Trabajos Originales

Recibido: 21/02/2000
Aceptado para publicación: 20/03/2000

Autores:

• Melo de B, B.
• Cortes B, J.
• Mujica de G, M.
• Acosta P, C.
• Cortez A. D´Bourg, R.
• Coll B.

I. INTRODUCCION
Entre los materiales utilizados frecuentemente en el área de Odontología está la amalgama dental. Esta se define como el material de restauración más usado en la clínica, la cual es una aleación de metales con el mercurio y originan una masa plástica que es condensada para reproducir la anatomía perdida; entre los componentes de la aleación de metales podemos citar plata, estaño, cobre y zinc, otra sustancia es el mercurio el cual es un metal pesado de color plateado, líquido a temperatura ambiente; monoatómico; se combina fácilmente con el azufre y los halógenos; forma amalgama con casi todos los metales a excepción del hierro, cadmio, aluminio, cobalto y platino; presenta un punto de fusión de 39ºC, un punto de congelación de 38,89ºC, un punto de ebullición de 356,67ºC, peso atómico 200,69; número atómico 80; densidad 13,59/cm3. (1)

El mercurio puede existir en una gran variedad de estados físicos y químicos, propiedad que plantea problemas especiales a quienes se interesan por evaluar el posible riesgo para la salud pública; por ello en el año 1969 al considerarse los riesgos ocupacionales de los compuestos mercuriales se distinguieron dos clases principales de compuestos del mercurio: los orgánicos y los inorgánicos (2). En este trabajo se considerarán los compuestos mercuriales inorgánicos, los cuales comprenden la forma metálica y su vapor, las sales de mercurio, los iones de mercurio y los complejos en los cuales el mercurio está irreversiblemente unido a ligandos tisulares como los grupos tiol y proteínas (3). Cabe mencionar que las exposiciones ocupacionales al vapor de mercurio pueden originar intoxicaciones a nivel de órganos y sistemas, entre los signos y síntomas agudos por inhalaciones de estos vapores tenemos: salivación, estomatitis, sabor metálico, dolor abdominal y diarrea, disnea, tos, fiebre, desasosiego, bronquitis. En caso de exposiciones crónicas, los signos y síntomas son: alteraciones del sistema nervioso central: dolor de cabeza, vértigo, perturbaciones vasomotoras, desasosiego e irritabilidad, insomnio, ataxia, neuritis periférica, aumento de los reflejos tendinosos profundos, temblores, adormecimiento y dolor en las extremidades, alteraciones del habla con dificultad en la pronunciación, falta de concentración y excitabilidad, que conducen a cambios en la personalidad. Uno de los primeros y más característicos signos en aparecer es un temblor fino en las manos, que pueden progresar a la cara, brazos y piernas.

Entre las manifestaciones gastrointestinales están la estomatitis mercurial, en donde la primera manifestación es una sialorrea profusa con rápida formación de ulceraciones en las encías y el paladar, y gingivoragias también se presenta anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y a veces, lesión del hígado. Se puede presentar proteinuria, hematuria y sindrome nefrítico (oliguria y anuria) (4)

A nivel respiratorio: la inhalación de los vapores de mercurio puede causar daño pulmonar severo. La aspiración de mercurio metálico puede causar distress respiratorio. También se han reportado casos de rinitis, anosmias y tos. Entre los signos y síntomas oculares es común que se presente mercurialentis, o signo de Atkinson, que no es más que una decoloración de la cápsula anterior del cristalino, presentando éste un color pardo con opacidades puntiformes en el cortex anterior. Estas lesiones son bilaterales y simétricas, y no afectan la agudeza visual. También se observan alteraciones psíquicas, las cuales se caracterizan por timidez, ansiedad, indecisión, falta de concentración, depresión, irritabilidad y excitabilidad. A nivel de la dermis se observan lesiones vesiculares y papulares eritematosas y se producen alteraciones en la escritura, la cual se hace temblorosa, irregular e ilegible. (4)

