Revisiones Bibliográficas

Recibido: 05/05/2000
Aceptado para publicación: 18/09/2000

• Od. Andrés Eloy Sánchez Y. Profesor Agregado de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de la U.C.V. Especialista en Prostodoncia.
• Od. Jorge Vieira N. Odontólogo. Especialista en Prostodoncia.
• Br. Desirée Arenas R. Estudiante del último período de Odontología de la U.C.V.

I.-INTRODUCCION.
La demanda de sustitución de dientes ausentes por una prótesis, está estimulada por el deseo de mejorar la apariencia, la función o reemplazar una prótesis existente insatisfactoria. El grado de exigencia del paciente respecto a la función bucal depende en gran medida de factores geográficos, culturales y socioeconómicos; en las sociedades no industrializadas las demandas del paciente tienden a centrarse en la masticación y la ausencia de dolor, mientras que en países industrializados la principal preocupación es el aspecto social de la comunicación; en estos países, en las últimas décadas ha adquirido una importancia cada vez mayor el aspecto y la apariencia (1).

La odontología estética ha evolucionado en la época de los noventa hacia un componente multidisciplinario de la estética facial total, lo que requiere una integración del sistema estomatognático, por lo que además de los dientes con sus características de forma, color y posición, se deberían incluir otros aspectos como la encía y tejidos blandos circundantes para crear una sonrisa armónica como parte de la apariencia (2).

La armonía es el equilibrio en una composición óptica y en odontología, una composición de este tipo consiste en las interrelaciones que se establecen entre la cara, los labios, la encía, los dientes y la irradiación personal. Cuando se instala la prótesis al paciente, puede ser que el color sea ideal, pero si la forma y la estructura de la prótesis no se encuentran en armonía con la composición facial, se presentará un fracaso estético (3).

El glosario de términos prostodónticos (4), define estética, como lo relativo al estudio de lo bello y el sentido de la belleza. Dallorca y Lafrate (3), agregan; la belleza es una sensación de armonía y equilibrio condicionada por la época y la cultura en la que se vive.

El tratamiento prostodóntico incluye la restitución de la estética, además de devolver la función, comodidad y salud del paciente (4). El logro de estos objetivos dependerá de una combinación de habilidad artística y poder de observación (5).

Para el paciente muchas veces son más importantes los aspectos estéticos y fonéticos de la prótesis parcial removible (P.P.R.) que su función, por lo que brindar resultados estéticos ideales puede ser uno de los aspectos esenciales del plan de tratamiento (6,7,8).

El diseño de la prótesis parcial removible debe cumplir tres requisitos básicos: soporte, estabilidad y retención; sin embargo, el paciente también espera que la restauración mejore su masticación, fonética y estética; adicionalmente la prótesis debe mantener la salud de los tejidos bucales remanentes (7). En este aspecto, Smith (9) refiere que una manera sencilla para analizar los aspectos del diseño y construcción de una P.P.R. que involucra la estética, es considerar los distintos elementos de la prótesis. En tal sentido nos planteamos como objetivo de esta revisión analizar las consideraciones estéticas en el diseño de los retenedores directos de la P.P.R.


II.REVISION DE LA LITERATURA
El factor estético no siempre es considerado al momento de diseñar un retenedor directo, lo que puede resultar en una prótesis cuestionable desde este punto de vista (7). Fischer (6), refiere que los retenedores directos no solo deben cumplir requisitos funcionales, sino que también deben ser aceptables desde el punto de vista estético, en tal sentido lo más importante es el diseño de los elementos visibles del retenedor directo.

Se pueden conseguir resultados estéticos con métodos más costosos que la P.P.R retenida con ganchos, utilizando aditamentos en coronas, con lo que se puede evitar por completo que se vean los retenedores, sin embargo, el costo para el paciente y el trabajo para el odontólogo es mucho mayor (5).

Otras alternativas de retención directa son: la P.P.R. con eje rotacional de inserción debido al hecho de que ciertos retenedores extracoronales pueden ser eliminados sin afectar los requerimientos mecánicos de la misma (10) y el tratamiento con sobredentaduras e implantes, a través de los cuales se pueden eliminar los retenedores visibles con el uso de aditamentos de botón, barras y otras formas de aditamentos (6,2).


l.RETENEDORES EXTRACORONALES (GANCHOS)
Pese a que la prótesis parcial retenida por ganchos tiene desventajas, es posible que por razones de economía y del tiempo empleado, continúe utilizándose debido a que puede ofrecer un tratamiento fisiológicamente sano para la mayoría de los pacientes que necesitan P.P.R. (11). Los retenedores extracoronales convencionales son los más comúnmente utilizados debido a su bajo costo y a su versatilidad en la aplicación, a pesar de su pobre apariencia estética (12).

