Trabajos Originales

Recibido: 21/02/2000
Aceptado para publicación: 20/03/2000

• Prof. Enrique R. Monserat Soto Jefe de Servicio y Profesor Agregado de la Cátedra de Cirugía Estomatológica (F.O.U.C.V.).
• Prof. Roberto Baez R.Profesor Agregado de la Cátedra de Cirugía Estomatológica
• Prof. Ramiro Bastidas Profesor Asistente de la Cátedra de Coronas y Puentes.
• Od. Alexis Ghanem A. Profesor colaborador de la Cátedra de Cirugía Estomatológica y Miembro de la Oficina de Educación Continua (F.O.U.C.V.).
• Od. José Adolfo Cedeño M Miembro de la Oficina de Educación Continua (F.O.U.C.V.).
• Br. Windy Maza Estudiante del último año. Facultad de Odontología. U.C.V.

INTRODUCCIÓN
Entre las malformaciones bucomaxilofaciales, el paladar hendido representa un problema de mucha trascendencia desde el punto de vista individual del niño afectado, ya que por su ubicación exige una atención rápida para facilitar al paciente la alimentación, fonación y en una forma sostenida la oclusión dentaria. Esta alteración también involucra el desarrollo psico-social del grupo familiar del paciente que la padece.

La ortopedia funcional de los maxilares y la ortodoncia juegan un papel de suma consideración, elaborando modelos del maxilar superior para su estudio y análisis que permitan la fabricación de placas obturadoras palatinas, las cuales van a permitir la deglución y el desarrollo de las apófisis palatinas del maxilar superior y la oclusión dentaria.

El cierre quirúrgico del paladar hendido o palatorrafia, tiene como objetivos devolver su estructura o conformación anatómica y funciones como deglución, fonación y masticación.

Por lo anteriormente expuesto se deduce que el P.H. es un problema complejo que debe ser abordado por un equipo interdisciplinario compuesto por profesionales como el cirujano bucal, cirujano maxilafocial, ortopedista, ortodoncista, foniatra, terapista de lenguaje, psicólogo, pediatra, genetista, y por su frecuencia es un problema de salud pública, por lo cual se requieren los trabajadores sociales.


CLASIFICACIÓN:
En 1922 Davis y Ritchie, proponen una clasificación anatomoclínica para las H.L.P., que es la siguiente : (8)
Grupo I: Hendiduras pre-alveolares

1. Unilateral
   
   
2. Mediana
   
   
3. Bilateral

Grupo II: Hendiduras Post-alveolares

1. Paladar blando
   
   
2. Paladar blando y duro; el reborde alveolar está intacto
   
   
3. Hendidura submucosa del paladar

Grupo III: Hendiduras alveolares

1. Unilateral
   
   
2. Bilateral. Hay hendiduras de labio, alvéolo y paladar, y labio, alvéolo con paladar intacto

Posteriormente Kernahan y Stark en 1958 proponen una clasificación embriogénica basada en el desarrollo del paladar primario y paladar secundario en el embrión, la cual es la siguiente: (12)

Hendiduras del paladar primario: (Labio y premaxila)

1. Unilateral:
   1.1. Total
   1.2. Sub-total
   
   
   
2. Mediana :
   2.1. Total (premaxila ausente)
   2.2. Sub-total (premaxila rudimentaria)
   
   
   
3. Bilateral :
   3.1. Total
   3.2. Sub-total

Hendiduras de paladar secundario :

1. Total
   
   
2. Sub-tota
   
   
3. Sub-mucoso

Hendiduras del paladar primario y secundario :

1. Unilateral :
   1.1. Total
   1.2. Sub-total
   
   
   
2. Mediana :
   2.1. Total
   2.2. Sub-total
   
   
   
3. Bilateral:
   3.1. Total
   3.2. Sub-total

En muchos de los servicios de cirugía maxilofacial pediátrica las clasificaciones que utilizan se basan en esta por idónea y práctica como ejemplo la siguiente :

Clase I : Hendiduras del paladar primario. (labio y/o premaxilar)

Clase II: Hendiduras del paladar secundario.

Clase III: Hendiduras del paladar primario y secundario.

Existen otras clasificaciones como la anatomo- clínica de Víctor Veau y la de la Asociación Americana de Labio y paladar hendidos, las cuales tienen mucho parecido a las mencionadas anteriormente


EMBRIOLOGÍA:
Entre las seis semanas y media y la décima de vida intrauterina, se produce interiormente la separación de las cavidades nasal y bucal. Inicialmente estas cavidades se comunican con amplitud, o lo que es lo mismo, forman una sola cavidad.

De la cara interna de los procesos maxilares se desarrollan unas formaciones en forma de repisas que crecen horizontalmente llamadas crestas palatinas, las cuales se fusionan entre sí en la línea media para formar el paladar. La prolongación más ventral o más anterior del maxilar tiene forma triangular, tiene su origen en el proceso nasofrontal; mas adelante en la porción ventral del paladar el mesénquima se osifica y da origen a las apófisis palatinas y premaxilar, es decir el paladar óseo. El mesénquima dorsal no se osifica y da origen al paladar blando.

