Revisiones Bibliográficas

Recibido: 25/04/2000
Aceptado para publicación: 26/06/2000

• Od. Betzi Arvelo
• Od. Kristina Haggard

INTRODUCCIÓN
La necesidad de una dentición completa (14 unidades oclusales antagonistas) para mantener una adecuada función, ha sido por muchos años un dogma generalmente aceptado en odontología restauradora. Aunque en el futuro se seguirá dando importancia al tratamiento protésico de rutina, será necesario abordar de manera diferente la estrategia de tratamiento para los pacientes de mayor edad con una dentición reducida. Hoy en día se da más importancia a ciertos requisitos como la estética y el bienestar funcional. Además se deben tomar en cuenta muchos factores, tales como costo y la necesidad real de una dentición completa.

Existen una serie de circunstancias donde se evidencia que el concepto de arco dental reducido ofrece una estrategia de tratamiento realista, por lo que se debe ahondar más en su conocimiento, siendo este el objetivo del trabajo, para así poder proporcionarles al paciente la solución o plan de tratamiento más idóneo acorde con su situación real.

Un número incrementado de personas están conservando su dentición por mucho más tiempo durante toda su vida(4,7,8). Por tal motivo, los odontólogos necesitan desarrollar nuevas estrategias para responder a la tendencia de la salud dental de las personas adultas. (8)

Mientras que la regla general del cuidado dental ha sido mantener una dentición completa, recientes estudios sugieren que esto no pueda ser necesario ni conveniente para todos los pacientes.( 8)


El concepto del arco dental reducido
El concepto del arco dental reducido fue promovido por investigadores como Käyser, Witter, Allen y otros. quienes sugieren que las personas a una edad media pueden ser satisfechas con 20 dientes naturales, por lo que cuestiona la necesidad del reemplazo de los molares perdidos, los cuales son los mas comúnmente afectados por la caries y la enfermedad periodontal. (1,3,4,8)

Ramfjord, citado por Elias y Witter, describió que el reemplazo de los molares perdidos podría ser una fuente de iatrogenia periodontal y debería ser abolido si los requerimiento de estética y estabilidad funcional pueden ser satisfechos sin tales reemplazos. (3,10)

Los molares son los dientes de mayor riesgo. Ellos tienen el mayor índice de acúmulo de placa y como consecuencia son los más afectados por caries así como por enfermedad periodontal. Además demuestran una pobre respuesta al tratamiento periodontal. Debido a todas estas razones, los molares son los dientes más frecuentemente extraídos. (10)

Este concepto se basa en dirigir los esfuerzos del tratamiento en mantener intactos "la dentición anterior y premolar" en ambas arcadas y evitar procedimientos restauradores complejos en la región molar.3 Algunos estudios realizados han concluido que el mínimo número de dientes necesitados para satisfacer las demandas sociales y funcionales varía individualmente y depende de factores locales y sistémicos, tales como, condición periodontal de los dientes remanentes, actividad oclusal, capacidad adaptativa y la edad. (5,8)

Una restauración completa hasta los molares debería solamente ser realizada en ausencia de estos factores limitantes. Los dientes deberían ser solamente reemplazados si estos son considerados esenciales para el confort, función, estabilidad oclusal y apariencia estética. (8)


Estrategias en el manejo de la dentición reducida
Cuando un paciente presenta una dentición reducida, un número de posibilidades de tratamiento pueden ser considerados. (4,8)

1. Prótesis fija: La restauración de espacios edéntulos cortos, frecuentemente dirigen a la realización de restauraciones fijas. Esto envuelve una preparación parcial o completa de la corona de los dientes pilares. Además se ha reportado fallas mecánicas de los puentes, debido a la flexión del metal la cual se incrementa con la longitud del espacio.
   
   
2. Prótesis removible: Cuando muchos dientes son perdidos, el uso de DPR es una opción muy común de tratamiento. En muchos estudios se ha demostrado que estas restauraciones no contribuyen a la caries dental ni a la enfermedad periodontal si son bien mantenidas. Sin embargo, se ha sugerido que muchos pacientes no son meticulosos en el cuidado de sus prótesis. La tolerancia de una prótesis removible puede también ser un problema de adaptación para algunos pacientes, notablemente en casos de clase I de Kennedy. Además las habilidades psicomotoras en algunas personas mayores pueden estar disminuidas y por tal motivo no pueden ser capaces de utilizar DPR.
   
   Las principales razones por las que el paciente deja de usar las DPR, son las siguientes(10)
   
   
   • Inestabilidad debido a la resorción del hueso alveolar.
     
     
   • Inconformidad, lo que dirige al paciente a no utilizar la DPR.
     