El hecho de que los brazos del gancho solo son objetables si son visibles durante el uso normal, no ha sido debidamente valorado. El odontólogo debe explicar a su paciente que no es una situación "normal" cuando este utiliza un espejo y retrae el labio bajo la iluminación intensa del consultorio para ubicar precisamente los retenedores extracoronales de la P.P.R.

La obligación del odontólogo es establecer una planificación y hacer un diseño de la estructura metálica; esto implica el remodelado de los dientes, análisis en el paralelígrafo y la selección de los retenedores directos menos visibles (9). Además Goldstein (5) refiere que se debe suministrar al técnico el diseño especifico que incluya factores tales como la línea labial y la sonrisa.

El uso de ganchos en la región anterior presenta un problema estético, sin embargo, se puede minimizar con un adecuado análisis del modelo y preparación de la boca, de manera de ubicar el punto de origen lo suficientemente alejado y debajo de la superficie oclusal para evitar efectos estéticos pobres. (5). (Fig. # l)

Cuando se indican restauraciones en la preparación de la boca, la consideración principal debe ser lograr contornos que permitan la menor visualización de los ganchos. También se establece que es posible mostrar menos metal de los ganchos si se colocan en la posición más disto-gingival de la superficie dentaria; esto es posible por la selección del eje de inserción o por el modelado de las restauraciones (5). Pequeños cambios en la inclinación del modelo durante la selección del eje de inserción pueden realizarse para colocar los componentes de la P.P.R en las zonas menos expuestas, de manera de no interferir con la estética ni sacrificar el resto de los factores determinantes del eje de inserción (11,13).

En la literatura se hace referencia a algunas consideraciones estéticas para el diseño de retenedores extracoronales (ganchos), así por ejemplo, en cuanto al diseño de retenedores tipo circunferencial, se ha establecido en línea general, que los brazos del gancho deben mantenerse tan cortos y finos como sea funcionalmente posible (5) y deben ser ubicados completamente en el tercio cervical del diente pilar (9).

Dentro del grupo de retenedores circunferenciales, Goldstein (5), hace referencia al retenedor acción posterior, al enganche mesio-distal y al retenedor combinado colado-forjado que es el más comúnmente indicado en P.P.R a extensión distal. Este último tiene un brazo retentivo de alambre forjado que permite utilizarlo en diámetros menores que un gancho colado sin peligro de fractura; por su forma redondeada aumenta la refracción de la luz, lo que hace al metal menos visible (11,5).

En cuanto a los retenedores a barra, Goldstein (5) refiere que en los ganchos retentivos en forma de T o Y, solo uno de sus extremos está realmente en el área retentiva, por lo tanto, por razones o requerimientos estéticos el extremo restante puede ser eliminado siempre que el contorno de la corona lo permita y no se comprometa la circunscripción. El gancho RPI cumple con los mayores requerimientos estéticos, con un mínimo recubrimiento dentario (5) (Fig. # 2).

La barra I con una línea labial baja es aceptable desde el punto de vista estético, pero tiene limitaciones mecánicas en relación con la circunscripción en los caninos (9). Hansen y cols. (12) reportan que la conveniente colocación del brazo retentivo en la región mesio-vestibular, frecuentemente resulta en una estética desfavorable, por lo que plantean una modificación del reborde dísto-vestibular de un canino superior utilizado como pilar, para la colocación en esa área del brazo retentivo I, mejorando la estética, el eje de inserción y brindando una resistencia al desplazamiento distal de la P.P.R. (Fig. #3).

Dicha modificación puede lograrse con la elaboración de una incrustación colada retenida por pines, la construcción de una corona metal-porcelana o a través de resinas compuestas.

En los premolares, la colocación del brazo retentivo en la zona disto-vestibular mejora la estética, no obstante es indispensable tomar una precaución decisiva; en la cara lingual debe ser provisto de la circunscripción y reciprocación necesaria (9).

Belles, (8) describe una alternativa de retención anterior con una estética increíble que consiste en un alambre forjado soldado dentro de un canal que es confeccionado dentro de conector mayor de la P.P.R. Este gancho denominado "Twin-flex" o "Spring clasp", es flexible de manera tal que disminuye el torque cuando la base a extensión distal es deprimida. La habilidad para ajustar este gancho y su eje de inserción convencional da una excelente alternativa de diseño para la retención adyacente a un espacio edéntulo anterior.

El elemento retentivo del "Twin-flex" consiste en un alambre forjado calibre 19 que es adaptado en una retención de 0,010" en la superficie dentaria adyacente al espacio edéntulo, de forma similar al diseño de P.P.R de eje rotacional de inserción. (Fig. # 4).

