Revisiones Bibliográficas

Recibido: 22/03/2000
Aceptado para publicación: 10/06/2000

Poster presentado en el II Congreso Odontológico Metropolitano y II Congreso del Caribe.- Mayo 1999, premiado con el 2º lugar en región clínica

• Dra. Patricia Hernández. Profesora Asistente de la Cátedra de Anatomía Dentaria y Coordinadora del Servicio de Alteraciones Craneo-mandibulares. UCV.
• Dra. Claudia García. Colaboradora adhonorem (por baremo) del Servicio de Alteraciones craneo-mandibulares año 1999 y actualmente estudiante del Post-grado de Estética. UCV.
• Dra. Nataly Akhras. Colaboradora adhonorem actual (por baremo) del Servicio de Alteraciones craneo-mandibulares. UCV.
• Dr. Andrés Azpurua. Colaborador del Servicio del Alteraciones craneo-mandibulares hasta julio del 2000.
• Dr. José Hernández. Colaborador del Servicio de Alteraciones craneo-mandibulares hasta Mayo del 2000.
• Dra. Dayana Hernández. Colaboradora (por baremo) en la Cátedra de Operatoria.

INTRODUCCIÓN.-

Cuando un paciente refiere dolor en un diente y el clínico no puede encontrar la causa local del problema, debe tener presente que puede existir este tipo de dolores sin que estos tengan su origen en la propia estructura dentaria. El dolor dental (odontalgia) de origen no dentario, puede proceder de estructuras musculares vasculares o nerviosas: El origen más frecuente es el muscular, producido generalmente por los llamados PUNTOS GATILLOS. Los principales músculos de la cabeza y el cuello en que se producen los puntos gatillos y que refieren dolor hacia los dientes son: el Masetero, el Temporal y el vientre posterior del Digástrico. También podemos encontrarlos en el músculo Esternocleidomastoideo, Occipital y Trapecio, que reflejan el dolor hacia otras zonas de la cara.

El dolor por puntos de gatillo miofaciales fue descrito por primera vez por Travell y Simons en 1952. Según Han SC Harrison son mas prevalentes en mujeres que en hombres.

Los puntos gatillos son también llamados en la revista "Clínicas Odontológicas de Norteamérica" como "puntos desencadenantes mioaponeuróticos".


¿QUÉ ES EL PUNTO GATILLO?
Se trata de zonas muy localizadas en tejidos musculares o en sus inserciones tendinosas, las cuales se palpan en forma de bandas duras (hipersensibles) que causan dolor, teniendo éste la característica de ser de origen profundo, constante y que puede producir efectos de excitación a nivel del sistema nervioso central, originando a menudo un dolor referido hacia otras zonas (dientes y áreas de la cara) dependiendo de la ubicación del punto gatillo. No se ha determinado la etiología exacta de los puntos gatillos. Continúan las investigaciones para tratar de determinar las posibles causas de los puntos gatillos y los mecanismos que intervienen. Algunos autores como Travell y Simons opinan que los puntos gatillos pueden activarse por sobrecarga, esfuerzos, fatiga, trauma directo y enfriamiento, también se pueden activar indirectamente por otros puntos gatillos, enfermedades viscerales, articulaciones artríticas y tensión emocional.

Un punto gatillo es una región muy circunscrita en la que solo se contraen relativamente pocas unidades motoras. Si todas las de un músculo se contraen, éste presenta naturalmente un acortamiento en su longitud (Mioespasmo).


"CARACTERISTICAS CLÍNICAS".

• El síntoma principal del paciente será con frecuencia el dolor referido, es decir en otra zona distinta del origen real del dolor (los puntos gatillos). En muchos casos los pacientes pueden tener conciencia solo del dolor referido y no identificar en absoluto los puntos gatillos que son el origen real del dolor.
  
  
• El punto gatillo se puede encontrar en estado activo o latente, en el estado activo produce dolor referido y en el estado latente deja de ser sensible a la palpación y por lo tanto no produce dolor referido.
  
  
• El estímulo doloroso profundo procedente de los puntos gatillos crea efectos en el sistema nervioso central, lo cual puede dar lugar a signos clínicos de lagrimeo o sequedad del ojo (unilateral).
  
  
• Los tres músculos masticatorios principales que producen dolor referido hacia las estructuras dentarias son:
  
  
  1. Temporal que suele referir el dolor tan solo a los dientes maxilares, pero puede hacerlo a los anteriores o posteriores según la localización del punto gatillo.
     
     
  2. El Masetero lo hace tan solo a los dientes posteriores, pero puede referirlo a los maxilares o mandibulares según la localización de dicho punto.
     
     
  3. El Digástrico anterior solo refiere el dolor a los dientes anteriores mandibulares

  

• Los músculos Occipital, Trapecio y Esternocleidomastoideo suelen presentar dolor referido frecuentemente por el paciente como una cefalea tensional.
  
  
• El punto gatillo es un síntoma que puede estar presente solo o puede ser parte de un grupo de manifestaciones clínicas como cefalea, facetas de desgaste dentales, trastornos auditivos, contracturas musculares, etc., formando el Síndrome de Disfunción Dolorosa Miofascial. El punto gatillo puede estar o no presente dentro de éste síndrome.

DISCUSIÓN.
La clave para identificar un dolor dental referido es que la provocación local de un diente doloroso no aumenta los síntomas. Es decir, el calor, el frío y/o la acción de morder no aumentan ni modifican el dolor. Sin embargo, la provocación local del punto gatillo activo incrementará los síntomas dentarios. Cuando el clínico sospecha de un dolor referido en un diente, un bloqueo anestésico local del mismo y/o del músculo resulta útil para confirmar el diagnóstico. La infiltración de un anestésico local alrededor del diente doloroso no reducirá el dolor, pero el bloqueo del punto gatillo con el anestésico amortiguará este punto y eliminará la odontalgia.

"TRATAMIENTO".
El tratamiento definitivo consiste en la eficaz eliminación de los puntos desencadenantes presentes en el músculo implicado. Los puntos de gatillo pueden tratarse con la técnica de "spray y strech" que consiste en aplicar un spray con fluorometilo con estiramiento de los músculos involucrados (incluye masaje o ultrasonidos de baja intensidad). Las técnicas de inyección con anestésicos locales sin vasoconstrictores (o incluso con agujas) seguidos de distensión, también pueden ser útiles. También se puede utilizar la compresión isquémica, la cual consiste en una presión digital firme aplicada sobre el punto de gatillo seguido de un estiramiento específico con un rango de movimiento. Se han utilizado también los Tens (estimulación nerviosa eléctrica trascutánea) y la Iontoforesis: la cual es una tecnología propuesta para utilizar un gradiente eléctrico para llevar una forma iónica de medicación, usualmente corticoesteroides en el tejido. La utilización de todas estas técnicas de tratamiento deberá ser realizadas por personal específicamente entrenado para ello.

"CONCLUSIONES".
El clínico debe tener presente que cuando un paciente llega por dolor (ya sea dental o por cefalea), este no siempre tiene su origen local y que puede ser un dolor referido a consecuencia de un punto gatillo; por lo tanto se debe realizar un correcto exámen clínico para así detectar el origen del dolor. Debe tener una visión amplia del problema en cuestión, y particularmente en el caso nuestro como Odontólogos, ir más allá del diente y ver al paciente como un todo. Una vez determinado que el origen del dolor es por un punto de gatillo, el clínico debe recordar que el tratamiento debe ir dirigido a eliminar el trastorno muscular y no al tratamiento del diente doloroso.