Trabajos Originales

• Berroteran Alejandra
  
• Perrone Marianella
  
• Correnti María
  
• Cavazza María Eugenia
  
• Tombazzi Claudio
  
• Lecuna Vicente
  
• Goncalvez Rosa
  Postgrado de Clínica Estomatológica, Facultad de Odontología UCV, Instituto de Investigaciones Odontológicas Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología, UCV; Instituto de Oncología y Hematología. MSAS; Instituto de Biomedicina MSAS- UCV; Hospital Clínico Universitario de Caracas, UCV.

Recibido18/09/2000
Aceptado para publicación: 04/10/2000



INTRODUCCION
Helicobacter pylori es una bacteria motil, microaerofílica especialmente adaptada para vivir en el estómago humano. A este nivel, su presencia, está fuertemente asociada con el desarrollo de gastritis crónica, activa y úlceras duodenales y gástricas ^1,2. Particularmente en el caso de la gastritis tipo B en el antrum del estómago está bien establecida su relación con H. pylory. Recientes evidencias sugieren un papel importante de este microorganismo como factor de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico. ^3,4

La infección por esta bacteria tiene una distribución mundial; demostrado esto por los diferentes estudios de prevalencia realizados, en los que se ha podido demostrar que Helicobacter pylori ha infectado cerca del 30% de la población de Europa Occidental y los Estados Unidos, y cerca del 80% de las poblaciones de muchos países en vías de desarrollo ⁵.

Existe mucha controversia sobre el modo de transmisión de H. pylori.⁶. Hasta hace relativamente poco tiempo se reconocía como su único reservorio natural el estómago humano. Investigaciones más recientes han permitido asociar la bacteria con placa dental y saliva, lo que sugiere que quizás el ambiente bucal puede constituir una vía potencial para su transmisión. ^7,8. Asimismo Sasaki y col ⁹, sugieren la existencia de H. pylori en el ambiente natural.

Con respecto a la presencia de esta bacteria en la cavidad bucal, algunas consideraciones han sido propuestas, entre ellas se ha referido que el H. pylori puede estar presente en la cavidad bucal como consecuencia del reflujo gástrico, y que quizás éste se encuentre más como una parte de la microbiota transitoria, que un residente normal. Igualmente se ha reportado que en algunos pacientes la colonización bucal de la bacteria, podría representar un factor de riesgo para la reinfección gastrointestinal posterior a la terapia antibiótica ⁴.

Asimismo, se ha referido que si la mucosa gástrica es recolonizada por H. pylori que pueda hacerse inaccsesible a la terapia antibiótica, el control de la placa dental conjuntamente con la terapia periodontal, podrían ser recomendados en pacientes con gastritis crónica o úlcera péptica, previo a la terapia antibiótica.

Basándonos en lo anteriormente expuesto resulta obvia la importancia de aplicar métodos de detección sensibles y específicos para el aislamiento de H. pylori a partir de placa dental, con lo cual se evitaría recurrir al uso de métodos invasivos como la endoscopia para la detección de la infección por este microorganismo. Igualmente existe mucho interés en determinar los reservorios naturales de este microorgasnismo, además del estómago. Por ello el objetivo fundamental de este trabajo fue determinar la prevalencia de H. pylori en muestras de placa dental y estómago de un grupo de pacientes venezolanos.

MATERIALES Y METODOS
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

Grupo de estudio:
Fueron seleccionados 40 pacientes con síntomas gastroduodenales referidos al Servicio de Gastroenterología del Hospital Clínico Universitario de Venezuela, para estudio endoscópico. Se excluyeron aquellos pacientes que habían recibido terapia antibiótica reciente y pacientes con endoscopias previas en un lapso menor a tres meses.

Grupo control:
Se seleccionaron 20 pacientes sin sintomatología gástrica, que acudieron al Servicio de Medicina Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

Previo a la toma de las muestras, a cada paciente se le llenó un cuestionario y se realizó un examen clínico para determinar ciertos datos, como: número de caries, tipo de prótesis en el caso de usarlas, índice de placa, e índice gingival de acuerdo a Silness y Loe ⁸.

PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRA:
La recolección de placa dental (1 a 2 ml) se realizó previo a la endoscopia para evitar la posible contaminación del medio bucal, por el arrastre de bacterias del estómago, mediante el instrumento de la toma de muestra, tanto en los 40 pacientes con sintomatología gástrica como en los 20 pacientes del grupo control.

En el caso de las biopsias del antrum del estómago, se obtuvieron 3 fragmentos de los cuales, uno era suspendido en un tubo eppendorf que contenía un gel casero para reacción de ureasa, otro se introducía en un recipiente con formaldehído al 10% para el posterior estudio histopatológico y los restantes fueron colocados en tubos de eppendorf para el cultivo microbiológico e inmediatamente trasladados al laboratorio conjuntamente con las muestras de placa dental. Las biopsias de estómago no fueron realizadas en el caso de los pacientes del grupo control

CULTIVO MICROBIOLÓGICO:
SIEMBRA DE LAS MUESTRAS
Para el aislamiento de H. pylori todas las muestras fueron sembradas tanto en medios selectivos (agar sangre suplementado con antibióticos), como no selectivos (agar chocolate sin antibióticos). Posteriormente las placas fueron introducidas en jarras de anaerobiosis con sistemas generadores de Co2 (Gaspack o Campygen (Oxoid) y llevadas a la estufa a una temperatura de 37ºC por 5 días.

PRUEBAS DE IDENTIFICACION DEL MICROORGANISMO
El requisito de crecimiento microaerofílico, la morfología, coloración de Gram, prueba rápida de ureasa, y pruebas de catalasa y oxidasa eran confirmatorios de la presencia de H. pylori.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los resultados se sometieron al análisis estadístico descriptivo, representado con tablas y gráficos.

El análisis descriptivo para cada una de las variables se efectuó a través de medidas de porcentajes y frecuencias, ya que las variables son cualitativas y su nivel de medición es ordinal. También fue aplicada la prueba del "Coeficiente de Similitud General de Gower", la cual tiene un nivel de confiabilidad del 95%.

RESULTADOS

1. Detección de Helicobacter pylori en muestras de estómago y placa dental mediante el cultivo microbiológico:
   Los resultados del cultivo microbiológico están representados en la tabla N°1, en donde es posible evidenciar que de las muestras evaluadas de estómago 18/40 (47,5%) fueron positivas para este microorganismo. En el caso de las muestras de placa dental en 7/40 se demostró la presencia de H. pylori (17,5%) Según el análisis estadístico, esta técnica presentó 95% de especificidad para la detección de Helicobacter pylori en las muestras estómago y 89% en las de placa dental.
   
   De las 20 muestras de placa dental del grupo control, ninguna resultó Helicobacter pylori positiva mediante el cultivo microbiológico
   
   
2. Incidencia de Helicobacter pylori en los principales tipos de enfermedad de las vías digestivas superiores.
   En la tabla Nº 2 se encuentran representados los principales hallazgos endoscópicos de los pacientes positivos para este microorganismo mediante cultivo microbiológico, donde es posible observar que 7/7 (100%) presentaban Gastritis crónica. Adicionalmente 2/7 (28,57%) tenían Displasia gástrica baja y 1/7 (14,28%) Metaplasia intestinal,
   
   
3. Asociación de H. pylori en muestras de placa dental con edad y sexo
   Los grupos que presentaron mayor incidencia del microorganismo en placa dental, se encontraron en el rango de 20 a 39 años y 40 a 59 años con 53% de positividad, posterior a éstos , el grupo de 60 a 79 años presentó un 17,6% de muestras positivas.
   
   En cuanto a la distribución por sexo de los pacientes del microorganismo en placa dental se observó que el 71,4%% correspondió al sexo femenino, siendo éste el predominante y 28,6% al masculino. (Tabla Nº3).
   
