Revisiones Bibliográficas

Recibido: 13/01/2000
Aceptado para publicación: 08/02/2000

• Alfonso Maldonado D, Od., MSD Profesor Asociado, Exdirector del Centro Nacional de Materiales Dentales. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
• John W. Osborne, DDS, MSD. Profesor y Director de Investigaciones Clínicas. Facultad de Odontología, Universidad de Colorado. Denver Colorado, USA;
• James B. Summitt,DDS, MSD Profesor y Jefe de la División de Odontología Operatoria, Departamento de Odontología Restauradora, Universidad de Texas, San Antonio, Texas, USA.

Introducción.
El origen del concepto de "extensión por prevención"" se remonta a los años finales del siglo XIX. Desde entonces ha sido parte integral de una preparación cavitaria "honorable y decente"; su influencia aún prevalece en los pensa de muchas facultades de odontología y en el ejercicio profesional de sus egresados. Es un dogma rígido, inamovible, cuyo cuestionamiento ha sido y es visto por sectores de la profesión como una herejía. Desde su origen se han producido nuevos conocimientos en diversas áreas de la odontología, como son: las causas y la dinámica de la caries dental, los adhesivos dentales, los materiales restauradores estéticos de mayor efectividad y longevidad, la determinación del riesgo de caries y la utilización de agentes fluorurados para la prevención masiva o individual de la caries dental. Por consiguiente ¿ no es tiempo de evaluar al concepto de extensión por prevención y determinar si está acorde con los avances logrados en la Odontología?


Historia de la Extensión por Prevención.
Webb(1) en 1881 estableció: "se realizarán ciertos procedimientos para colocar los márgenes del esmalte sin contacto con el diente vecino y así prevenir la extensión de la caries". Discute la necesidad de realizar cavidades en las cuales el contorno de la restauración se logra con el material restaurador y en consecuencia los contactos dentarios desaparecen, promoviendo así la limpieza de la zona por la saliva y líquidos que se ingieren. Webb(2) en su libro, Odontología Operatoria, escrito en su lecho de muerte en 1883, discute que la amplitud del cajón proximal en la cavidades Clase II se realizará a expensas de las paredes vestibular y lingual, eliminando el contacto con el diente vecino y así facilitar el contorno de la restauración. Su pensamiento se refleja en la siguiente cita "Cuando se realiza una cavidad proximal en un bicúspide o un molar debe removerse cantidad suficiente de tejido de las paredes vestibular, lingual o palatina y en esa forma el operador esté en capacidad de restaurar los contornos en una posición que prevenga la extensión de la caries".

Se cree que Black(3) en su manuscrito de 1891 es el primero en acuñar el término de extensión por prevención. En subsecuentes artículos(4) y en su libro(5) de 1908 analiza y discute el concepto. En el libro establece que la extensión por prevención implica colocar los márgenes vestibular y lingual del cajón proximal tan cerca como sea posible de los ángulos línea, para de esa forma obtener los beneficios de la limpieza que realiza el paso de los alimentos por esas áreas. Al igual que Webb(1), Black(5), sugiere realizar cajones proximales más estrechos en sentido vestíbulo- lingual si los dientes podían separarse con esa extensión y el contacto de la restauración fuera suficientemente prominente como para mantener los dientes en su nueva posición. Si bien Black no hace referencia de los trabajos de Webb, existen similitudes que sugieren que conocía de la obra de su antecesor. El concepto lo aplicó a los puntos y fisuras de las cavidades Clase I y II al establecer que la preparación cavitaria debe extenderse a los puntos y fisuras con la finalidad de facilitar el acabado de las paredes y prevenir la caries(5).

El diseño cavitario de una Clase II, requería de la creación de una cola de milano adyacente al reborde marginal de la pared proximal no cariada y los márgenes de las paredes vestibular y lingual del cajón proximal fuera del contacto con el diente vecino, en lo que llamó "área de inmunidad a la caries".