Estudios epidemiológicos realizados por varios autores vincularon la frecuencia de los signos y síntomas de intoxicación mercurial con tiempo de exposición. Estos estudios se observaron en más de un millar de personas y concluyeron que los signos y síntomas clásicos de la intoxicación por vapor de mercurio elemental son: temblores objetivos, perturbaciones mentales y gingivitis; también pueden producirse después de exposiciones crónicas de los trabajadores a concentraciones de mercurio en el aire superiores a 0.1 mg/m3. Se emplearon distintos métodos de medición del mercurio en el aire, algunos de los cuales midieron sólo el vapor de mercurio, en tanto que otros trataron de incluir las formas de mercurio en particular, la mayor parte de los estudios partieron de la hipótesis de que la exposición se producía solamente durante la hornada de trabajo, sin embargo existe evidencia de que, en algunas industrias, el mercurio metálico puede quedar atrapado en la ropa de los trabajadores y contaminar el hogar, particularmente en las industrias que requieren manipulación directa del mercurio metálico líquido. (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)

En otro trabajo simular en el año 1970, se estudiaron a 567 trabajadores expuestos al mercurio en plantas de derivados alcalinos del cloro, teniendo como referencia concentraciones atmosféricas del mercurio en menos de 0.01 a 0.27 mg/m3, se calcularon promedios ponderados por el tiempo para cada trabajador, y en sus resultados se notificaron efectos del vapor de mercurio elemental distinto de los designados como Mercurialismo clásico, cuando la concentración de mercurio en el aire estaba de 0.06-1 mg/m3; entre los signos y síntomas no específicos encontraron anorexia, pérdida de peso y timidez. (13)

Sin embargo existen estudios epidemiológicos y clínicos donde se determina que la mayoría de los efectos del metal mercurio son reversibles al cesar la exposición a los vapores mercuriales, y que la recuperación en los pacientes afectados se puede acelerar mediante el tratamiento con penicilamina y el unitiol (2,3 dimercapto-propansulfanato), también se expone que las concentraciones del vapor de mercurio metálico e inorgánico de 0.05 mg/m3 e inferiores, no producen intoxicación en trabajadores expuestos durante 8 horas diarias y 5 días a la semana. Se menciona que las concentraciones de mercurio en el aire inferior a 0.1 mg/m3 pueden producir síntomas como la falta de apetito y perturbaciones psicológicas. (14)

Para 1994 un grupo de investigadores en Noruega realizó un estudio de comparación de salud dental en dos grupos de trabajadores, un conformado por 73 trabajadores expuestos a vapores de mercurio en una planta de cloro alcalino, y otro grupo conformado por 51 trabajadores no expuestos a los vapores de Hg. Para ello se realizó un examen bucal de 30 minutos en cada trabajador, registrando las condiciones orales, periodontales, gingivales y condiciones de las mucosas, se incluyó dientes, prótesis e higiene oral. Se concluyó que no hubo diferencia significativa entre los dos grupos con respecto a número de dientes, cantidades de reparaciones con amalgamas, coronas puentes, o dientes tratados endodóncicamente; la higiene oral fue significativamente mejor en la población expuesta, pero la salud periodontal no fue significativamente diferente entre los dos grupos ni comparándolos con otra población en Noruega. (16)

En un estudio para cuantificar el vapor mercurial durante los procedimientos dentales, se utilizó un método in vitro realizando medidas de vapor de mercurio eliminando tres tipos de amalgamas. Se concluyó que los procedimientos dentales asociados con la amalgama dental potencialmente exponen al operador y al paciente a vapores mercuriales, pero sin embargo la cantidad total del mercurio eliminado durante cualquier procedimiento al utilizar las amalgamas fue muy por debajo de los niveles de exposición total calculados a partir de los límites diarios establecidos por las agencias regulares de la exposición ocupacional. (15)

Por otra parte se estudiaron cuatro trabajadores expuestos crónicamente al elemento mercurio en una fábrica de porta lámpara, se observó que las manifestaciones clínicas eran severa en uno, leve en otro y sospechosa en los dos restantes, la correlación fue basada entre las características clínicas severas y el incremento de la concentración de mercurio en la orina. El tiempo ponderado promedio de las concentraciones de mercurio fue 0-945 mg/m3 y 0-709 mg/m3 para dos trabajadores en un salón y 0-225 mg/m3 para los otros. Después de suspender la exposición, los trabajadores se recuperaron espontáneamente, los otros dos recibió tratamiento con D-penicilamine en un lapso de seis meses; se concluyó que la recuperación clínica de las intoxicaciones crónicas por mercurio elemental pueden terminar cuando los pacientes expuestos son apartados del medio ambiente. (18)

La Federación Dental Internacional (FDI) y la Asociación Dental Americana (ADA) con relación a la higiene del mercurio establece una serie de recomendaciones descritas en el Anexo No. 2. A la vez la ADA considera que los riesgos de exposición mercurial en el trabajo de Odontología son escasos si el personal que labora en dicha área cumple con las normas de higiene mercurial existentes, debido a que la dosis de mercurio desprendida durante el procedimiento de manipular las amalgamas es mínima e inocua, por lo cual no recomienda la remoción de amalgamas y la sustitución por otro tipo de material.