Las desventajas de esta técnica incluyen: mayor espesor del conector mayor sobre el gancho de alambre, pasos extras de laboratorio, con un incremento en el costo y la dificultad de repararlo en caso de que ocurra una fractura (8).

Santana- Penin y Mora (14) refieren un nuevo procedimiento para la confección del sistema "Twín-flex" que elimina las desventajas descritas anteriormente, debido a que el gancho no se encuentra soldado a la estructura metálica, sino que se ubica dentro del espesor de la resina acrílica de la base.

El diseño del retenedor "Twín-flex" reduce el riesgo de movimiento ortodóntico del diente pilar que ocurre con otros retenedores que utilizan retención lingual como lo es el diseño descrito por Pardo-Mindan y Ruiz Villandiego (15) que consiste en un retenedor ubicado en la cara lingual de una corona completa preparada con las siguientes características: un descanso en forma de cuña de mesial a distal y un socavado retentivo ubicado gingival al descanso, sobre el cual se ubican los elementos que producen retención, estabilidad y soporte (Fig. #5).

Goodman, referido por Regan y Rold (16) desarrolla el sistema Equipoise para ser utilizado en primeros premolares superiores por su estética y preservación de los pilares. El diseño de dicho retenedor incluye un descanso mesio-oclusal del cual se extiende un brazo que rodea al diente hasta una retención ubicada en el área disto-vestibular. La reciprocación y la falta de retención puede ser un problema con este retenedor al igual que el sacrificio de una considerable cantidad de estructura dentaria del diente adyacente. (Fig. # 6).

Otros métodos de retención directa con los cuales se obtienen beneficios estéticos son el TACH-E-Z (Whaledent lnt.) y el anclaje Z-A (Metrodent L.T.D.) descrito por Wryht (17) y el aditamento IC (APM-Sterngold) descrito por Regan y Rold (16) (Fig. # 7). El diseño de estos sistemas consiste en un émbolo que se ajusta a una retención en la superficie proximal del diente pilar adyacente al espacio edéntulo, con la ventaja sobre los aditamentos de precisión que no requieren la preparación de una restauración en el diente pilar. Cuando la P.P.R. es insertada, el resorte se deprime dentro del émbolo mientras pasa por el máximo contorno del diente, para luego ajustarse a la retención bajo el máximo contorno (18). Estos aditamentos dificultan la colocación de los dientes artificiales debido al espacio que ocupan; si el espacio vertical es mínimo, la estética de los dientes artificiales pudiera estar comprometida (16).

La P.P.R. con eje rotacional de inserción (E.R.I.), es una prótesis dentosoportada que se asienta en la boca con un punto de apoyo y mediante un movimiento de rotación provoca el asentamiento del resto de la prótesis, permitiendo que un elemento rígido de la estructura metálica actúe como un elemento retentivo ubicado en la cara proximal del diente adyacente a la brecha edéntula; la aplicación de este diseño se limita a casos dentosoportados clase III y IV de Kennedy. El hecho de obtener soporte, estabilidad y retención en un área del arco parcialmente edéntulo sin la necesidad de utilizar retenedores extracoronales provee beneficios biológicos, mecánicos y estéticos considerables. (fig 8,a,b,c,d)

1. Caso Clase III modificación 1 de Kennedy Superior.
   
   
2. Diseño de estructura metálica de la P.P.R. En EL 13 Y 23: Placa palatina y proximal para lograr retención en la zona anterior. 17 y 27: Retenedores circunferenciales.
   
   
3. Caso terminado vista oclusal.
   
   
4. En los dientes anteriores no se observan retenedores directos de la P.P.R.

La P.P.R. con E.R.I. es considerado un diseño técnico-sensitivo, pero este factor puede ser controlado si existe una adecuada planificación y buena comunicación con el técnico dental (10).

Krol en 1981, propuso dos categorías de diseño de P.P.R. con E.R.I. que se basa en la ubicación del centro de rotación y sus aplicaciones clínicas. Los diseños clínicos de la categoría I son utilizados principalmente para restauraciones de áreas edéntulas posteriores; mientras que la categoría II son específicas para el área edéntula anterior y áreas edéntulas unilaterales (10).


2. -ADITAMENTOS
La mayor ventaja del uso de aditamentos como retenedores de P.P.R. es el excelente resultado estético al eliminar el brazo retentivo vestibular, sin embargo, el costo para el paciente y el trabajo para el odontólogo es mucho mayor (5,19).