El análisis de los artículos de Black referentes a la preparación cavitaria nos lleva a la conclusión que con el paso de los años su posición se torna más lógica. Por ejemplo, en su libro(7) de 1903 y en un artículo(8) de 1904 sugiere que en personas adultas con baja prevalencia de caries dental e ínfimos daños, la extensión por prevención es mínima y en consecuencia la preparación puede modificarse a una más conservadora. Blackwell en su libro Black's Operative Dentistry(10) de 1955 enfatiza la duda que muchos profesionales tenían de remover estructura dental sana en nombre de una extensión por prevención cuya efectividad no se reflejaba en la clínica.

La inclusión de las técnicas de incrustaciones coladas a principios del siglo XX introdujo el concepto de extensión por conveniencia, según el cual los márgenes de las paredes vestibular y lingual del cajón proximal se llevaban fuera de los ángulos línea, produciendo una cavidad en la cual, el tallado de la cera y el ajuste del colado se realizaban con relativa facilidad y seguridad. La facilidad de corte de los instrumentos cortantes rotatorios contribuyó a la realización de cavidades más amplias que las hechas con instrumentos cortantes de mano. Para evitar lesionar la cara proximal del diente vecino, las paredes vestibular y lingual del cajón proximal se llevaban fuera de los ángulos línea. Un cajón oclusal más ancho hacía más fácil la adaptación del patrón de cera a la cavidad y reducía la probabilidad de que la cera se fracturara durante su remoción del istmo cavitario. La extensión facilitaba el trabajo del operador y éste la adaptaba a su conveniencia. El problema se origina cuando se confunden y sinonimizan los conceptos de extensión por prevención y el de conveniencia.

Durante su vida Black divulgó varias versiones de preparación cavitaria, las cuales ni conceptuó firmemente, ni describió en detalles. Después de su muerte, los escritos de Black se tergiversaron en varios textos(11-13) debido en parte a las fallas mencionadas. En consecuencia muchos de sus seguidores recomendaban una amplitud del istmo de 1/3 de la distancia intercuspídea basados en la forma de retención, la extensión por prevención y la resistencia del material restaurador. En 1940 se publicó un estudio clínico(14) sobre fallas de las restauraciones de amalgama, en el cual se concluye que "la falta de extensión de la cavidad oclusal era la primera causa de las fallas observadas". Esta investigación avaló el principio fundamental de Black "preparar las cavidades cariosas de los dientes, hasta obtener el diseño cavitario requerido". Este principio unido a los preceptos publicados en su libro de 1908 estereotiparon la preparación cavitaria sin considerar el tamaño y localización de la lesión, la ausencia de caries en otras áreas del diente que se incluirían en la cavidad o las características del material restaurador. El concepto de extensión por prevención y un istmo cavitario de 1/3 de la distancia intercuspídea evolucionaron a lo que la profesión conoció y conoce como la "preparación cavitaria de Black". ( Fig.1)

Cuestionamiento a la extensión por prevención y a la amplitud de la preparación cavitaria.
En 1983 Sigurjons(15) publicó un análisis sobre el concepto de extensión por prevención de Black, los desafíos a sus ideas y muchos de los cambios que se han abogado desde que el concepto se publicó. En la literatura se encuentran discrepancias de fechas anteriores: Bronner(16) (1930) establece que "el área entre el contacto proximal y el reborde marginal no es sitio de aparición ni desarrollo de la caries, y en consecuencia no necesita extensión por prevención"; por tanto, un cajón proximal estrecho era factible. Gabel17 (1947) establece que la amplitud de la preparación cavitaria no debía ser parte de la extensión por prevención. En 1951 Markley(18) cuestiona el uso rutinario de cavidades amplias y la extensión por prevención (Fig. 2). Se disiente de la destrucción de tejido con la presunción de que produciría una restauración satisfactoria. Vale(19) (1956) con premolares en los cuales se habían realizado cavidades de la clase VI con ¼ de la distancia intercuspídea demostró que soportaban la misma carga que dientes intactos. Markley(20) (1951) Osborne(21) et al (1972) y Almquist et al(22) (1973) publicaron trabajos que versan sobre la conservación de la estructura dental cuando se realizan procedimientos de Odontología Operatoria. Ingraham (23) en su Atlas sobre Procedimientos con el Oro Cohesivo y el Dique de Goma de 1961, ilustra preparaciones cavitarias con istmos cavitarios que oscilan entre 1/5 y 1/6 de la distancia intercuspídea.

