Revisiones Bibliográficas

Recibido: 11/01/2000
Aceptado para publicación: 16/02/2000

• Patricia R. Guzmán H. Odontólogo U.C.V.
• Sonia M. Corte F. Odontólogo U.C.V.
• Mónica P. Delgado O. Odontólogo U.C.V.

INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa es una de las pocas complicaciones potencialmente letales del tratamiento odontológico y como consecuencia su prevención es de vital importancia para los odontólogos. (3) El propósito de este artículo es proporcionar información clara y precisa acerca de las características más relevantes de esta enfermedad, como son: definición, etiología, patogenia, cuadro clínico, y una guía para la profilaxis de la misma durante la realización de tratamientos odontológicos; identificando los grupos de riesgo, los procedimientos que ameritan prevención, la antibioticoterapia indicada y una serie de recomendaciones para el odontólogo, de manera de crear conciencia en los profesionales de la salud bucal, para que éstos entiendan que es una obligación moral y ética el estar bien preparados, conociendo todas las medidas de profilaxis de esta terrible enfermedad, para brindarle así la mejor atención posible a los pacientes y no poner en riesgo sus vidas.


ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
La endocarditis infecciosa es una infección microbiana que se localiza sobre las válvulas cardíacas o sobre el endocardio mural. A pesar que la mayoría de estas infecciones son causadas por bacterias, se considera más apropiado denominarla en forma global como endocarditis infecciosa debido a que puede ser producida por hongos, rickettsias o clamidias.

La endocarditis bacteriana es la forma más reconocida y se clasifica en aguda o subaguda según su presentación clínica.(6)


ETIOLOGÍA
La variedad de especies de microorganismos que puedan causar endocarditis es muy amplia. Los Estreptococos (S. viridans y bovis), Enterococos y Estafilococos (S.aureus), son responsables de más del 80% de las infecciones en las válvulas naturales. Entre los portadores de prótesis valvulares y drogadictos, hubo aumento en la prevalencia de infecciones por Estafilococos y microorganismos menos comunes, como el Estafilococos epidermidis, bacilos entéricos y hongos. También se han relacionado las especies del género Salmonella, que dan origen a una bacteremia en ausencia de soplo o de un foco intracardíaco evidente.(10)


PATOGÉNESIS.
La endocarditis usualmente se desarrolla en individuos con defectos en las estructuras cardíacas fundamentales, quienes desarrollan bacteremias, éstas podrían ocurrir espontáneamente o por una complicación de una infección focal.(1) El evento esencial que determina el desarrollo de la endocarditis bacteriana es la adhesión al endocardio de microorganismos circulantes en el torrente sanguíneo, los cuales penetran al mismo a partir de lesiones epiteliales de la orofaringe, piel tracto respiratorio, gastrointestinal y urogenital. Ocurren bacteremias transitorias en infecciones, cirugías y procedimientos invasivos realizados en esas localizaciones.(10) Cuando esto sucede, el sistema inmunológico ataca a la bacteria en minutos, pero si escapan a la defensa del organismo, podrían éstas adherirse a una válvula cardíaca, especialmente si tiene una superficie anormal. Una vez alojada puede originar una infección del endocardio.(8) Estos microorganismos podrían luego ser desalojados y viajar hacia el cerebro, pulmones, riñones o el bazo. La incidencia es de 5 de 100.000 personas.(7)


CUADRO CLÍNICO.
Las manifestaciones clínicas reflejan los cambios fisiopatológicos de base: el proceso infeccioso; el daño cardíaco valvular, la infección metastásica; las respuestas inmunológicas por la producción de auto-anticuerpos y el desarrollo de complejos inmunes (nefritis por complejos inmunes, artritis, artralgias). Existen diversos cuadros clínicos que se asocian con etiologías microbianas diferentes.

Endocarditis bacteriana subaguda. Los síntomas se inician en forma insidiosa, son inespecíficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias más frecuentes son: fiebre, diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anorexia es un dato casi constante. Los gérmenes causantes más frecuentes son el Streptococos viridans (más del 50% de los casos) y el Enterococos faecalis. El examen físico detecta en 1/3 de los pacientes esplenomegalia y manifestaciones neurológicas como hemiparesia y/o monoplejia. Las expresiones cardíacas son las de la lesión congénita o valvular de fondo. En más del 90% de los pacientes se detectan soplos cardíacos que pueden ser leves en intensidad y ser catalogados, en forma errónea como inocentes o funcionales.

Endocarditis bacteriana aguda. El inicio es súbito, con una evolución progresiva donde la fiebre es elevada y a menudo remitente de 39.4 a 40.6 °C. Las manifestaciones cutáneas, en particular las petequias, son importantes. En el 50% de los casos se desarrolla sin enfermedad cardíaca subyacente y se asocia a procesos piógenos de otra localización, a uso de fármacos intravenosos o de catéteres centrales de larga permanencia. Son comunes las manifestaciones embólicas particularmente en el sistema nervioso central y riñones.