La salud del trabajador constituye un reto para la empresa, la población objeto de estudio es un grupo de riesgo para las enfermedades ocupacionales, ya que en sus actividades diarias los odontólogos y asistentes dentales utilizan sustancias químicas (metal mercurio) el cual cuando es manipulado inadecuadamente, sin considerar las normas de higiene mercurial, determina una influencia nociva del ambiente laboral y por la acción tóxica directa puede producir enfermedades graves en dicha población.

Por todo lo antes expuesto, y tomando en cuenta que no existen trabajos anteriores en esta área que sirvan de referencia para la realización de este estudio, se reafirma la necesidad de determinar la exposición mercurial y el estado de salud del personal que labora en el Servicio de Odontología del IPASME Barquisimeto.

Los resultados obtenidos permitirán elaborar y aplicar programas preventivos sobre la contaminación mercurial, tomando de modelo los niveles de prevención de Leavell y Clark, con la finalidad de evitar que se inicie el proceso de enfermedad debido a la falta de información y concientización en el personal que labora en la Unidad IPASME Barquisimeto sobre las características, usos, exposición, riesgo, de la incorrecta manipulación del metal mercurio y normas de higiene mercurial existentes en el país.


II. MATERIALES Y METODOS
Se realizó una investigación de corte transversal. Cuarenta y siete (47) sujetos que laboran en el Servicio de Odontología de la Unidad IPASME Barquisimeto conformaron la población objeto de estudio. (POBLACION TOTAL : 52 )

Para llevar a cabo esta investigación se realizaron entrevistas con el personal directivo de la mencionada institución, para informar sobre el estudio a realizar y solicitar colaboración necesaria para proceder a su ejecución. Asimismo, también se solicitó la orientación y colaboración de los directivos de la Dirección de Medicina del Trabajo, Departamento de Higiene Industrial (Región Centroccidental), autoridades del Centro Toxicológico Regional, UCLA, MSAS, con el fin de solicitar información, material bibliográfico para realizar el instrumento. Además se solicitó el servicio del personal médico especialista de Medicina Interna que labora en la institución, a fin de realizar examen clínico a la población estudiada.

Una vez obtenida la autorización y realizadas las entrevistas necesarias, se informó y solicitó colaboración al personal que labora en el Servicio de Odontología, a quienes se le aplicó una encuesta en la que se consideraron datos de identificación del trabajador referentes a la edad, sexo, ocupación, antigüedad, así como también datos relacionados con los antecedentes personales y familiares, psicológicos, condiciones de trabajo y salud actual; además se evaluó el estado de salud a través del examen clínico ocular; se utilizaron historias clínicas y exámenes de laboratorio (hematología).

Para la determinación de mercurio en la orina se indicó la recolección de la muestra de orina en frascos especiales, los cuales contienen cristales de timol al 3% como preservativo, cavas portátiles de anime, hielo. Una vez obtenidas las muestras, se enviaron al departamento de Toxicología del I.V.S.S., Dirección de Medicina del Trabajo, en Caracas, para su análisis y determinación del mercurio en la orina.

La técnica de valoración de mercurio en la orina consiste en una muestra de orina que se trata con Permanganato de Potasio en presencia de ácido sulfúrico y se mantiene el sistema bajo reflujo total hasta que la materia orgánica se destruya completamente, el mercurio luego se extrae con soluciones de Ditizona, se separa de elementos interferentes, tales como plomo, plata, roo y cobre por una segunda extracción a un pH controlado usando Bromuro de Potasio como agente complejante.

Finalmente se hace reaccionar el mercurio con Ditixona en una solución clorhídrica, la cual ha sido ajustada a un pH 6 por medio de un buffer. La absorbencia del complejo de Ditihizonato de Mercurio se mide contra un blanco de reactivos a 500 mm. Se determina la concentración de mercurio preparando una curva de trabajo en orina a las cuales se la había añadido cantidades conocidas de mercurio.