   
4. Distribución de pacientes Helicobacter pylori positivo en placa dental con respecto al tipo de alimentación e ingesta de agua.
   En la tabla N°4 se observa la relación entre Helicobacter pylori en placa dental y el tipo de alimentación, resultando que 6/7 (85,7%) ingerían comida elaborada en casa, ninguno fuera del hogar o ambas y en 1/7 (12%) no se obtuvieron los datos. El análisis estadístico definió una relación del 86,6% entre Helicobacter pylori y el tipo de alimentación.
   
   De igual forma es posible evidenciar que de los pacientes Helicobacter pylori positivos en placa dental, 2/7 (28,57%) consumían agua potable , 3/7 (42,85%%) agua filtrada, 1/7 (14,28%) agua del chorro, ninguno agua hervida y en 1/7 (14,28%) no se obtuvieron los datos. No se encontró relación entre estas variables y el microorganismo.
   
   
5. Relación entre los hábitos de alcohol y fumar con la presencia de H. pylori en placa dental.
   En cuanto al consumo de cigarrillos en pacientes con Helicobacter pylori en placa dental resultó que 4/7 (57,14%) eran fumadores y 3/7 (42,85%) no lo eran. Por lo tanto no hubo relación entre el hábito tabáquico y el microorganismo en boca.
   
   Con respecto al consumo de alcohol, 2/7 pacientes (28,57%) fueron positivos y 5/7 (71,42%) no ingerían alcohol. (Tabla Nº 5).
   
   
6. Relación entre los índices de placa y gingival con la presencia de H. pylori en placa dental.
   Estos resultados se encuentran representados en la Tabla Nº 6, pudiéndose observar que el mayor número de pacientes positivos a la bacteria 3/7 (42,8%) tenían un índice gingival y de placa de 1.
   
   
7. Relación entre el índice de caries dental, presencia de dentaduras y enfermedad gástrica en la pareja con la presencia de H. pylori en placa dental determinado por cultivo microbiológico.
   El índice de caries de los pacientes Helicobacter pylori en placa dental fue 0 en 5/7 (71,4%) pacientes, 1 en 1/7 (14,3%), 2 en 1/7 (14,3%), en 3 y mas de 3 no se encontró ningún paciente. No se encontró relación entre el número de caries y la presencia de Helicobacter pylori en boca. (Tabla Nº 7).

En la misma tabla se puede observar la relación de Helicobacter pylori en placa dental y el uso de los distintos tipos de prótesis dentales, encontrando que 4/7 (57,1%) eran portadores de prótesis, mientras que 3/7 (42,9%) no usaban prótesis dental.

Con respecto a la presencia de sintomatología gástrica, es posible apreciar que 2/7 (28,6%) de los pacientes Helicobacter pylori positivos en placa dental, tenían parejas que la presentaban, 4/7 (57,1%) no la padecían y 1/7 (14,3%) no tenían pareja. (Tabla Nº 7). No se encontró relación entre estas variables.

DISCUSIÓN
La infección por Helicobacter pylori es una de las más comunes a nivel mundial, afecta a todo los grupos etarios, raciales y a ambos sexos ^10,11,12,13 Está relacionada con diversas entidades clínicas, como, la gastritis atrófica, las úlceras gástricas y duodenales, el linfoma gástrico tipo MALToma y el cáncer gástrico.

En la búsqueda y comprensión de todo el fenómeno etiopatogénico que involucra la presencia de Helicobacter pylori, se han desarrollado nuevas técnicas y se han explorado las distintas probabilidades de posibles vías de infección y reservorios de este microorganismo. Es así como en la actualidad se ha podido evidenciar la bacteria en otros reservorios que no son el epitelio gástrico, un ejemplo de ellos es la cavidad bucal.

Los estudios al respecto, cada vez nos ofrecen más indicios de que la presencia del microorganismo en placa dental y saliva juega un papel en los procesos de infección y reinfección a nivel gástrico. Sin embargo, este tema aun está por dilucidarse.

En la presente investigación se evaluaron 40 biopsias gástricas de pacientes con enfermedad de las vías digestivas superiores los cuales tenían indicación de endoscopia. De estos, se logró detectar H. pylori en 24/40 (60%) mediante la prueba de ureasa casera y en 18/40 (45%) mediante el cultivo bacteriano, demostrando ser estos resultados estadísticamente significativos.