La endocardirtis bacteriana aguda puede presentarse en ausencia de soplos cardíacos, pero la aparición súbita, a los pocos días de haberse iniciado la enfermedad, de un nuevo soplo, especialmente si se trata de una insuficiencia valvular, es muy sugestiva de destrucción de la válvula y se hace perentorio confirmar el diagnóstico. Estos cambios pueden evolucionar hacia una insuficiencia cardíaca congestiva, lo que requiere una substitución valvular inmediata.

Endocardirtis derecha. Se asocia con el uso de fármacos intravenosos y de catéteres centrales y se manifiesta por embolias sépticas. Etiológicamente se relaciona con el Staphylococos aureus, los bacilos Gram-negativos (Pseudomona aeruginosa) y hongos (Candida). Estos últimos se caracterizan por presentar hemocultivos negativos.

Endocarditis valvular protésica. Dependiendo del tiempo de su aparición se divide en temprana y tardía. La temprana se asocia con la contaminación adquirida durante el proceso quirúrgico siendo los microorganismos más frecuentes comprometidos el Staphylococcus aureus y los bacilos Gram- negativos. La tardía es consecuencia de la bacteremia por manipulación instrumental o por algún otro proceso infeccioso subyacente. Los gérmenes más comúnmente detectados son los bacilos Gram-negativos, hongos (Candida y Aspergillus) y difteroides. (7)


PREVENCIÓN DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA. NORMAS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DEL CORAZÓN.
La Asociación Americana del Corazón cambió hace unos cuantos meses las pautas a seguir de cara a la profilaxis de la endocarditis bacteriana. Las pautas indicadas suponen en general una reducción de las dosis necesarias para lograr la protección de los pacientes, tanto bajando la dosis de ataque como eliminando la dosis que tradicionalmente se daba trás el tratamiento. Asimismo, se han limitado las situaciones clínicas tributarias de profilaxis antibiótica. Es importante reseñar que, si bien los cambios en las indicaciones de profilaxis son en general totalmente aceptables, la reducción de las dosis de amoxicilina han sido cuestionadas, sobre todo a nivel Europeo. En el viejo continente, probablemente por el menor control sobre el uso y abuso del consumo de antibióticos por parte de los pacientes, las resistencias a las penicilinas son mucho más acusadas en América. Es por ello que la Asociación Británica de Corazón sigue recomendando las dosis tradicionales de penicilina, concretamente 3 grs de Amoxicilina 1 hora antes del tratamiento y 1.5 grs a las seis horas. (9)

Se Recomienda Profilaxis Contra Endocarditis Bacteriana En Las Siguientes Alteraciones:

Categoría de alto riesgo.

• Válvulas cardíaca protésicas incluyendo prótesis biológicas y válvulas homógrafas.
• Endocarditis previa aún en ausencia de enfermedad cardíaca.(5)
• Enfermedad cardíaca congénita cianosante compleja (ejem, ventrículo único, transposición de los grandes vasos, tetralogía de Fallot).
• Shunts pulmonares sistémicos reconstruídos quirúrgicamente. (9)

Categoría de Riesgo Moderado.

• Malformaciones cardíacas congénitas (con excepción de CIA tipo secundum), aún después de su reparación quirúrgica (con excepción de CIA tipo secumdum, CIV o Ductus, sin shunt residual, luego de 6 meses de la cirugía).
• Disfunción valvular adquirida (reumática o no) aún después de su reparación quirúrgica.
• Miocardiopatía Hipertrófica.
• Prolapso valvular mitral con insuficiencia o sin ella pero con engrosamiento o redundancia de las valvas. (5)

Situaciones En Las Que No Se Recomienda Profilaxis Contra Endocarditis Bacteriana.

• Defecto septal auricular tipo secundum cuando se presenta como defecto aislado.
• Cirugía de revascularización coronaria.
• Prolapso valvular mitral sin regurgitación valvular y sin engrosamiento o redundancia de sus hojuelas. (5)
• Reparación quirúrgica del defecto septal atrial, del defecto septal ventricular, o ductus arteriosus permeable (sin residuo más allá de los 6 meses).
• Soplos cardíacos funcionales, fisiológicos o inocentes.
• Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular.
• Fiebre reumática previa sin disfunción valvular.
• Marcapasos cardíacos (intravasculares y epicardíacos) y desfribiladores implatados. Prolapso valvular mitral sin regurgitación valvular y sin engrosamiento o redundancia de sus hojuelas. (5)

Tratamientos Odontológicos en los que se recomienda profilaxis contra Endocarditis Bacteriana.