El rango óptimo de concentración es de 4 a 25 mcg de mercurio por 50 mililitros. Una vez calculada la desviación estándar, se aproxima el valor a + 0.6 microgramos de orina en precisión, la concentración máxima permisible es de 50 mcg/lts orina, a través de un espectrofotómetro Shimadzu UV-110-02.

Por otra parte para realizar las pruebas de laboratorio referentes a Hematología Completa, se utiliza un aparato automatizado Coulter T-540 tomando como referencia los siguientes valores normales: ( F=Femenino ; M= Masculino )

Hgb g/dl F = 12 - 16 gr./dl M = 14 - 18 gr./dl
Hct % F = 37 - 47 % M = 42 - 52 %

Para este trabajo se tomaron como referencia los valores normales; es decir aquellos valores que están por debajo o encima de los valores descritos anteriormente se ubicarán en Pc escala "alterado".

Así como también el estudio de química sanguíneo se utilizó un aparato automatizado en Gilford 400E, cuyas cifras normales se consideran las siguientes: Glicemia: 65-110; Urea: 15-39; Creatinina: 0-7 - 1.5; Transaminasas GO M = 8-27, F = 7-26; Transaminasas GP M = 8-30, F = 8-28.

Para la cuantificación de los posibles vapores mercuriales existentes en el ambiente, se consideraron las horas de mayor actividad, tomando en cuenta puestos de trabajo y áreas de mayor permanencia del trabajador y para la presencia del metal Mercurio en el área donde funciona el Servicio de Odontología se evaluaron los vapores de mercurio, a través de mediciones realizadas por la Dirección de Higiene Industrial de la Dirección de Medicina del Trabajo del IVSS, utilizando el equipo Mercury Vapor Sniffer, marca Bacharaca, modelo MV-2, rango 0-1 mg/m3 y 0.02 mg/m3. Detector: Fotómetro ultravioleta, Criterio Técnico. La concentración ambiental máxima permitida en ambientes de trabajo en Venezuela está señalada por la norma COVENIN No. 3027-93 sobre Mercurio: Transporte, almacenamiento y uso. Medidas de salud ocupacional, y equivale a 0.05 mg/m3 de aire.


III: RESULTADOS

IV. DISCUSION
En la población estudiada se encontró que el 3% del total de la muestra manifestó tener síntomas de anorexia, nadie presentó pérdida de peso, el 27% manifestó timidez desde la niñez. Estos resultados permiten inferir que la población estudiada no presentó signos y síntomas no específicos de contaminación mercurial, probablemente esto se debe a que la concentración de los vapores de mercurio en el ambiente de trabajo se encontró igual o por debajo de 0.05 mg/m3, sería importante realizar otras investigaciones en ambientes de trabajo donde las concentraciones de mercurio se encontraran a concentraciones de 0.06-0.1 mg/m3 para poder comparar las observaciones realizadas en este estudio y las realizadas por Smith y col.

Ferracane y Wichman en 1992 realizaron un estudio para cuantificar el vapor mercurial durante la eliminación de amalgamas dentales. En los resultados que ellos reportaron se concluyó que el total de mercurio eliminado durante cualquier procedimiento al utilizar las amalgamas dentales fue muy por debajo de los niveles de exposición establecidos por las agencias reguladoras de la exposición ocupacional; esta información confirma lo señalado por la American Dental Association (ADA) con relación a la higiene de mercurio.

Con relación a los niveles de mercurio en la muestra de orina, los resultados reportados en esta investigación fueron que un 62% del total de la población está ubicado en el nivel básico, esto significa que las cifras reportadas están entre 0-6 mcg/lts de orina. Estos resultados nos permiten concluir que más del 60% del personal objeto de estudio, el cual manipula metal mercurio en sus actividades diarias, cumple con las correctas medidas de higiene mercurial, además es un personal adiestrado para manipular correctamente el metal mercurio.

Por otra parte pudiera inferirse que el resto de la población que resultó con niveles de exposición al riesgo sea por causas extralaborales o por ingestión de alimentos, pescado, productos marinos y otros, entre ellos contaminación ambiental. Al analizar los resultados reportados en el nivel básico y el nivel de exposición al riesgo podemos concluir que el 81% del total de la población objeto de estudio cumple con las medidas colectivas e individuales en su lugar de trabajo.