     
   • Mayor retención de placa
   
   
   
3. Implantes: La restauración con implantes tiene un mayor grado de complejidad. Además en muchos casos puede haber carencia de hueso o puede estar muy próximo el nervio dentario inferior en el sitio de colocación de los implantes. Sumándosele a esto el alto costo del tratamiento.
   
   
4. No realizar tratamiento protésico: Manejo del arco dental reducido, sólo si existe estabilidad oclusal.

La preservación de una arcada completa es posible, pero se debería tomar en cuenta muchos factores, tales como costo y la necesidad real de una dentición completa (10). El arco dental reducido puede ser apropiado para adultos de edad media y mayores con una historia de salud bucal inadecuada y para los cuales un tratamiento restaurador complejo esta contraindicado, ya sea por cuestión de una pobre motivación o razones financieras.(3)

La decisión de cada una de esas opciones depende de (4,8)

1. Motivación del paciente: Una prótesis parcial para aquellos pacientes pobremente motivados puede acelerar la progresión de la enfermedad dental.
   
   
2. Estado periodontal: La realización de prótesis parcial removible facilita la acumulación de placa dental.
   
   
3. La necesidad de múltiples visitas para la realización de un tratamiento restaurativo complejo.
   
   
4. Condición psicomotora del paciente
   
   
5. Costo.

Algunas investigaciones han evaluado el impacto social y funcional de un reducido número de unidades dentales posteriores. Tomando en cuenta cuatro categorías de impacto, tales como función (relacionada al comer), interacción social (relacionada a la comunicación, sonreír o besar), confort (relacionada al dolor dental) y autoimagen (relacionada a la estética)(10) .Estos estudios demostraron una carencia estricta de correlación entre un número reducido de unidades dentales posteriores y la función oral percibida.(3,7,10)

Según los estudios de Agerberg & Carlsson, citados por Elias(3) establecieron que un mínimo de 20 dientes bien distribuidos son necesarios para una adecuada función masticatoria. Desde 1992, la OMS (Organización Mundial de la Salud) adoptó como meta para la salud oral "la conservación a través de toda la vida de una dentición natural, estética y funcional de no menos de 20 dientes y sin requerir una prótesis(3). Elias & Sheiham(3) concluyeron que manteniendo un mínimo número de dientes y dependiendo de su posición y condición, se proporciona más satisfacción que reemplazando los molares perdidos con una DPR. Leake6 concluyó que el factor más importante para determinar la habilidad masticatoria fueron el número de pares antagonistas de dientes posteriores.


Actitud del odontólogo al concepto de arco dental reducido
Para muchos odontólogos practicantes, la preservación o restauración de una arcada dental completa es el objetivo principal de la odontología restauradora en la cual se plantea que el tratamiento protésico es necesario para proporcionar estabilidad oclusal (prevención del colapso de la mordida anterior y la sobreerupción de los dientes posteriores sin antagonistas), para prevenir los desórdenes temporomandibulares y para restaurar la función. (5,6,9,10)

En muchas ocasiones este planteamiento no puede ser asequible ni es permisible para la mayoría de los pacientes mayores, por lo que este propósito puede ser considerado irrealista aún en países industrializados con sistemas de cuidado odontológico avanzados (9). Avalando este planteamiento, encontramos en un estudio realizado en el Reino Unido, que más de la mitad de los odontólogos encuestados aceptaban este concepto más no era ampliamente practicado.(2)

Existe una aparente discrepancia entre una necesidad normativa y una subjetiva. Muchos estudios han indicado que es frecuente que exista una discrepancia entre la evaluación profesional (necesidad normativa) con la necesidad y demanda del paciente (necesidad subjetiva)(3,4). De acuerdo a un estudio realizado en Inglaterra, se observó que el 40% de los pacientes estudiados no utilizaban las prótesis parciales y sólo por la ausencia de los dientes anteriores, los pacientes aceptaban utilizar dicha prótesis.(4)

La hipótesis de que la pérdida dentaria trae como consecuencia la pérdida de la función ha sido cuestionada, debido a que se ha argumentado que la demanda funcional puede ser encontrada aún con alguna pérdida de soporte molar. Esta hipótesis es soportada con las siguientes evidencias: (3,6,10)

1. La dieta del hombre moderno no requiere de una dentición intacta para soportar las demandas funcionales. Agerberg & Carlsson, citados por Leake(6) observaron que los pacientes podían compensar los molares perdidos por un proceso masticatorio más prolongado, cuando se trataba de comidas más duras.
   
   
2. La función masticatoria de sujetos con arco dental reducido fue un poco difícil pero aceptable.
   
   
3. Estudios epidemiológicos demuestran una carencia de correlación entre la pérdida de soporte molar y la afección de la función bucal.
   
   
4. Existe suficiente capacidad adaptativa para garantizar una aceptable función bucal en el arco dental reducido cuando los premolares están presentes.
   
