del total de pacientes femeninos (82), 45 pacientes presentaron ausencia de alguno de los primeros molares permanentes, lo que representa un 32% de la muestra total, en comparación con 37 pacientes que no presentaron ausencia de ninguno de los primeros molares permanentes. (gráfico.1)

Con respecto al sexo masculino 32 pacientes de un total de 60, presentaron ausencia de alguno de los primeros molares permanentes, lo que representa un 23% de la muestra total, mientras que 28 pacientes no presentaron ausencia de los molares en estudio. (gráfico. 1)

De igual forma al realizar el examen clínico de la muestra se obtuvo que el diente con mayor índice de ausencia fue el primer molar permanente inferior derecho con un 42%, en segundo lugar de ausencia encontramos el primer molar superior derecho con un 33%, seguido por el primer molar superior izquierdo con un 15% y por último el primer molar inferior izquierdo con un 10%. (gráfico. 2)

DISCUSION
En nuestra investigación se obtuvo un alto índice de pérdida prematura del primer molar permanente en las poblaciones de Anaco, San Joaquin, Buena Vista, Aragua de Barcelona y Santa Rosa (Estado Anzoátegui) lo que coincide con un estudio realizado en Italia en 1996 ⁸ donde existió un alto número de molares permanentes extraídos prematuramente y la causa principal de esta perdida fue la caries dental, siendo este comportamiento semejante encontrado en las poblaciones encontrada.

En la literatura consultada encontramos escasos trabajos referentes a este tema, se encontraron estudios sobre caries dental como causa principal de la pérdida dentaría, como prevenirla ^6,9 pero ninguna investigación de pérdida prematura de los primeros molares.

CONCLUSION
Con este estudio podemos concluir la gran importancia de los programas de extensión de la Facultad de Odontología de la U.C.V. en las poblaciones rurales en todo el país, ya que es el primer estudio que se realiza en Anaco (Estado Anzoátegui) pudiéndose observar la gran incidencia de perdida prematura de los primeros molares permanentes en pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 6 y 10 años.

Otros estudios comparativos demuestran la alarmante brecha existente entre los índices de salud bucal en grupos de niños del área Metropolitana de Caracas con otras regiones del país; tales resultados se demuestran a través del Estudio Longitudinal del Área Metropolitana de Caracas (ELAMC) y Proyecto Venezuela, Fundacredesa en Zulia, Lara, Trujillo, Anzoátegui y población Indígena Pemón. Encontrándose valores óptimos de salud bucal, en el grupo poblacional objeto del ELAMC, y una marcada diferencia en detrimento de estos índices en las otras regiones mencionadas, observándose la ausencia de dientes extraídos o con extracción indicada por caries en el ELAMC y el aumento de éstos índices en los otros estudios. Por lo que el Dr. Alejandro Mijares en su trabajo, Los Estudios Epidemiológicos Nacionales: EPIO-MSAS 1978 y Proyecto Venezuela, Fundacredesa, 1984, sugiere tomar como patrón referencial los resultados del ELAMC, que indican valores más que aceptables de salud bucal y establecerlos como meta, de tal manera de dirigir las acciones pertinentes para que todos los venezolanos gocen de las mismas oportunidades para obtener y mantener la salud bucal. ¹⁰

Se ha puesto en evidencia la prioritaria necesidad de implementar programas preventivos como el realizado en Dinamarca en 1992 ⁶ que consistió en la educación sobre el tema de la caries, el entrenamiento para el control de placa dental tanto de los niños como de los padres y la limpieza dental de acuerdo a las necesidades de cada individuo por parte del profesional, para de esta manera prevenir la formación de caries dental avanzada que es una de las causas más frecuentes en la extracción temprana de primeros molares permanentes.

Es de gran importancia el aporte dado a la comunidad, al unirse el propósito del Ministerio de Sanidad, respecto a la prevención y fomento de la salud bucal, junto al esfuerzo del Ministerio de Educación, involucrando dentro de su programa y plan de evaluación, la Salud Bucal, como objetivo en todos los niveles de la Educación Básica. Cabe destacar el aporte humano de nuestra Facultad para lograr el cumplimiento de este proyecto, al incluir dentro de las actividades extramurales no sólo la asistencia odontológica en tratamientos restauradores, sino educando a la población de las zonas más necesitadas para alcanzar los objetivos de prevención y fomento, impartiendo charlas a la comunidad y realizando visitas a centros educativos donde se involucran a los niños las actividades de prevención y fomento para el logro de los objetivos de la Salud Bucal.