La teoría clínica de la formación de las hendiduras esta basada en las investigaciones de His. (9) En los años 1892, 1901 en la que describió la existencia de diversos procesos faciales concluyó que las hendiduras se debían a una falta de fusión de los procesos globulares y maxilares. El desarrollo asincrónico y las fallas de proliferación mesodérmica para formar uniones de tejido conectivo a través de las líneas de fusión, se citan como factores embriológicos en la aparición de las fisuras.

Otra teoría dice que la obstrucción mecánica de la lengua, la cual queda atrapada en el área nasal durante el proceso de unión de los procesos palatinos.(14)

Se sabe en la actualidad que la etiología de las hendiduras bucales parece depender de factores genéticos, ambientales y del estado de salud de la madre.


ANATOMÍA QUIRÚRGICA :
El paladar funciona normalmente como un diafragma que separa la cavidad nasal de la bucal, en la porción posterior o blanda, es móvil y funciona junto con la faringe como una válvula, constituyendo el mecanismo velofaríngeo para separar las dos cavidades durante la fonación y la deglución. Los músculos que forman el velo del paladar lo tensan y elevan, efectuando una acción de abrir y cerrar la Trompa de Eustaquio u ordeño que permite equilibrar las presiones del oído medio y salida de secreciones. Cuando está hendido la voz es nasal y la deglución es atípica, la no expulsión de las secreciones ocasiona la infección del oído medio, con la consecuente hipoacusia o pérdida de la audición y la hiperplasia del tejido linfoideo faríngeo a nivel de la abertura de la Trompa de Eustaquio.

Momento del Tratamiento Quirúrgico :
Todas las intervenciones quirúrgicas para la corrección del labio y paladar hendido, son procedimientos electivos y el niño debe estar en buen estado general de salud, libre de cualquier infección para realizarla.

La corrección quirúrgica del paladar fisurado tiene como objetivo darle una anatomía correcta para que se puedan llevar a cabo una serie de funciones como son la fonación, masticación y deglución en forma optima.

"La mayoría de las fisuras palatinas se corrigen quirúrgicamente en los niños de edades de 18 meses a 3 años, con un promedio de edad de 2 años, para evitar que adquieran hábitos perniciosos de lenguaje, por lo que al proveerles un mecanismo velofaríngeo adecuado, se logra también la ventaja psicológica del paciente."(11)

Hay cirujanos que operan el paladar secundario completo a partir de los 2 ½ a 3 años.

La corrección quirúrgica del labio hendido a temprana edad comenzó hace muchos años. Mc Cash (15) en el año 1956 publica un trabajo en niños recién nacidos en el cual presento ocho casos.

Throughgood (22) en 1957 reporta 12 casos.

Roudko Fralova (20) en 1962 reportan un trabajo donde realizan la operación el primer día de vida. Comenzaron en 1956 y operaron en 6 años 210 casos en Tachkent capital de Uzbekistan.

En Venezuela José Barros S. (4) en el año 1960 presento un trabajo con 24 casos operados en las primeras horas de nacidos. En el IX Congreso Latinoamericano de Cirugía plástica, Sao Paulo, Brasil.

Estas intervenciones comprendían el cierre del labio hendido, y en el mismo acto quirúrgico colocaban un injerto óseo que se utilizó mucho en esos años a nivel de reborde y paladar.

Estudios como los de Broadbent (5) en el año 1937 y los de Brodie (3) en 1941 señalan que las cuatro quintas partes del desarrollo de la cara es durante los 5 primeros años de vida.

La ortopedia maxilar precoz fue iniciada por los ingleses hace muchos años, McNeil (16) (17) en los años 1954, 1956 diseña una placa ortopédica de dos aletas articulares que presionan los hemipaladares hasta corregir la posición de los segmentos maxilares.

Burston (7) 1960 en el II Congreso Internacional de Cirugía Plástica, Londres muestra casos corregidos con placas ortopédicas.

Es muy importante tener en cuenta que el paciente debe tener un seguimiento y control, porque estos pacientes necesitan de expansores palatinos para poder estimular el desarrollo correcto del maxilar superior .

Conocemos por experiencia que la mayoría de estos pacientes, provienen de un estrato social bajo y del interior de la república y son de difícil control y seguimiento. Hay que tener presente la posibilidad de la intervención a partir de los seis años, para evitar que la intervención temprana produzca hipoplasia del maxilar superior con la consecuente mal oclusión clase III de angle.


PRESENTACIÓN DE UN CASO
Paciente masculino de 22 años, de ocupación electricista, soltero, natural de La Grita y procedente de San Cristóbal. Acude a consulta referido por un odontólogo general.

Al interrogatorio el paciente manifestó que fué intervenido quirúrgicamente en la niñez para corregirle el labio y paladar fisurados y hace dos años un colgajo faringeo. Es el segundo de dos hermanos y el único en presentar esta malformación . Padre y madre sanos.