En la década de los 70 del siglo XIX, Arthur(24) y Webb(25) establecieron que el avance de una lesión cariosa no cavitada y adyacente a una lesión cariosa cavitada podía remineralizarse si la última se eliminaba y se restauraba. Se ha acumulado cuantiosa información que contradice las razones esgrimidas por Black para extender los márgenes a áreas autolimpiables y que él había basado y justificado con el examen clínico a 10.000 personas(4).

A mediados de la década de los 60 algunas facultades de odontología comienzan a enseñar preparaciones cavitarias conservadoras, y examinan cual es la lógica en extender los márgenes de los cajones proximales más allá de los ángulos línea buscando zonas autolimpiantes. Se plantearon interrogantes tales como: ¿si una lesión proximal incipiente puedo eliminarla de una forma conservadora por qué debo extenderla a los ángulos línea?. ¿Por qué las cavidades para oro cohesivo son tan pequeñas y las de amalgama tan amplias?.


Modificación de las Preparaciones Cavitarias.
Extensión por Prevención.
El desarrollo de las técnicas adhesivas nos permiten sellar aquellas fisuras susceptibles a la caries sin incluirlas en la preparación cavitaria. Mert - Fairhurst et al(26) en un estudio clínico de diez años compararon restauraciones de la Clase I para amalgamas. En un grupo se restauró con la técnica tradicional; en el otro, se obturó con amalgama solo en la zona donde la caries había llegado a dentina, cubriendo el resto de las fisuras con sellantes. Diez años más tarde 7 de las 79 restauraciones tradicionales fallaron, y solo 1 de las 77 restauraciones amalgama-sellante fracasó. El análisis estadístico señaló diferencias significativas entre ambos grupos. Los autores concluyen que aquellas fisuras donde la caries no ha invadido a la dentina deben protegerse con sellantes y limitar la remoción de tejido a las zonas donde la caries afectó a la dentina. (Fig.3.)

Las fisuras pueden ampliarse ligeramente con una fresa redonda pequeña o con aire abrasivo. El objetivo es eliminar el esmalte desmineralizado y dar un área sólida para el grabado ácido. En 1992 Brocklehurst et al(27) demostraron que al limpiar la fisura con una unidad de aire abrasivo (Prophy Jeta) se obtenía un aumento significativo de la penetración de la resina.

Kramer et al(28) evidenciarón que la ampliación de la fisura con una fresa redonda pequeña reducía la cantidad de bacterias viables debajo del sellante. García-Godoy y Araujo(29) justifican la utilización de una fresa redonda pequeña en la fisura, por mejorar la penetración del sellante en el esmalte. Dos estudios clínicos tambien sugieren un ligero, pero estadísticamente significativo aumento en la retención del sellante al utilizar la técnica de la fresa redonda: el estudio de Shapira et al(30) en su evaluación a los 6 años, demostró que el sellante colocado en aquellas fisuras de molares que se habían ampliado con una fresa redonda presentó mayor retención que en aquellas tratadas con una profilaxis con piedra pómez. Por su parte, Lygidakis et al(31) encontraron mayor retención cuando se utilizó la fresa redonda independientemente del tipo de aislamiento del campo operatorio (dique de goma o rollos de algodón).

A pesar de que la evidencia clínica es escasa, se sugiere que la apertura mecánica de la fisura incrementa la longevidad de los sellantes. Los estudios "in vitro" señalan que las fisuras pueden ampliarse utilizando un chorro de óxido de aluminio, con una fresa o piedra de diamante redondas y pequeñas(27,32,33). Las piezas de mano de aire abrasivo abren una fisura aproximadamente en 0,4 mm(41). Una fresa redonda # 1/4 posee un diámetro de 0,5 mm, la # 1/8 introducida en 1997 por la casa Brasseler^b es de 0,4 mm de diámetro. (Fig. 4).