La utilización de aditamentos en P.P.R. es un tema que no puede ser dejado de lado por ser uno de los más confusos y controversiales de la especialidad, debido a que existen multitud de pareceres y tendencias y en muchos casos se colocan anclajes sin saber por qué ni como reaccionará el organismo frente a la acción de los mismos (19). En tal sentido, en esta revisión se presentan algunas consideraciones acerca de la nomenclatura, clasificación, indicaciones, diferentes tipos de aditamentos utilizados como retenedores de P.P.R. y criterios para su selección.

Aditamento: Es un dispositivo mecánico utilizado para la fijación, retención y estabilización de la prótesis dental. Consta de una o más partes, hechas de plástico o metal.

Aditamento de Precisión: Es un dispositivo prefabricado con un componente de tolerancia específica para aleaciones conocidas. La dureza de los dos o más componentes es cuidadosamente balanceada para controlar el desgaste.

Aditamento de Semiprecisión: Es un dispositivo que es fabricado en el laboratorio o parcialmente elaborado a partir de formas plásticas. La exactitud depende de la destreza del técnico.

Aditamento Extracoronal: Es un dispositivo ubicado enteramente fuera del contorno de la corona.

Aditamento lntracoronal: Es un dispositivo que conecta la prótesis a la corona con un punto dentro del contorno de diente.

Aditamentos Elásticos:Son aditamentos con un resorte u otro dispositivo mecánico que permite el asentamiento de la prótesis bajo masticación. Algunos aditamentos elásticos usan la elasticidad natural de los tejidos para devolver la prótesis a su posición pasiva después de la masticación.

(Términos tomados del Glosario de la Academia de Prostodoncia, 1994 y Staubli, 1991).

De acuerdo a estas definiciones los aditamentos se pueden clasificar según su fabricación en precisión y semiprecisión y según su función en elásticos y no elásticos. (Fig. # 9).

2.1. Aditamentos intracoronales de precisión:

Se refiere al dispositivo intracoronario prefabricado de tipo cierre, construido con materiales compatibles, que se puede utilizar como retenedor de una P.P.R. o como un cierre entre dos o más secciones de una prótesis parcial fija (20). (Anexo # l).

Indicaciones:
A. Estética:
La principal ventaja de un aditamento de precisión intracoronal como retenedor de una P.P.R. es la estética, al eliminar el brazo vestibular del gancho (5,19,21). Los aditamentos de precisión proveen de lo necesario para la construcción de un dispositivo parcial estético que brinda retención a la prótesis sin lesionar a los dientes de soporte (20).

Cuando existen problemas en la región anterior de la boca en el sentido de una reabsorción de hueso alveolar donde una prótesis fija no daría los niveles estéticos necesarios; la P.P.R. coadyuva al sostén de la musculatura de los labios y restaura su contorno. En estos casos la estética de la P.P.R. se suma al uso de unos aditamentos en la parte anterior de la boca (19).

B. En P.P.R. dentosoportadas:
Son excelentes anclajes cuando existen brechas edéntulas amplias donde se contraindica el uso de una prótesis fija y el aditamento de precisión por sí mismo suministra las funciones básicas de un anclaje extracoronal o gancho, es decir, retención, reciprocación, soporte y plano guía para la trayectoria de inserción (19).

Los aditamentos de precisión intracoronales rígidos, no deberían indicarse en P.P.R. dentomucosoportadas, clase I y II de Kennedy, a menos que se empleen rompefuerzas, debido a que son rígidos y todos los movimientos horizontales de inclinación y rotación de P.P.R. son transmitidos directamente al diente pilar. Sin embargo, en casos dentomucosoportados el uso del aditamento en conjunto con el concepto de base estable, totalmente apoyado en los tejidos, elimina las fuerzas ejercidas sobre los dientes pilares (18).

En la literatura se describen formas de aditamentos intracoronales de precisión elásticos que pueden ser utilizados en P.P.R. dentomucosoportadas, tal es el caso del aditamento Cross arch de Roach y el Crismani elástico. (Anexo # 2).

Indicaciones:
C. En prótesis parcial fija (P.P.F.):
Se pueden utilizar como conectores semirígidos (unión articulada) de P.P.F. para unir las secciones y facilitar el paralelismo de dientes de soporte; simplificar la cementación y evitar la torsión sobre restauraciones metal-porcelana que abarcan todo el arco. También se indica cuando existe un segmento de la P.P.F. con un pronóstico dudoso, ya que si se pierde dicha sección es posible reemplazarla con una P.P.R. retenida con aditamentos (20).