   
5. Provee suficiente función y confort oral en términos de función masticatoria y estética.
   
   
6. Provee suficiente estabilidad oclusal. La ausencia de soporte molar no es un factor de riesgo para el desarrollo de problemas temporomandibulares.
   
   
7. Al estar presentes los premolares superiores se da una apariencia estética aceptable
   
   
8. La atricción oclusal en el arco dental reducido no difiere significativamente de una arcada dental completa.
   
   
9. La altura del hueso alveolar tiende a disminuir en el mismo grado como sucede en una arcada dental completa.

El reemplazo de los dientes faltantes puede ser considerado cuando por su ausencia exista dificultad masticatoria o afecte la estética, particularmente para aquellos pacientes quienes mantienen una adecuada higiene bucal. (4,8) En muchos casos este reemplazo podría considerarse como un sobretratamiento(3,10).

Las fallas en el reemplazo de los dientes posteriores han sido implicadas en la etiología de desórdenes temporomandibulares. Sin embargo, estudios recientes sugieren que tales cambios pueden ser adaptativos en lugar de patológicos y en general no da alcance a problemas funcionales. (8)

De Kanter citado por Witter(1), encontró que una reducción en el número de dientes no se relaciona con una disfunción craneomandibular, excepto en casos de un arco dental reducido extremo (solamente cuando están presentas anteriores y caninos).

El arco dental reducido puede ser apropiado para los siguientes pacientes (4,8)

1. Caries progresivas y enfermedad periodontal confinada principalmente a la región molar.
   
   
2. Dientes anteriores y premolares de pronóstico favorable
   
   
3. Limitaciones financieras
   
   
4. Pacientes con dificultades psicomotoras

Las ventajas del arco dental reducido incluye: (3)

1. Tratamiento restaurador conservado.
   
   
2. Facilitar el mantenimiento de la higiene bucal
   
   
3. Prolongar o aumentar el pronóstico de los dientes remanentes
   
   
4. Relación costo-efectividad como un medida de tratamiento

Contraindicaciones del arco dental reducido (4)

1. Hábitos parafuncionales
   
   
2. Presencia marcada de maloclusiones
   
   
3. Desórdenes temporomandibulares presentes
   
   
4. Patologías dentarias avanzadas
   
   
5. Enfermedad periodontal avanzada
   
   
6. Pacientes menores de 40 años

El pronóstico del arco dental reducido depende de(8)

1. Mantenimiento de una excelente salud bucal
   
   
2. Relación espacial entre el arco maxilar y mandibular
   
   
3. Edad del paciente
   
   
4. Condición periodontal de los dientes anteriores y premolares
   
   
5. Capacidad adaptativa de la articulación temporomandibular
   
   
6. Actividad oclusal

Cuando el concepto de arco dental reducido es empleado, visitas de chequeo regulares y mantenimiento periodontal es requerido para conservar la dentición remanente. También debería ser enfatizada la importancia de un adecuado control de placa.(4)

En grupos de alto riesgo, los sujetos mas propensos a caries y enfermedad periodontal, lo que conllevaría a la pérdida de sus dientes. Esta situación ocurre particularmente en las personas ancianas con una acumulación de problemas dentales y donde otras limitaciones relativas a la edad pueden estar presentes. La restauración de una arcada dental completa en sujetos de alto riesgo puede ser técnicamente posible, pero está presente el factor económico y el estado general sistémico del paciente.8


Migración de los dientes en el arco dental reducido
Cuando existe ausencia de dientes posteriores los premolares retenidos tienden a migrar hacia distal. Esto puede causar una disminución de la dimensión vertical, resultando en un incremento de la carga en los dientes anteriores. Como consecuencia el número y la intensidad de los contactos oclusales en la región anterior aumenta. Hay que destacar que aunque la migración ocurre es considerado que se encuentra dentro de un nivel aceptable, no siendo tan notorias tales consecuencias.(1)


CONCLUSION
El arco dental reducido es una alternativa muy útil en la práctica clínica para aquellos pacientes donde la función, estética y estabilidad oclusal no se vean comprometidos.

El mínimo número de dientes necesitados para satisfacer las demandas sociales y funcionales varía individualmente y depende de factores locales y sistémicos, tales como, condición periodontal de los dientes remanentes, estabilidad oclusal, capacidad adaptativa y la edad.

Se ha establecido que un mínimo de 20 dientes bien distribuidos son suficientes para una adecuada función masticatoria.

La tendencia por parte de los odontólogos a la preservación o restauración de una arcada dental completa en muchas ocasiones no es asequible ni permisible para los pacientes mayores, por lo que se pudiera considerar este propósito muchas veces irrealista.

Existe suficiente capacidad adaptativa para garantizar una aceptable función bucal en el arco dental reducido cuando los premolares están presentes.

La ausencia de soporte molar no es un factor de riesgo para el desarrollo de problemas temporomandibulares.