• Procedimientos y tratamientos periodontales:
  Sondaje periodontal. Tartrectomía supra y subgingival. Raspado y alisado radicular. Cirugía periodontal. (2)
• Extracción dental.
• Colocación de implantes dentales, y reimplante de dientes avulsionados.
• Instrumentación endodóncica (tratamiento de conductos) o cirugía sólo más allá del ápice.
• Colocación subgingival de fibras o tiras antibióticas.
• Colocación inicial de bandas ortodóncicas, pero no de brackets.
• Inyecciones anestésicas locales intraligamentosas.
• Limpieza profiláctica de dientes o implantes, cuando es de esperar sangrado. (9)

Tratamientos Odontológicos En Los Que No Se Recomienda Profilaxis Contra Endocarditis Bacteriana.

• Odontología restauradora. Esto incluye la restauración de dientes cariados (obturación de cavidades) y reemplazo de dientes ausentes (operatoria o prostodoncia) con o sin hilo retractor.
• Tratamiento endodóncico circunscrito a los conductos; colocación de postes y muñones.
• Colocación de dique de goma.
• Toma de impresiones orales.
• Fluorizaciones tópicas.
• Realización de radiografías intraorales.
• Ajuste de aparatología ortodóncica.
• Sellado de dientes.
• Retiro de puntos, tras la cirugía. Extracción dental.

El juicio clínico puede indicar el uso de antibióticos en circunstancias seleccionadas, que pueden dar lugar a un sangrado significativo. (9)

Recomendaciones Para Situaciones Específicas.
Los pacientes que reciben penicilina como prevención secundaria de endocarditis infecciosa pueden haber generado resistencia microbiana a las mismas. Por lo tanto se debe seleccionar una droga diferente en lugar de incrementar la dosis del antibiótico que está tomando. En tales caso, el odontólogo deberá seleccionar otro tipo de antibiótico: clindamicina, azitromicina o claritromicina. Se debe evitar el uso de cefalosporinas debido a la posible resistencia cruzada. Si es posible, se recomienda posponer el procedimiento de 9 a 14 días después de la complementación del antibiótico, lo cual permitirá a la flora reestablecerse. (1)


DISCUSIÓN.
RECOMENDACIONES PARA EL ODONTÓLOGO:

1. El odontólogo debe concientizar la importancia de esta enfermedad y asegurarse de tener el conocimiento de las medidas de prevención de la misma: grupos de riesgo, procedimientos que ameritan profilaxis, antibioticoterapia indicada, dosis adecuadas y momento correcto para su aplicación.
2. La mayor contribución del odontólogo a los pacientes médicamente comprometidos, es el establecimiento y mantenimiento de la salud oral, para lo cual es fundamental la educación a los pacientes ya que éstos deben entender el por qué la salud bucal es vital para su bienestar y así aceptar una filosofía preventiva. (2)
3. La interconsulta entre el médico y el odontólogo debe mejorarse para unificar criterios y optimizar la atención del paciente.
4. Es muy importante la elaboración de una historia clínica detallada y completa que contenga datos personales, familiares y semiológicos del paciente, obtenidos mediante una anamnesis adecuada, observación directa y exámenes complementarios, que permitan establecer un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. Además se debe mantener al día, registrando la secuencia de tratamiento y cualquier observación importante inherente al mismo.
5. El orden y el tiempo del tratamiento deben ser planificados para minimizar el número de ocasiones en las cuales la profilaxis antibiótica es requerida. Esto podría necesitar un incremento en la duración de las citas cuando los antibióticos son usados sistémicamente. (2)
6. Si se necesita efectuar una serie de procedimientos es prudente establecer un intervalo de 7 días entre los mismos, para reducir la posibilidad de resistencia bacteriana a los antibióticos. (5)
7. En forma previa a cualquier procedimiento de rutina se recomienda realizar cepillado, limpieza con hilo dental y enjuagues bucales con flúor y con gluconato de clorhexidina. (5)
8. Todo lo disponible para la prevención de una enfermedad dental debe considerarse: instrucciones de una efectiva higiene oral, recomendaciones dietéticas, colocación de sellantes de fosas y fisuras, aplicación de suplementos fluorídicos, etc. (2)
9. Antes de toda extracción dental, es conveniente la aplicación de la clorhexidina sobre la mucosa gingival, previamente aislada y seca, durante 3 a 5 minutos. (5)
10. El paciente edéntulo puede desarrollar úlceras de la mucosa por lo que se recomienda su revisión periódica y valoración con el odontólogo, si aparece dolor. (5)
11. Cuando se colocan dientes protésicos, es recomendable la revaloración a corto plazo después del implante, para detectar cualquier desperfecto potencialmente capaz de provocar úlcera de la mucosa. (5)