La casa Premier^c introdujo recientemente una piedra de diamante # 1/4. Con la utilización de estos instrumentos se logran: profundidades y amplitudes de 0,5 mm o menores, paredes de esmalte sano para las técnicas adhesivas, abrir fisuras no cariadas pero susceptibles a desarrollar la enfermedad, y la disminución de bacterias viables. Esto es lo que hoy debe conocerse y entenderse como una verdadera extensión por prevención. (Figs. 5,6,7). (Figs. 8,9,10).

Reducir la amplitud de la preparación.
Se ha demostrado que dientes cuyos istmos cavitarios sean iguales o mayores a 1/3 de la distancia intercuspídea son significativamente menos resistentes que aquellos con istmos de 1/4 o de dientes sanos. Vale(19) y Blazer(34) reportaron que mientras mayor es la amplitud de la cavidad menor su capacidad para soportar cargas. Blazer(34) además demostró que si la profundidad de la cavidad se aumenta, mayor es la perdida de resistencia. Una evaluación clínica(35) a dos años demostró una relación inversa entre la amplitud del istmo y la fractura de la restauración; así mismo, que en las áreas oclusales donde se desarrollan menor cantidad de tensiones, menor es la fractura marginal. Osborne et al(36) en un estudio que analizó la relación entre la amplitud de la restauración, la posición del diente en el arco dentario, el tipo de aleación y la fractura marginal en restauraciones entre 13 y 14 años de edad, concluyeron que la amplitud del istmo es la variable determinante en la longevidad de la restauración; en otras palabras, que las restauraciones estrechas presentaron menor fractura marginal y menor necesidad de reemplazo. Ellos postulan que la alta incidencia de fractura marginal en las restauraciones anchas se debe a la pérdida de resistencia a la flexión de la estructura dental.


Ubicación de los Márgenes Proximales.
La extensión por prevención de Black establece que las paredes vestibular y lingual del cajón proximal deben ubicarse en los ángulos línea, para de esa forma el paso de los alimentos limpie esa zona. Hoy, más de un siglo después, se puede afirmar que, a menos que el proceso carioso haya invadido esa parte del diente, dicha extensión es completamente innecesaria. Webb(6) considera que eliminando el contacto con el diente vecino, la saliva y los líquidos que se ingieran limpiarán esa zona. El enfoque de Webb(6) es más lógico. Analiza e individualiza cada situación, el riesgo del paciente y predice las áreas que puedan cariarse nuevamente.

Se han propuesto varias modificaciones al cajón proximal desde los tiempos de Black y Webb. Dos de esas modificaciones son: la preparación de un túnel ocluso-proximal(37-39) y la creación de una ranura vestíbulo o linguo proximal(40-43). Ambas son difíciles de realizar y a menudo se elimina gran cantidad de tejido sano. Investigaciones clínicas acerca del túnel son escasas, y sobre la cavidad en ranura no se consiguieron. El estudio clínico de Lumley(39) que evaluó a los 5 años la preparación en túnel, reportó que la aparición de nuevas caries a su alrededor era infrecuente. ¿Indica esto que el contacto con el diente vecino no debe ser eliminado?. Los autores del presente artículo analizan y discuten frecuentemente sobre este punto. Uno de ellos considera que los márgenes deben llevarse a un área fuera de contacto con el diente adyacente, y sugiere que cuando sea necesario lije al esmalte vecino para permitir una separación ultraconservadora. Paradójicamente, la sugerencia la propuso Webb en 1877(45). Al realizar la cavidad en esa forma, la restauración se talla y bruñe en todos sus márgenes, los márgenes vestibular y lingual se observan fácilmente y la extensión se realiza con un sacrificio menor de tejido dentario. Los otros autores al tratar una lesión proximal incipiente, mantienen el contacto con el diente vecino. En esta técnica se examinan cuidadosamente los márgenes proximales para verificar que no permanezca esmalte desmineralizado; si lo hubiera, con un instrumento cortante de mano, colocado en una dirección de 90° con relación a la superficie, se aplana hasta eliminarlo. Este tipo de preparación se utiliza principalmente en los márgenes vestibular de premolares y molares ya que el nicho vestibular se abre más rápidamente y la descalcificación no se extiende hacia vestibular. En algunos casos el contacto puede ser por lingual o palatino.