Para tener una idea más clara de sus indicaciones es importante considerar sus ventajas y desventajas. Una ventaja importante es su grosor, que es menor que el de un retenedor tipo gancho, ya que al disminuir la cobertura extracoronal tienen menor compromiso periodontal y un mejor control de la higiene; no causan trauma sobre los pilares durante la inserción y remoción de la P.P.R., como suceden con los diseños de P.P.R. con ganchos mal efectuados; además las fuerzas son mejor distribuidas en sentido del eje largo del diente, por lo que se conserva mejor la estructura y el soporte periodontal (19,20).

Su duración es excelente si están bien construidos y paralelizados y exige un mínimo de mantenimiento si su colocación es correcta (19). Cuando se fractura la porción macho del aditamento, es fácil de reparar el aparato, seleccionando el tamaño y forma del aditamento originalmente utilizado para ajustarlo a la parte hembra o matriz (20)

Entre las desventajas o limitaciones se pueden mencionar: el desgaste a largo plazo que aparece, aunque puede ir activándose; requiere mayor tiempo para la elaboración y ajuste; representa una sobrecarga económica para el paciente; requiere la preparación de pilares adyacentes; en casos de dientes con pulpas grandes requiere del tratamiento endodóntico; amerita la existencia de una corona clínica larga del diente pilar, para ubicar el aditamento se requieren de 7mm de longitud (5mm de longitud mínima y 2mm de separación del margen gingival) (19,20).

No se deben utilizar aditamentos de precisión anteriores combinados con ganchos en los pilares posteriores, porque hay diferencia en los tipos de movimientos de los retenedores; los aditamentos de precisión solo se mueven en dirección vertical, mientras que los ganchos se deforman lateralmente para pasar por el máximo contorno (20).


2.2. -Aditamentos intracoronales de semiprecisión no elásticos- (Bloqueantes):
Blatherfein, referido por Zinner (22), estableció que a pesar de que los retenedores de precisión son mecanismos más sofisticados que el apoyo de semiprecisión, constituyen una disciplina estricta y no tienen la versatilidad para controlar eficazmente las distintas variaciones clínicas con la que se enfrenta el odontólogo.

La conexión de semiprecisión bloqueante es el diseño construido más frecuente y el más fácil de realizar en el laboratorio dental. Existen cuatro formas básicas de descansos de semiprecisión: 1. - cola de milano, 2. - circular, 3. - muescas; estos tres pertenecen al tipo bloqueante y 4. - forma rectangular o tipo no bloqueante para descansos de P.P.R. a extensión distal (22). (Fig. # 10).

La P.P.R. de semiprecisión es particularmente útil en los casos de dientes pilares cortos; pueden ser construidos con una gran variedad de formas, dando grados variables de rotación y reciprocidad (5). Este tipo de aditamento también es utilizado como conexiones no rígidas de prótesis fija. (Anexo # 3).

El sistema de semiprecisión no cede al ajustar el aumento de retención, por tanto, brinda un buen soporte y estabilidad; el soporte se obtiene de la relación entre el piso gingival del descanso y el apoyo del asiento, y la estabilidad se obtiene de la relación entre los lados paralelos de las paredes del descanso. La retención se puede obtener a través de un brazo de sujeción lingual semicircular terminado en un surco horizontal; un brazo de retención colado terminado en un surco; brazo semicircular labrado calibre 14; cierre de barra o dispositivo en tubo (22).

Las conexiones de precisión y de semiprecisión bloqueantes solo aportan movimiento vertical y no permiten rotación, por tanto, en una situación de P.P.R. a extensión distal, especialmente un caso inferior en el que ocurre rotación de la prótesis en los tres ejes del espacio, se debe intentar conseguir una acción de rompefuerzas. Las situaciones que requieren un diseño rompefuerza son aquellos en las que hay un mal soporte periodontal y malas crestas residuales, o buen soporte periodontal y malas crestas residuales, estas son situaciones donde se indican conexiones de semiprecisión no bloqueantes (22).


2.3. - Aditamentos intracoronales de semiprecisión elásticos (No bloqueantes):
Es un sistema de apoyo intracoronal que proporciona una acción de palanca clase II y utiliza una base de apoyo intracoronal no bloqueante. Este tipo de apoyo intracoronal tiene forma oclusal rectangular y se coloca en la superficie proximal distal del diente pilar (23).

Este tipo de conexión fue introducido por el Dr. Ferdinand Neurohr en 1930 y se denominó cierre resorte de Neurohr. Para su elaboración se utiliza el mandril # 2 Willian's Neurohr, que tiene un suelo acanalado que mantiene reciprocidad con el sistema de apoyo no bloqueante, tiene un hueco de 1 mm de profundidad y 1 mm de ancho con un descanso convergente de 4 mm de longitud y una repisa de 1 mm. Posteriormente el Dr. Bruce Clark utilizó el mandril de Neurohr con un brazo de sujeción lingual grueso para mayor estabilidad; Franklin Smith utilizó un alambre forjado de oro calibre 20 ubicado en una depresión disto-vestibular. En 1949, el Dr. Morris Thompson de California tomó estos diseños y realizó el apoyo de clavija de su propio nombre variando las dimensiones del mandril de Neurohr. (23) (Anexo # 4).

