Trabajos Originales

Recibido: 14/05/99
Aceptado para publicación: 29/09/99

• Villarroel M.,
• Correnti M.,
• Mata de Henning M. Maestría de Medicina Estomatológica, Facultad de Odontología-UCV.
• Delgado R. Profesor jubilado de la Cátedra de Histología de la Facultad de Odontología de la UCV
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Introducción
El Liquen Plano es una de las enfermedades de la piel y la cavidad bucal que se presentan con mayor frecuencia (Regezi y Sciubba, 1991; Shafer y Levi, 1986).

Su etiología aún se desconoce, sin embargo, se ha propuesto como una posible alteración de la respuesta inmune celular en la cual las células dendríticas de la piel o las mucosas procesan el epitelio como un antígeno o reconocen un posible antígeno externo presentándolos a los linfocitos de los ganglios linfáticos. Una vez activados los linfocitos T citotóxicos sensibilizados atacan la célula epitelial de la capa basal, la cual se constituyen en las células blanco (Walton y cols.,1994; Villarroel, 1998). En esta zona las células forman un importante infiltrado sub-epitelial, el cual ha sido considerado una característica histopatológica para el diagnóstico de Liquen Plano.

Por otra parte, el LPB ha cobrado mayor importancia debido a que ha sido considerado como una lesión premaligna de la cavidad bucal (Silverman y cols., 1985; Villarroel y cols., 1997), donde aproximadamente un 5% de los casos se transforma en un carcinoma bucal (Silverman y cols. 1985; Murti y cols., 1986 Porter y cols.,1997). Sin embargo, aun se desconocen las razones de dicha transformación oncogénica.

En cuanto a su distribución según el sexo, no hay una relación clara. Regezi y Sciubba (1989), observaron la enfermedad en hombres y en mujeres por igual, entre los 40 y 50 años, en cambio, Shafer y Levi (1986) describieron mayor frecuencia en mujeres en edad adulta al igual que Kubeyinje y Belagavi (1997) en una serie de 69 pacientes árabes determinaron una relación M/H= 1.3:1.

Las manifestaciones bucales del Liquen Plano poseen un espectro bastante amplio, se observan desde lesiones hiperqueratósicas, las cuales se distribuyen en forma de líneas, redes o placas irregulares, hasta vesículas, ampollas y/o zonas erosionadas o ulceradas. Se ha clasificado el Liquen plano bucal en reticular, hipertrófico o en placa, erosivo-ampollar

Las manifestaciones cutáneas son igualmente variables. Existen formas hipertróficas, vesiculares, lineales, foliculares. Regezi y Sciubba (1989) observaron que de un 20-60% de los pacientes con Liquen Plano bucal, presentan lesiones en piel. Al parecer las lesiones dermatológicas suceden a las lesiones bucales.

En relación a las localizaciones intrabucales, Silverman y cols. (1985) evaluaron 570 pacientes con Liquen Plano bucal y observaron la mayor prevalencia de la lesión en la mucosa de carrillos, en segundo lugar encía y lengua y por último paladar, labios y piso de boca. Silverman y cols. (1991) realizan otro estudio con 214 pacientes donde se repiten los porcentajes respecto a la localización de las lesiones.

El diagnóstico de esta patología amerita de un buen observador clínico. Los datos clínicos de la lesión orientan fácilmente su diagnóstico. Sin embargo, es necesario el diagnóstico histopatológico.

Actualmente se realizan, también, pruebas de inmunofluorescencia directa en la cual se observan depósitos de fibrinógeno en la zona de la membrana basal (Firth y cols., 1990). Sin embargo, el diagnóstico histopatológico, generalmente, es suficiente para llegar al diagnóstico acertado.

Al microscopio de luz se observa en el Liquen Plano bucal un gran infiltrado subepitelial de células mononucleares y ocasionalmente células plasmáticas. Dentro del epitelio se han encontrado un número variable de linfocitos , células de Langerhans y cuerpos apoptósicos. También se ha observado la destrucción ó licuefacción total o parcial de la capa basal y depósitos de linfocitos en esta zona.

Frecuentemente se encuentran queratinocitos en la membrana basal del epitelio, observándose como cuerpos ovoides con una ligera eosinofilia y son también llamados cuerpos de Civatte. Pueden observarse alteraciones de la arquitectura epitelial, desde una atrofia, acantosis o hiperqueratosis.

El tratamiento del Liquen Plano bucal se ha orientado hacia la utilización de corticoesteroides tanto tópicos como sistémicos (Tyldesley, 1974). Pérez y Terán (1994) observaron la desaparición de una lesión en un lapso de 2 meses ubicada en labio superior de un niño de 5 años, con la utilización de corticoesteroides tópicos y un suplemento de vitamina B. Thongprasom y cols. (1992) publicaron la relativa eficiencia de las fluocinolonas sobre las triamcinolonas para el tratamiento del Liquen Plano bucal.