Pruebas Científicas de la Extensión por Prevención.
Las evidencias científicas no avalan la extensión de los cajones proximales a áreas autolimpiables o por los alimentos ni la inclusión en la cavidad de puntos y fisuras que no están cariados. En realidad la evidencia clínica sostiene todo lo contrario. Dos investigaciones sobre amalgamas iniciadas en los 60 ilustran estos argumentos: uno de los estudios(46) demostró, que aquellos pacientes con baja acumulación de placa y buena higiene bucal, no presentaron diferencias en la aparición de nuevas caries, independientemente de la ubicación de los márgenes o si existía o no contacto con el diente vecino. El otro estudio(47) se diseñó específicamente para evaluar la extensión por prevención en las restauraciones Clase II. Los resultados señalaron que no hubo diferencias clínicas o radiográficas de caries recurrente o descalcificaciones ni en las restauraciones convencionales ni en el grupo experimental.

Reconocemos que la evidencia científica que refuta a la extensión por prevención es limitada; sin embargo, los datos obtenidos en la clínica avalan la importancia de conservar la mayor cantidad de tejido sano; en consecuencia, usted se preguntará: ¿se desarrollarán caries recurrentes en las restauraciones por no hacer la extensión por prevención?. (Figs.11, 12) Un análisis estadístico demostró que para responder a esa pregunta, sería necesario realizar una investigación clínica que incluya a 1.000 pacientes y que se evalúe a lo largo de 10 años; al final de los cuales, además de los costos, es probable que el material de restauración utilizado haya sido reemplazado por uno superior.

Tratar a la Caries como una Enfermedad Infecciosa.
Es imperativo que las facultades de odontología y sus egresados analicen, estudien y comprendan que durante más de un siglo han enseñado y tratado a un signo, la cavidad de una enfermedad, la caries dental. La implementación del modelo médico para el tratamiento de la enfermedad es una necesidad(48). La estimación del riesgo, el conocimiento de los factores que intervienen en el proceso desmineralización-remineralización, la educación del paciente, el tratamiento de lesiones sin cavidad, la dinámica de los fluoruros y de la saliva en el proceso de remineralización y el efecto del tiempo en el desarrollo de la enfermedad, son algunos de las variables que deben incorporarse en la docencia y el ejercicio profesional(49).


Conclusiones.
En cualquier preparación cavitaria se debe remover la menor cantidad de tejido sano(48).

La liberación de los contactos proximales con el diente vecino se realizará con las técnicas que aseguren la menor remoción de tejido sano.

Existen evidencias que avalan la utilización de sellantes de puntos y fisuras; en consecuencia, estos son idóneos para sellar fisuras no cariadas limitando la restauración de amalgama a aquellas fisuras donde la caries invadió a la dentina. De esa forma el diseño cavitario de Black se limita a la eliminación de la dentina cariada y esmalte sin soporte, dejando mayor cantidad de tejido dentario.

La verdadera prevención considera la eliminación quirúrgica de la caries, exclusivamente en las áreas de caries activa y que radiográficamente indique que invadió a la dentina.

El estado actual de la odontología operatoria considera como prevención la utilización de métodos que favorezcan al proceso de remineralización, el seguimiento de las lesiones sin cavidad y la mínima intervención de tipo quirúrgico tradicional.

El concepto de Webb(6) de extensión por prevención es actualmente válido.

Los trabajos de Markley(20), Buonocore(52), Simonsen(53) y Mertz-Fairhurst(26) señalan que los conceptos tradicionales de diseño cavitario y extensión por prevención se deben revisar, analizar y actualizar.

Los odontólogos poseen técnicas, procedimientos y materiales que cambian el tratamiento de la caries, sin tener que producir iatrogenias al destruir tejido sano.

La profesión debe aprender a tratar la caries como una enfermedad de varias fases y a mantener la integridad de la estructura dentaria; ésto se traducirá en poblaciones con dentaduras naturales sanas de por vida.

1. Dentsply, York, PA, USA.
   
   
2. Brasseler, Savannah, GA, USA.
   
   
3. Premier, Norristown, PA.USA.