Resultados semejantes han sido obtenidos por Li y col (1995)¹⁴, quienes lograron aislar la bacteria en 39 muestras de estómago de pacientes con sintomatología gástrica. Estudios similares han sido realizados por otros autores ¹⁵, quienes demostraron su presencia en el estómago de 47/71 pacientes.

En este estudio se demostró la presencia de H. pylori a través del cultivo, en la placa dental de 7/40 (17,5%) sujetos con afecciones gástricas, incluidos en la investigación .

La frecuencia de aislamientos de esta bacteria en placa dental ha sido variable. En un estudio en la India, el 100% de 40 voluntarios presentó H. pylori a nivel de placa dental ^7,8, e igualmente se reportó la presencia de la bacteria en un 38% de la placa dental de pacientes positivos a la misma con una clínica de gastritis.

Kradjen y col. (1989)¹⁶, refieren en Canadá que en solo 1/29 (3,4%) pacientes con gastritis por esta bacteria, la misma fue recuperada en su placa dental.. Asimismo, Mattana y col. (1998)¹⁷ de 67 pacientes evaluados lograron el aislamiento en un solo caso y Hardo y col. (1995)¹⁸ reportan también una sola muestra positiva para la presencia del microorganismo de 34 individuos con afecciones gástricas.

En un estudio realizado en Suecia, sin embargo, H. pylori no pudo ser recuperado por cultivo de la placa dental de ninguno de los 52 pacientes evaluados que tenían biopsia gástrica positiva por cultivo ¹⁹. Resultados similares han sido referidos por Luman y col. (1996),²⁰ quienes no lograron el aislamiento del microorganismo en ninguna de las muestras evaluadas.

Asimismo, en Colombia, se logró aislar el microorganismo en 6 (2%) de 300 pacientes sintomáticos evaluados, indicando la presencia de la bacteria en placa dental y demostrándose una vez más la posibilidad de aislamiento del microorganismo a través del cultivo bacteriano, a pesar de las dificultades claramente determinadas, por la variedad de la flora normal de este microambiente tan poblado de microorganismos de todas las variedades como lo es la placa dental ²¹.

En la actualidad se han desarrollado pruebas de Biología Molecular como la RCP, basadas en la amplificación del ADN bacteriano, para detectar la presencia del microorganismo en especímenes clínicos, utilizando diferentes genes blanco. ^22,23,24,25.

De los 7/40 (40%) pacientes H. pylori positivos en placa dental, todos 7/7 (100%) tuvieron un diágnóstico histopatológico de gastritis crónica atrófica, resultando esto estadísticamente significativo. Adicionalmente en 2/7 (28,57%) pacientes estuvo asociada con displasia gástrica baja y en 1/7 (14,28%) con metaplasia intestinal, coincidiendo estos resultados con los reportados por otros investigadores ^15,24,26.

En lo referente a la distribución de los pacientes positivos en cavidad bucal según el sexo, en nuestro estudio hubo una clara predilección por el sexo femenino, con un promedio de 71,4% , siendo estadísticamente significativo.

En lo concerniente a la prevalencia del microorganismo según el sexo, no se encontraron reportes al respecto.

Han sido relacionados otros aspectos odontológicos con la presencia del microorganismo en cavidad bucal, tales como el uso de prótesis, índice de caries dental, índice gingival e índice de higiene bucal.

A este respecto en nuestro estudio pudimos evidenciar que los pacientes portadores de prótesis presentaron la bacteria en mayor proporción que aquellos que no eran portadores. Datos similares son referidos por Gasbarrini y col. (1995) 27, quienes refieren que los pacientes con prótesis tuvieron una tasa mas alta de infección por el microorganismo.

Sin embargo, otros reportes ^15,17,28 no son de la misma opinión y refieren que no existe relación entre el uso de prótesis dental y el incremento en la incidencia de H. pylori.