Wand describe una modificación del diseño de Thompson la cual consiste en la utilización de un brazo de sujeción forjado o alambre de bola 0,032" ubicado en la retención distal y Blatterfein propone la utilización de un conector mesial, con lo que el brazo retentivo se dirige del lado mesial a distal y termina en la retención distal (23).

El retenedor con perno de Thompson es un dispositivo intracoronal de semiprecisión que combina la mayoría de las ventajas de los aditamentos prefabricados y también ofrece retención indirecta y acción de rompefuerza de manera que puede ser usado en P.P.R. a extensión distal o mesial. Se puede usar en coronas relativamente cortas; por cuanto ofrece retención exterior al diente; este dispositivo se puede variar para satisfacer los requerimientos estéticos particulares de cada caso (5). (Fig. # 11)

1. Caso tratado con Prótesis Parcial Fija metal cerámica desde el 17 hasta el 23 (donde se coloca al retenedor de Thompson).
2. Diseño de la Estructura Metálica:
   • Conector mayor tipo galápago o herradura.
   • Retenedores directos: Thompson en el 23, gancho circunferencial en el 17
   • Retenedor Indirecto en el 24
   • Base combinada metal acrílico.
3. Detalle del aditamento de Thompson donde se observa el elemento retentivo de alambre forjado en bola.
4. Aspecto estético de P.P.R. superior. La prótesis inferior es una D.P.R. convencional con ganchos.

La ferulización de los dientes pilares es aconsejable siempre que sea posible en todas las utilizaciones de sistemas de apoyos intracoronales. Se ha demostrado en estudios fotoelásticos que el retenedor de Thompson induce patrones de fuerza más adecuado cuando los pilares están ferulizados en comparación con otros medios de conexión extracoronal e intracoronal de precisión (18).


2.4. - Aditamentos extracoronales:
Estos dispositivos tienen la mayor parte de su mecanismo fuera del contorno dentario. Como regla general, requieren menor espacio bucolingual y se usan cuando los aditamentos intracoronales están contraindicados. Se evita realizar una preparación excesiva en la superficie proximal del diente pilar. Es necesario ferulizar los dientes remanentes para lograr soporte adicional cuando se utilizan este tipo de dispositivos (5).

Las conexiones extracoronales se utilizan en la construcción de P.P.R para conseguir una acción de rompefuerza. Este tipo de aditamento puede ser utilizado en casos de clase I o clase II de Kennedy cuyos dientes remanentes están debilitados periodontalmente. Estas conexiones se utilizan para disminuir las fuerzas sobre los dientes pilares y transferirlas a las áreas edéntulas. Tales aditamentos proporcionan una función de retención primaria, pero no dan soporte ni estabilidad (24,23).

Las conexiones extracoronales no permiten el control de la distribución de fuerzas. Ellas son elásticas y permiten movimientos de bisagra vertical o rotatorio, o alguna combinación de los tres. Cuando se utilizan estas conexiones en rebordes residuales bien definidos, los flancos vestibular y lingual de las bases estabilizarán la prótesis. Sin embargo, en un reborde deficiente, se produce rotación y torsión sobre los dientes pilares, creando problemas periodontales y endodónticos (24).

Los aditamentos extracoronales tienen las siguientes desventajas: carencia de estabilidad, control inadecuado de la distribución de las fuerzas entre las áreas dentadas y edéntulas, problemas de rebasado y problemas de mantenimiento, con el consiguiente aumento del gasto para el paciente (18).

Según Boitel, citado por Wolfe (24), los sistemas de conexión extracoronal han sido clasificados del siguiente modo: A.- Conexión rígida con la parte macho soldada al pilar. B.- Conexión elástica con la parte macho soldada al pilar. C.- Conexiones en barra.

Las conexiones rígidas extracoronarias no proporcionan acción rompefuerza, por lo tanto, crean un tipo de restauración en extensión que puede producir trastorno periodontal en los dientes pilares, con la consiguiente reducción del pronóstico general de la prótesis terminada. (Anexo # 5). Las conexiones extracoronarias elásticas fueron desarrolladas para contrarrestar el efecto de torsión de la prótesis en extensión sobre los dientes pilares al permitir un movimiento en bisagra o rotatorio entre la base de la dentadura de extensión distal y el diente pilar.