EXAMEN CLÍNICO :
Se observó secuelas quirúrgicas de la corrección del labio superior hendido (lado derecho en forma de silbido), punta y ala derecha de la nariz bajas.(Foto Nº1)

Perfil facial:
Hipodesarrollo (hipoplasia) del tercio medio facial, deficiencia en sentido horizontal anteroposterior y transversal.(Foto Nº2)

Intrabucal:
Hipodesarrollo del premaxilar, presencia de fístula que comunica la cavidad bucal con el piso prenasal. Paladar duro con cicatriz a nivel del rafe medio. Paladar blando con poca movilidad y presencia del colgajo faríngeo de base inferior. Calidad de la voz alterada por hipernasalidad. (Foto Nº3 y 4).

Ausencia de los siguientes dientes: 16,13,12,11,22,24,35,36,37,45,46 y 47.
Arcada constreñida.


Estudio Radiográfico :
En el maxilar superior se observa hendidura que involucra el reborde y paladar. Ausencia de los dientes: 16,13,12,11,22 y 24

Maxilar inferior de aspecto normal con ausencia de los dientes: 35,36,37,45,46 y 47.

En la cefalometría pre-operatoria se aprecia hipodesarrollo del maxilar superior,la cual arroja unas cifras de S.N.A. 78 y S.N.B. 80 ; perfil con prognatismo del maxilar inferior.

La cefalometría post-operatoria muestra un perfil ortognático con neutro oclusión y unas cifras normales de S.N.A. 82 y S.N.B. 80. (Foto Nº 5 y 6).

Estudio de modelos :
En el modelo superior se puede observar hendidura maxilar en el lado derecho y una fistula buconasal, ausencia de dientes mencionados anteriormente y constreñida la arcada dentaria. El modelo inferior presenta inclinación de los cordales por ausencia de los segundos premolares, primeros y segundos molares. (Foto N: 7, 8, 9, 10).

DIAGNÓSTICO :
Cicatriz del cierre quirúrgico del paladar hendido total primario y secundario del lado derecho. Fistula bucosinusal. Deficiencia del tercio medio facial anteroposterior y transversal y oclusión clase III de Angle como secuela de la cirugía prácticada a temprana edad.


TRATAMIENTO:

1. Ostestomía Lefort I para posicionar los hemi-maxilares en oclusión clase I de Angle, utilizando osteosíntesis alámbrica para la fijación y una ferulización con una prótesis de acrílico con placa palatina.
2. Cierre de la fistula buconasal en una segunda intervención.
3. Construcción de las prótesis definitivas. (Foto Nº 11, 12, 13 y 14).

INFORME PROTESICO
Las partes más importantes del sistema masticatorio son las articulaciones temporomandibulares, los dientes y el periodonto. Usualmente, entre los limites de tolerancia estos componentes se mantienen fisiológicamente sin enfermedad. Cuando algunos de estos componentes se altera, pueden aparecer alteraciones en el sistema estomatognático. Desde que la función oclusal esta gobernada principalmente por la acción neuromuscular, todos estos componentes deberán estar en armonía con el aparato masticatorio. Es por esa razón que como parte del equipo que se formó, se procedió a realizar el estudio de la oclusión del paciente y las posibilidades de tratamiento para insertarlo en un plan definitivo de tratamiento protésico. Por lo que se realizaron montajes de los modelos de estudio en un articulador semiajustable y luego se procedió a realizar los cambios que se realizaran quirúrgicamente de manera de poder confeccionar las prótesis provisionales que servirán de guía al momento de hacer dicha cirugía. El modelo superior se seccionó a nivel de la hendidura, las dos mitades se colocaron en oclusión con el modelo inferior, lo cual produjo un aumento del ancho de la fisura, se relleno con cera antes de la elaboración de la prótesis provisional de acrílico con ganchos forjados que nos permitirian la ferulización de las hemiarcadas para de esta manera lograr tambien descruzar la mordida y por supuesto tratar de dejar una oclusión lo mas armónica posible hasta la cicatrización y luego la confección de las protesis definitivas a partir de la octava semana de postoperatorio.


DISCUSION
La hendidura palatina es una malformación que por su ubicación, el niño afectado necesita tratamiento rápido, para ayudarlo sobretodo en su alimentación, fonación y en forma sostenida a mantener una buena oclusión. Como sabemos por lo complejo del tratamiento se necesita un equipo multidisciplinario formado por profesionales que trabajen en forma armónica y deben concadenar su participación, tomando en cuenta los parámetros de crecimiento y desarrollo cráneo facial. En el caso presentado por nosotros, es un ejemplo donde la operación a temprana edad, como es el cierre quirúrgico del paladar duro y el cual ocasiona una fibrosis durante la cicatrización impidiendo un normal desarrollo del maxilar superior, produciendo una mal oclusión clase III de Angle desarrollando un perfil con pseudoprognatismo del maxilar inferior. Cuando se hace la palatorrafia a temprana edad es necesario el seguimiento y control estricto del tratamiento con expansores palatinos para evitar las secuelas mencionadas.