Ambos esteroides se expenden en otros países con presentaciones en orabase lo que permite una mejor acción a nivel tópico bucal. Venezuela no cuenta con esteroides en orabase y por tanto se han utilizado esteroides en forma de inyecciones intralesionales , buches de soluciones o ungüentos.

Otros medicamentos han sido utilizados como el levamisol, el interferón alfa o dapsona (Sun y cols.,1994).

El propósito del presente estudio es evaluar las características clínicas,localización de las lesiones, distribución por sexo y edad, y condiciones sistémicas de un grupo de pacientes con Liquen Plano bucal (LPB).


Materiales y métodos
El grupo de estudio consistió en 18 pacientes (n=18) que asistieron al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Todos los casos mostraron evidencias clínicas de LPB, lo cual fue confirmado por el estudio histopatológico de las biopsias bucales.

Se realizó una historia clínica completa y después del diagnóstico fueron sometidos a un tratamiento a base de esteroides tópicos. Se utilizó un esteroide en presentación de ampollas aplicada como enjuague bucal.

Los datos obtenidos fueron analizados mediante el programa estadístico SSCP.


Resultados
Se estudiaron 18 pacientes con diagnóstico de LPB de los cuales 17 correspondieron al sexo femenino (94,4%) y 1 sólo caso masculino (5,6%). Una relación M/H 17:1 (Fig.1).

El rango de edad estuvo comprendida entre 41 y 79 años. Todos los pacientes estudiados presentaron edades por encima de los 40 años de edad, con una edad promedio de 59,44 años ± 11,25 (X ± dt). No se observó ningún niño, adolescente o adulto joven.

Según sus características clínicas el LPB se clasificó de la siguiente manera:

1. Forma reticular (LPR): Se caracteriza por numerosas líneas hiperqueratósicas que se entremezclan entre si formando como una red. A esas líneas se les denominan "Estrias de Wickham". Son más frecuentes en los carrillos y la mucosa bucal. (Regezi y Sciubba, 1989). Estas generalmente no cursan con sintomatología (Figura 2).
   
   
2. Forma hipertrófica o en placa (LPH): Emula una leucoplasia. Se observa en forma de placa blanca con relieve variable (liso, rugoso) (Figura 3). Puede se asintomático o cursar con sensación de ardor o prurito.
   
   
3. Forma erosiva-ampollar(LPEA): Se observan ampollas múltiples que al romperse dejan una úlcera (Figura 4). Se observa la superficie lisa eritematosa de fácil sangramiento. Puede estar cubierto por una pseudomembrana fibrinosa. Cursa con dolor y ardor. Se ubican frecuentemente en los bordes laterales de la lengua, mucosa vestibular (cercana al 2º y 3º molar) (Regezi y Sciubba, 1989).
   
   
4. Forma atrófica (LPA). Se caracteriza por placas eritematosas entremezcladas con líneas blanquecinas. Se presenta en encía formando el patrón denominado "gingivitis descamativa" (presente en otras entidades también). Cursa con dolor, ardor y se localizan frecuentemente en los cuatro cuadrantes

Los tipos de Liquen Plano se presentaron en el grupo de pacientes con la siguiente frecuencia: el mayor porcentaje de casos se obtuvo en LPR, seguido del LPH y el LPEA, en igual proporción. El tipo de Liquen Plano del cual no se obtuvo ningún caso fue el LPA.

Los resultados se muestran en la siguiente tabla (Tabla 1):

La distribución por sexo del grupo de pacientes con LPB según el tipo de Liquen Plano fue la siguiente: (Tabla 2)

Según la localización las lesiones de LPB se distribuyeron principalmente en los carrillos. Catorce (14) pacientes presentaron lesiones en los carrillos (77.8%), de los cuales cuatro (4) presentaban, además, lesiones en otras localizaciones, como encía y lengua. Otros lugares donde se observó Liquen Plano fue en la lengua y el paladar en igual proporciones (Tabla 3).

Según el tipo de LPB la localización fue la siguiente: (Tabla 4)

El LPB puede ser totalmente asintomático, o causar sensaciones de dolor, ardor y prurito. La mayoría de los pacientes cursó asintomático.(11 pacientes / 61.1%). Seis de los pacientes sintieron ardor, dolor o ambos (33.4%). Un solo paciente (5.6%) acusó sensación de prurito.

Los pacientes con LPR (10 pacientes) cursaron 8 asintomáticos (80%) y 2 con sensación de ardor (20%).