Las conexiones de barra en P.P.R tienen que ser consideradas cuando hay pocos dientes remanentes con periodonto reducido o un pronóstico reservado. Estas conexiones pueden utilizarse para una ferulización en arcada cruzada entre las coronas pilares. Las conexiones en barra se dividen en dos grupos: uniones en barra y unidades de barra rígida. La primera permite pequeños movimientos entre los dos componentes y la segunda proporciona ferulización de los dientes pilares remanentes (24). (Anexo # 6.)

3. -SOBREDENTADURA
Las sobredentaduras son otra alternativa para trabajar sin retenedores visibles (6). La sobredentadura parcial es definida como la prótesis que es soportada y retenida por dientes remanentes y tejido. Estos pilares o implantes pueden o no estar conectados a la prótesis a través de aditamentos (25). Otros nombres que se le dan a este tipo de prótesis son: prótesis híbridas, sobredentadura, prótesis telescópica, prótesis total dentosoportada, prótesis biológica y prótesis sobrepuesta (26).

Las ventajas con este tipo de tratamiento protésico pueden clasificarse en tres grupos: técnicos, emocionales y biológicos (26) . Las ventajas desde el punto de vista técnico son: mayor facilidad para enfilar los dientes artificiales con fines estéticos y mayor estabilidad y retención del aparato. En tal sentido, Castleberry (27) refiere que los arcos parcialmente edéntulos pueden presentar dientes residuales espaciados, rotados o desplazados que limitan el enfilado normal o estético de los dientes artificiales. Estos dientes residuales pueden ser tratados endodónticamente, seccionados en su corona clínica y usados como soporte para la sobredentadura. Desde el punto de vista emocional, los pacientes aceptan mejor una prótesis removible cuando saben que todavía conservan uno, varios dientes o raíces naturales. Biológicamente, la retención de dientes o raíces ayuda a preservar los rebordes edéntulos remanentes, mantiene la capacidad neuromuscular del paciente y la capacidad propioceptiva de los dientes que soportan el aparato. En tal sentido, Fenton (28) en una revisión de 10 años de sobredentaduras concluye que los pacientes pueden masticar mejor, sus rebordes no se resorberán tan rápidamente y que la prótesis es más estable y retentiva.

Los pilares de la sobredentadura pueden ser tan efectivos en el soporte de las prótesis parciales como en las totales. Los dientes pilares estratégicamente ubicados minimizan el movimiento de una P.P.R, por lo cual se reduce la tensión aplicada sobre los dientes remanentes y los rebordes residuales (29). (Fig. # 12)

1. Paciente con Dentinogénesis imperfecta
2. Preparación del maxilar superior con cofias coladas en los dientes remanentes para sobredentadura total superior.
3. Preparación del maxilar inferior:
   • Coronas coladas en el 38 y 48.
   • Coronas metal-cerámica en el 33 y 43.
   • Cofias coladas en el 34,35,44 y 45.
   • Recubrimiento con vidrio ionomérico en el 31,32,41 y 42.
   • Estructura metálica de sobredentadura parcial removible inferior con eje rotacional de inserción para evitar la colocación de ganchos en coronas del 33 y 43 por razones estéticas.
4. Vista frontal del caso terminado.

La corona telescópica constituye un método de fijación de la sobredentadura. El concepto de corona telescópica puede utilizarse con una preparación de la corona clínica; este método es más económico, pero precisa un gran pulido de la superficie dentaria, mantenimiento con fluoruro y atención asidua a la higiene. Otro método constituye la fabricación de un colado único que se elabora con la convergencia deseada para que actúe como un elemento de apoyo (30).

La ventaja de la corona telescópica con respecto a la sobredentadura convencional es la mayor estabilización y retención de la dentadura cuando se usan dientes vitales o no vitales, sin pernos, ni tornillos (30). Las indicaciones de este tipo de tratamiento son: conservación de la dentición remanente, reposición de dientes ausentes y estabilización oclusal (31).

Los aditamentos para sobredentaduras proporcionan orientación, retención, estabilidad y comodidad para el paciente. En este tipo de sobredentadura se emplean aditamentos en botón, en barra y otros aditamentos auxiliares. El objetivo más importante en la selección de los aditamentos es la manera como se transfiere la fuerza de tales dispositivos a través de los pilares y estructuras adyacentes (32).

Aditamentos en botón: constituyen una serie de botones de precisión que constan de dos o más elementos; uno que forma parte de una cofia apoyada en una espiga y la otra de la prótesis; pueden ser rígidos o elásticos. Constituyen una unidad de soporte autónomo, independiente de otras similares; pueden utilizarse aislados o en grupo, bilateralmente, por lo general sobre raíces de los caninos o premolares. De esta forma se obtiene máxima estabilidad, aunque pueden utilizarse en cualquier otro lugar de la boca. Un aspecto fundamental para la elección del aditamento es la consideración del espacio interoclusal (30). (Anexo # 7).

