Casos Clínicos

Recibido:21/01/2000
Aceptado para publicación: 08/02/2000

• ANGELA LAMURA, Especialista en Cirugía Bucal. Profesor Asistente - Facultad de Odontología U.C.V.
• ALBERTO ARIAS, Residente del Postgrado de Cirugía Bucal - Facultad de Odontología U.C.V.
• MARIA GABRIELA d´EMPAIRE,
• ALEJANDRO MAYORCA, Estudiantes de Pregrado - Facultad de Odontología U.C.V.
• PEDRO TINOCO,
• NANCY SALAZAR, Especialistas en Patología Bucal. Profesores de Patología Bucal - Facultad de Odontología y Medicina U.C.V.
  
  Dirección de los autores: [email protected]

INTRODUCCION
El quiste óseo traumático, lesión poco común, es denominado también "quiste óseo simple", "quiste óseo hemorrágico" y "cavidad ósea idiopática" (Shafer, y Col., 1987). Es una lesión que frecuentemente no es diagnosticada con un simple examen clínico ya que es asintomática, sino por hallazgo accidental, es decir, durante la exploración a través de una radiográfica panorámica.

Se trata de una patología que no produce alteraciones pulpares de los dientes vecinos, se observa como una imagen radiolúcida unilocular bien circunscrita, de tamaño variable y cuando se presenta de mayor tamaño se extiende hacia las raíces de los dientes, produce una imagen festoneada característica lo cual hace sospechar de otras entidades patológicas de aspecto similar. El siguiente reporte describe un caso inusual de quiste hemorrágico que asemeja radiográficamente a una lesión tumoral; situación encontrada durante una exploración radiográfica.


DEFINICIÓN:
Cavidad intraósea, vacía, asintomática, presente en pacientes jóvenes, localizada principalmente en la mandíbula, revestida por una membrana delgada de tejido conjuntivo laxo cuyo tratamiento se produce al ser ocupada por sangre la cavidad durante una biopsia intraósea (Sapp y Cols., 1998).


ETIOLOGÍA:
Es de aceptación general que la etiología es desconocida; sin embargo se ha reportado que puede provenir de una hemorragia intramedular posterior a una lesión traumática (Vander y Cols., 1978) por falla en la organización del coágulo sanguíneo con la consiguiente degeneración y posterior cavidad vacía. En el desarrollo de la lesión sucede necrosis del trabeculado óseo y conformación de la cavidad que posteriormente aumenta de tamaño.

Otras teorías señalan que puede ser originada por una degeneración quística de tumores óseos o bien por necrosis de la médula grasa durante el período de crecimiento debido a la isquemia local o por infección crónica leve.

Recientemente se describen dentro de la posible etiología defectos vasculares intraóseos, obstrucción de la red venosa del maxilar, metabolismo defectuoso del hueso e incluso se reporta una ausencia de correlación entre una lesión traumática y el pseudoquiste (Hansen y Cols., 1974; Patrikiou y Cols., 1981 y Saito y Cols., 1992)


EPIDEMIOLOGÍA:
La lesión se ubica de forma predominante en la zona molar del cuerpo de la mandíbula, son conocidos también casos en la zona incisiva debido a la presencia de médula ósea roja en individuos jóvenes. La edad promedio de aparición es 18 años (Gardner y Cols., 1962 y Howe,1965), hay informes contradictorios en cuanto a la predilección por sexo, sobre esto Shaffer y Cols, 1987 señalan una mayor frecuencia en individuos de sexo masculino, probablemente debido a que el grupo de varones está más expuesto a lesiones traumáticas, con una proporción de 3 a 2, sin embargo Sapp y Cols., 1998 acotan a diferencia de lo anterior, una ligera preferencia por mujeres, Regezi y Col., 1991 encontraron en sus estudios que no hay diferencia significativa entre ambos sexos.


HISTOPATOLOGÍA:
Es descrita la presencia de una membrana de tejido conectivo laxo recubriendo hueso reactivo que presenta remodelación, en ocasiones hay una malla de fibrina sobre la membrana de conectivo; la luz de la cavidad puede encontrarse vacía, o contener sangre o líquido serosanguinolento. No hay evidencia alguna de componentes epiteliales. También podemos observar eritrocitos extravasados, hemosiderina y osteoclastos pequeños de tipo multinucleado.


TRATAMIENTO:
Exploración quirúrgica, enucleación del revestimiento conectivo de la cavidad y restablecimiento en el curso del procedimiento del sangramiento dentro de la lesión, se necesita precaución para no seccionar los fascículos vasculo-nerviosos que se extienden desde el nervio dentario inferior; la resolución de la lesión ocurre en un período de doce meses. Es rara la recidiva; opcionalmente la cicatrización puede ser estimulada con astillas de hueso autólogo. Se sugiere que la lesión puede alcanzar resolución completa espontáneamente, sin embargo la exploración quirúrgica es el tratamiento de primera elección para lograr la curación y descartar una enfermedad más seria.