Con relación a los resultados reportados en nuestra investigación, se encontró que del total de la población estudiada, 47 sujetos que representan el 100%, nadie presentó valores igual o mayor de 50 mcgr/lts, el cual corresponde con a enfermedad Hidrargirismo; por lo tanto se concluye que no existe contaminación mercurial en el personal que labora en el Servicio de Odontología de la Unidad IPASME Barquisimeto y esto se corrobora al conjugar los resultados del examen físico con los análisis de laboratorio y evaluación de los vapores de mercurio en el área del Servicio de Odontología.

Con relación al nivel de impregnación, se reportó que del total de la población estudiada, 47 sujetos que presentaron cifras ubicadas entre 5-29 mcg/lts. Orina, lo cual representa un 19%, siendo la distribución la siguiente: 6 odontólogos de los cuales 5 manipulan metal mercurio en el IPAS ME y en clínicas particulares, 1 odontólogo que no manipula metal mercurio en el IPAS ME pero tiene 30 años de actividad profesional y ha manipulado metal mercurio. Con relación a las asistentes dentales, se reportó que dos presentaron cifras en este nivel, de las cuales una manipula metal mercurio en el IPASME y no labora en otro sitio de trabajo, la otra asistente dental no manipula metal mercurio en el IPASME ni en otro sitio de trabajo, este asistente dental tiene una antigüedad de 5 meses de trabajo en el IPASME.

Al analizar estos resultados se indagó sobre la dieta diaria de consumo de pescados y mariscos y se encontró que una de las asistentes dentales manifestó el consumo de pescados y mariscos era de 4 días a la semana, motivo por el cual se le solicitó nuevamente repetir el análisis en Hg en orina de 24 horas, previamente eliminando el total consumo de productos marinos por un mes. El Segundo análisis reportó cifras de Hg en orina ubicados en el nivel de exposición al riesgo 10 mcgs/lt, se comparó este resultado con el primer análisis de Hg en orina donde se obtuvieron cifras de 22 mcgs/lts; la comparación de estos resultados nos permite concluir que existen otras fuentes extralaborales que pueden producir contaminación mercurial; reafirmando lo expuesto por Carmona (1981) sobre la contaminación existente en la zona de Morón hasta el Parque Nacional de Morrocoy, como consecuencia de la contaminación ambiental de la región por una planta de cloro soda que allí funcionaba. La reseña anteriormente citada nos permite corroborar la teoría publicada en la Revista Científica del año 1978, sobre criterios de salud ambiental, en la cual se dice que "los alimentos son la fuente principal de mercurio en las poblaciones que no están expuestas al mercurio por causa de su ocupación y el pesado y sus productos aportan la mayor parte del metal mercurio que se encuentra en los alimentos". (3)

En este trabajo encontramos que del total de la población estudiada, 47 individuos, sólo uno presentó cifras ubicadas en el nivel de intoxicación, la persona objeto de estudio manifestó no presentar ningún tipo de sintomatología compatible con intoxicación mercurial, y al examen clínico se descartó la presencia de sintomatología clínica de contaminación mercurial, y esto se avaló por las pruebas de laboratorio, químicos y pruebas de función renal. Cabe destacar que el sujeto estudiado nunca ha manipulado mercurio en el IPAS ME, y los resultados de los tres compañeros que laboran en el mismo servicio reportaron valores de concentraciones de mercurio en orina ubicados en el nivel básico. Después de analizar estos resultados, se recomendó realizar estudio evaluativo de vapores de mercurio en otro sitio de trabajo (clínica particular) y realizar nuevamente un análisis de mercurio en orinal al personal estudiado que al análisis de mercurio en orina presentaron cifras ubicadas en el nivel de impregnación e intoxicación, previa eliminación de alimentación a base de pescado y moluscos. También se indicó aumentar la ingesta diaria de jugos de frutas (mandarina, melón, patilla) para aumentar la excreción urinaria. Los resultados obtenidos se registrarán para llevar un control periódico.

La protección de la salud trabajadora es una responsabilidad de todos los involucrados en el proceso productivo, de aquí la importancia de aplicar programas preventivos de Higiene y Seguridad Industrial que garanticen la protección de la salud del trabajador y la prevención de agentes que puedan perjudicar el estado de bienestar físico y mental del trabajador.