Aditamentos en barra: constan por lo general de dos parte; la barra y algún tipo de clip o elemento de retención. Las barras se clasifican además en rígidas y elásticas. La barra está unida a dos o más cofias apoyadas en tornillos o espigas o coronas y el tipo clip forma parte de la prótesis removible. Los sistemas de barra ofrecen también ferulización (32). (Anexo # 6)

Aditamentos auxiliares: los aditamentos auxiliares utilizados para el apoyo de la sobredentadura constan de diversos tipos de conectores de retén con muelle, tornillos y otros aparatos de retención habituales. La mayoría de estos se utilizan para obtener una retención adicional sobre una corona telescópica modificada o un implante en botón. Dentro de este grupo se incluyen otras formas de retención como son los retenedores intrarradiculares y extrarradiculares (30). (Anexo # 8)

Entre los aditamentos intrarradiculares está el "Zest" cuyo elemento hembra es cementado en la raíz residual posterior al tratamiento endodóntico y el elemento macho de nylon es incorporado en la sobredentadura fijándose a la caja hembra dentro de la raíz (32). Este aditamento se indica cuando existe un mínimo de nivel óseo de 5 mm y jamás debe utilizarse como un dispositivo para soportar cargas (33). De los aditamentos extrarradiculares el "O-so" es el sistema de botones de carga más suave usado para la sobredentadura estándar. Este método cuenta con empaques (O-rings) de silicona enclavados en la sobredentadura con el botón macho correspondiente colocado en la raíz residual y un grado fijo de resiliencia (32). Este dispositivo puede ser utilizado o no como sistema de carga, dependiendo de la integridad periodontal de la raíz retenida y de la condición del reborde (33).

Los sistemas de imanes intrabucales son utilizados como elementos de soporte y retención de las sobredentaduras parciales removibles. Ellos limitan las fuerzas transmitidas a las raíces, debido a que no pueden exceder su valor óptimo de retención contra el desplazamiento vertical. Los imanes pueden deslizarse sobre sus armaduras, con limitación de la fuerza transmitida durante la oscilación y los movimientos de rotación protética (34).

Los aditamentos de precisión, semiprecisión y otras formas de retención de P.P.R. son utilizados con poca frecuencia en los casos tratados en la Facultad de Odontología de la U.C.V. y en los casos de la práctica privada de Caracas, Venezuela (35); coincide con esta observación lo evidenciado por Curtis y col. (36) en los Estados Unidos. Por otra parte Owall y col. (37) refieren que en Alemania existe un claro predominio en la utilización de aditamentos de precisión, barras y prótesis telescópicas como medio de retención de P.P.R. comparado con otros países como Estados Unidos, Polonia y Suecia.

La preferencia de los odontólogos hacia la utilización de determinadas formas de tratamientos sin duda está ampliamente influenciada por el entrenamiento del graduado y las posibilidades financieras de la población en la que se trabaja. Así por ejemplo en Alemania el 90% de la población está incluido en un sistema de seguridad social que cubre el 60% del costo del tratamiento, incluyendo formas complejas de elementos retentivos de P.P.R. (37).


III.- CONCLUSIONES
La restitución estética es un objetivo del tratamiento prostodóntico que frecuentemente se ve afectado por el diseño de los retenedores directos de la P.P.R., dicho factor debe ser considerado sin sacrificar otros requisitos funcionales del tratamiento protésico.

La P.P.R. retenida con ganchos constituye un problema estético, que puede ser minimizado a través de un adecuado análisis y diseño del caso, al seleccionar retenedores como el combinado (colado-forjado), el retenedor RPI y otras alternativas de retención como son el gancho Twin-flex, el anclaje Z-A, y la P.P.R. con eje rotacional de inserción.

La utilización de aditamentos como retenedores de P.P.R. ofrece la ventaja de obtener excelentes resultados estéticos al eliminar el brazo retentivo vestibular de los ganchos. La utilización de estos aditamentos es un tema controversial y confuso en la especialidad debido a la multitud de alternativas, como son aditamentos intracoronales, extracoronales, intrarradiculares, extrarradiculares, de precisión, de semiprecisión, rígidos y elásticos.

Otra opción para la elaboración de la P.P.R. sin la utilización de retenedores visibles la constituye la sobredentadura parcial removible con aditamentos en botón, barras y otros métodos auxiliares que proporcionan orientación, retención, estabilidad y comodidad para el paciente.