REPORTE DEL CASO:
Paciente de sexo femenino, de 15 años de edad, natural y procedente de ciudad Bolívar. Es referida al departamento de cirugía del IPSFA con sede en Caracas, para odontectomía de terceros molares, se indica Rx. Panorámica encontrando imagen radiolúcida unilocular en el maxilar inferior de límites bien definidos en el lado izquierdo entre canino y primer molar insinuándose entre las raíces de los dos premolares sin reabsorción de las mismas (Fig.1). Al examen clínico no se evidencia movilidad dentaria ni aumento de volumen de las tablas óseas. Al interrogatorio la paciente no menciona antecedentes traumáticos ni de inflamación de la zona. Se refiere al servicio de endodoncia para pruebas de vitalidad pulpar (vitalómetro y endo-ice) resultando vitales todos los dientes de la zona. Se indican exámenes de laboratorio de rutina incluyendo fósforo, calcio y fosfatasa alcalina para descartar enfermedades metabólicas, reportándose los resultados dentro de cifras normales. Además se realizo aspiración para descartar líquido quístico o hemangioma central, siendo ambos negativos. Se procede a realizar una exploración quirúrgica (Fig. 2), con abordaje óseo encontrando una cavidad vacía en el espesor del maxilar, se amplió el lecho quirúrgico (Fig. 3) y se tomó una muestra de la pared ósea y se envió para su estudio histopatólogico, revelando una muestra descalcificada de tejido óseo en forma de fragmentos. En el interior de los mismos se observaron osteocitos dentro de sus respectivas lagunas. Asimismo se encontraron algunos osteoclastos en la periferia del trabeculado óseo. Próximas a estas estructuras se observaron zonas representadas por fragmentos de tejido conjuntivo formado por fibras colágenas entremezcladas con fibroblastos y fibrocitos. Dentro de este tejido no se evidenció ningún signo de malignidad en la muestra enviada (Fig. 4). Se realizan controles radiográficos a los tres, seis y doce meses (Fig .5) encontrándose formación ósea, finalmente se realiza la odontectomía de terceros molares retenidos y posteriormente se refiere al servicio de Ortodoncia para iniciar su tratamiento (Fig. 6).

DISCUSIÓN:
Es de aceptación general que el quiste óseo hemorrágico llamado también traumático, solitario o de extravasación es una lesión que semeja a un quiste recubierto de epitelio y se presenta en un compartimiento cerrado recubierto de tejido conectivo de variado espesor (Sapp y Cols., 1998; Stafne y Cols., 1987; Shafer y Cols., 1987).

La histopatogénesis y etiología, no han sido aclaradas hasta la fecha, sin embargo, la mayoría de los investigadores coinciden en que esta lesión, es el resultado de un traumatismo (Olech y Cols., 1951 y Waldron, 1954). El traumatismo experimentado por una persona joven cuando el hueso es resiliente, no ocasiona fractura con facilidad, pero es probable que cause un hematoma intramedular que puede sufrir una desintegración y como resultado provocar un quiste dentro del hueso. A veces es difícil detectar una historia traumática, en particular si la presencia del quiste no se advierte hasta despues de muchos años de haber sufrido el traumatismo (Stafne y Cols., 1987) y en la mandíbula puede tener la apariencia radiográfica de la cavidad ósea idiopática de Stafne. Sin embargo, la ubicación más común es en el espacio medular del maxilar inferior que se extiende hacia atrás de la zona premolar. La aparición de estos quistes es mas rara en la zona incisiva (Graham y Cols., 1997).

Winer y Col., (1978) describen el caso de un paciente masculino de 25 años de edad referido por un especialista en endodoncia por presentar imagen radiolúcida periapical entre incisivo central e incisivo lateral superior derecho, ambos dientes fueron sometidos a pruebas de vitalidad pulpar encontrándose vitales y asintomáticos. En este caso se registró una historia de traumatismo reciente, el paciente estaba sometido a medicación (Darvon®), como reacción secundaria al medicamento el paciente sufrió mareo y síncope, que tuvo como consecuencia un traumatismo en la región maxilar con fractura del incisivo central superior derecho. Se realizó exploración quirúrgica para tomar una biopsia de la lesión y establecer un diagnóstico definitivo. El paciente fue sometido a seguimiento radiográfico durante seis años, hasta que se observó recuperación completa.

Sapp y Cols., (1998) reportaron dos casos uno masculino de 14 años de edad y otro femenino de 19 años, ambos presentaban imágenes radiolúcidas en la mandíbula, el primero en el área molar, y el segundo en la zona antero-inferior. En ambos casos el criterio utilizado para determinar que la lesión representaba un quiste óseo traumático se basó en el criterio clínico y radiográfico. De lo primero se mostraron cuatro aspectos: 1. ausencia de dolor y de otras sensaciones del área; 2. Los dientes involucrados en la zona estaban vitales; 3. La lesión no estaba expuesta al medio bucal; 4. Las lesiones fueron encontradas entre la segunda y tercera década de la vida. Los criterios radiográficos fueron: 1. La lesión era bien circunscrita y dentro de la porción medular del hueso; 2. La lesión era radiolúcida sin cortical; 3. La forma de la lesión variaba de redonda oval a festoneada entre las raíces dentales, la lámina dura fue usualmente encontrada alrededor de todos los ápices radiculares; 4. La lesión adelgazaba o expandía la corteza de la mandíbula. Se decidió no realizar exploración quirúrgica a petición de los padres de ambos pacientes, sino un seguimiento cercano de ambos casos mediante radiografías panorámicas. En el caso del joven de catorce años el seguimiento duró 7 años y 5 meses, y en el caso de la joven por 2 años y 9 meses. Al cabo de estos periodos las lesiones se resolvieron, recuperándose la densidad ósea y el patrón de trabeculado óseo.