Con respecto a los índices de higiene bucal, índice gingival, e índice de caries dental, no se demostró ninguna correlación en este estudio. Estos resultados son apoyados por otros autores ^4,8,15,17, quienes señalan que no existe ninguna asociación entre estas variables.

Relacionando aspectos tales como el tipo de alimentación de los pacientes incluidos en este estudio, pudimos observar que aquellos que ingerían alimentos preparados en casa , exhibieron un mayor porcentaje de positividad para la bacteria en cavidad bucal comparativamente con los que ingerían alimentos en la calle, dato éste estadísticamente significativo.

Este resultado quizás se deba al tipo de alimento ingerido en uno u otro caso, pues por lo general los venezolanos que comen fuera de sus casas, tienen una dieta basada en el consumo de carbohidratos y proteínas cocidas, a diferencia de los que comen en casa, cuya dieta es más rica en vegetales crudos, los cuales, en ocasiones no son bien lavados o quizás pudieran estar lavados con aguas contaminadas por H. pylori. Este aspecto estaría apoyado por otros hallazgos ^29,30 en los que se ha referido un aumento en la incidencia de H. pylori en aquellos pacientes que ingerían vegetales crudos.

La procedencia del agua de consumo y su relación con la prevalencia de H. pylori, ha sido otro de los factores que se consideraron en nuestra investigación, la cual no reveló resultados significativos al respecto, coincidiendo con otros autores ³¹. No obstante, otros estudios realizados ^9,31, confirman la presencia de la bacteria en el agua y su posible relación con la infección en ciertas poblaciones.

También fueron relacionados en esta investigación la incidencia de H. pylori en cavidad bucal con los hábitos tabáquicos y la ingesta de alcohol, definiéndose como irrelevantes, ya que, gran parte de los individuos que poseían el microorganismo en boca manifestaron que no consumían ninguno de los dos. Al igual que los resultados reportados por Hardo y col. (1995) y Madinier y col. (1997).^4,17

En cuanto a las vías de transmisión, sabemos que la ruta persona a persona ha tomado mucha importancia en los últimos tiempos y con ese parecer, se ha hecho referencia a la posible contaminación entre cónyuges (Feldman y col., 1998), a pesar de esto en nuestro estudio no se estableció una relación entre ellos.

Al resumir el análisis de todos estos factores, podríamos decir que la cavidad bucal puede ser un reservorio de Helicobacter pylori, sin embargo obviamente no el principal.Por lo general se encuentra en boca de individuos infectados a nivel estomacal e inclusive se han realizado estudios como los de Shames y col. (1989)³² a través del análisis con enzimas de restricción endonucleasas, donde se evidenció que las mismas cepas que habían colonizado en estómago, eran las presentes en cavidad bucal.

A pesar de lo expuesto anteriormente, autores como Madinier y col. (1997) refieren que H. pylori puede estar en boca como consecuencia del reflujo esofagástrico y es posible que sea un transeúnte o un miembro de la cavidad bucal y que no obstante, todo esto puede tener una inmediata aplicación recomendando la prevención para evitar la transmisión persona a persona en grupos familiares.

Otro controversial aspecto que se ha vinculado con la presencia del microorganismo en cavidad bucal, es la reinfección a nivel gástrico, muchos autores ^4,14,26 han señalado que éste, posiblemente, es el mecanismo por el cual el individuo vuelve a presentar infección por H. pylori, posteriormente de haberle realizado el tratamiento para la erradicación de la bacteria.

Al parecer la infección por Helicobacter pylori se comporta de una manera particular en los diferentes países de la geografía mundial, ya que en cada estudio podemos observar las discrepancias entre los aspectos epidemiológicos y los factores predisponentes o determinantes para la adquisición de la bacteria, por lo cual, nos atrevemos a afirmar que los patrones culturales y las condiciones de vida del individuo, pueden ser determinantes en el desenvolvimiento de la infección por dicha bacteria.

AGRADECIMIENTOS
Esta investigación fue financiada por el Consejo de Desarrollo Científico y
Humanístico de la Universidad Central de Venezuela y por el CONICIT