Rosen y Cols., (1997) reportaron el caso de una paciente femenina de 45 años de edad, con inflamación gingival y pérdida vertical y horizontal de la altura de la cresta ósea, el examen radiográfico reveló una radiolucidez en área molar derecha que se extendía hacia la rama, multilocular, asintomática. Durante la exploración quirúrgica se encontró una cavidad vacía, sin recubrimiento epitelial, lo que sugirió el diagnóstico de quiste óseo traumático, dos meses después de la intervención la imagen radiolúcida se redujo de tamaño.

En 1955 se realizó un simposio para establecer el criterio específico de diagnóstico para el quiste óseo traumático. El criterio fue el siguiente: 1. En situaciones de historia de trauma en el área; 2. El daño ocurrió en edad joven (segunda o tercera década de la vida);3. La localización más frecuente es la región ubicada entre el canino y la rama de la mandíbula; 4. La lesión usualmente es asintomática; 5. La lesión ha estado presente por largo tiempo; 6. Radiográficamente se observa una cavidad festoneada entre los dientes; 7. Los dientes permanecen vitales y las raíces no son desplazadas por la lesión (Shafer y Cols., 1987).

Prakash y cols., (1992) reportaron un caso inusual de quiste óseo traumático bilateral en ambos maxilares. En el lado izquierdo de la mandíbula y zona anterior del maxilar se observó ligero aumento de dos años de evolución. Al examen intrabucal se observó ligero agrandamiento de canino a la región molar mientras que en el lado derecho se encontró en la región de premolares. Este agrandamiento también fue observado en la zona anterior del maxilar con expansión de la lámina cortical vestibular. El examen radiográfico reveló un área osteolítica en el cuerpo de la mandíbula del lado izquierdo con los límites observados por su expansión con márgenes irregulares pero sin reabsorción radicular. En el lado derecho la imagen radiográfica reveló una zona radiolúcida a nivel de los premolares, mientras que en la zona anterosuperior reveló una imagen radiolúcida con bordes festoneados. El caso fue tratado con exploración quirúrgica hallándose cavidades quisticas con contenido hemorrágico. El estudio histopatológico mostró fragmentos óseos y tejido de granulación crónica inflamatoria. En radiografías panorámicas de control tomadas 4 meses despues de la cirugía se observó formación ósea.

En relación a los diagnósticos diferenciales Rosen y Cols., (1997) definen en su caso los siguientes: ameloblastoma, mixoma odontogénico, quiste periodontico-apical, granuloma periodóntico-apical, fibrosarcoma, osteosarcoma, y tumor metastásico de la mandíbula. Winer y Col., (1978) señalan que el tamaño de la lesión debe ser tomado en cuenta para diferenciar entre cementoma y quiste óseo traumático, debido a que el primero es menor de 1 cm. Mientras que el segundo por lo general supera esa medida.

En el presente caso, se reporta la lesión en una paciente femenina de 15 años de edad, el cual difiere en algunos aspectos con los estudios descritos en la literatura. Como se puede apreciar en la Tabla I, existe bastante similitud en los reportes dados por los autores allí citados. En cuanto a la localización, coincide con la revisión citada en algunos casos por ser unilateral sin embargo se ha reportado caso bilateral, al igual que su tamaño y forma irregular, pero en relación a la edad del paciente (15 años), algunos reportan su aparición en la primera década de la vida, mientras otros opinan en la segunda y tercera. En nuestro caso se presentó en la segunda década.

Con respecto a los hallazgos histológicos (Winer y Col., 1978) reportaron una cavidad ósea con trabeculado; el área fue cureteada y una biopsia fue enviada para estudio histopatológico, los hallazgos fueron fragmentos de hueso y tejido conectivo fibroso. El hueso estaba compuesto de pequeñas espículas irregulares rodeadas de fibras de tejido conectivo infiltradas con linfocitos, histiocitos y plasma, alrededor de las espículas se observó hemosiderina. Rosen y Cols., (1997) reportaron un caso de quiste óseo traumático durante una rutina periodontal, llegando al diagnóstico por exploración quirúrgica sin el estudio histopatológico. En nuestro caso la cavidad ósea presentaba espacios vasculares recubiertos de células endoteliales pletóricos de eritrocitos y glóbulos rojos extravasados. El aspecto histopatológico cuando se comparó con el clínico y el radiográfico fue compatible con el diagnóstico de quiste hemorrágico.