Los pacientes con LPH (4 pacientes) cursaron 2 asintomáticos (50%), uno presentó dolor y ardor bucal (25%) y uno sensación de prurito en lengua (25%).

Los pacientes con LPEA (4 pacientes), 3 de ellos presentaron sensación de dolor, ardor o ambos (75%) y uno refirió no sentir nada (25%).

Las condiciones consideradas fueron producto de la anamnesis. Entre las condiciones sistémicas relacionadas se encontró la menopausia y entre las enfermedades la hipertensión arterial, la diabetes y el hipertiroidismo.

De las 17 mujeres, 15 presentaron menopausia (88.2%), 1 se le había realizado histerectomía total (5.8 %) y 1 consumía anticonceptivos orales(5.8%).

Del mismo grupo, cinco (5) pacientes presentaron hipertensión arterial (27.8%), uno de los pacientes (1) reportó ser diabético (5.6%) y uno (1) ser hipertiroideo (5.6%). Once (11) pacientes no refirieron enfermedades sistémicas, lo cual constituye el 61.1%.

Al interrogatorio el 83.3% (15 pacientes) refirieron no fumar, sólo el 16.7% (3 pacientes) manifestaron ser fumadores de tabaco (cigarrillo).


Discusión
El Liquen Plano es una enfermedad de la piel y las mucosas, en la cual no se ha determinado el factor causal, ni se ha dilucidado su etiopatogenia. Es por ello que se han desarrollado numerosas investigaciones que han intentado demostrar la verdadera causa de la enfermedad (Sugerman y cols., 1992;Walton y cols., 1996).

En la actualidad las tendencias se abren hacia dos caminos: demostrar que el Liquen Plano es una enfermedad autoinmune desencadenada por factores como el stress o demostrar que la enfermedad es una reacción inmunológica-inflamatoria frente a un antígeno exógeno.

La población analizada epidemiológicamente mostró las siguientes características: el grupo con Liquen Plano bucal (LPB) en estudio, resultó con una alta tendencia en el sexo femenino (relación M/H= 17:1). La presencia de lesiones predominantemente en el sexo femenino coincide con estudios realizados por Silverman y cols. (1985, 1991) en una serie de 570 y 224 pacientes norteamericanos con LPB respectivamente, Murti y cols. (1986) en un grupo de 722 pacientes indues, Vincent y cols. (1990) en un estudio de 100 pacientes norteaméricanos y Kubeyinje y Belagavi (1997) en una serie de 69 pacientes árabes determinaron una relación M/H= 1.3:1. Sin embargo, Regezi y Sciubba (1995) exponen que esta enfermedad se presenta por igual en hombres y en mujeres norteaméricanos.

Se sugiere que la prevalencia de la enfermedad predominantemente en el sexo femenino esté relacionada con la posible asociación de la enfermedad con un desencadenaste de tipo hormonal.

En cuanto a la edad, el grupo de pacientes con LPB osciló entre los 41 y 79 años, el promedio fue de 59,44 años±11,25. La edad en que se presentó la enfermedad en el grupo analizado fue bastante homogénea, con una tendencia hacia la 5ta y 6ta década de la vida, no se observaron pacientes niños, adolescentes, ni adultos jóvenes. Silverman y cols. (1985) observaron en su estudio que los intervalos de edad oscilaron entre 16 y 86 años, no obstante la media fue de 52 años de edad; el mismo investigador (1991) analizó otro grupo de pacientes donde el rango de edad se encontraba entre 21 y 83 años y el promedio fue de 54 años de edad. Así mismo, Murti y cols. (1986) reportaron edades entre 20 y 71 años con una media 55 años de edad y Burkhart y cols. (1996) encontraron un rango entre 17 y 86 años con un promedio de 58 años. Por otra parte, Kubeyinje y Belagavi (1997) reportaron un rango etario entre 7 y 62 años y una media de 36 años, lo cual, indudablemte, corresponde a una edad temprana para adquirir la enfermedad.

Los resultados del estudio coinciden con varias publicaciones anteriores. Se sugiere que el LPB es una enfermedad con tendencia a aparecer en pacientes de edad mediana y avanzada, pero que pudiera afectar a niños o adultos jóvenes (Pérez y cols. 1997; Rybojad, 1998). En el grupo evaluado no se observaron niños ni adolescentes, probablemente, porque la población de donde se obtuvo la muestra, está representada por consultas de pacientes adultos y no en edad pediátrica ni juvenil.

Con respecto a los tipos de LPB, se observó que el Reticular fue el más frecuente, seguido por los tipos Hipertrófico y Erosivo-ampollar, lo cual coincide con el trabajo de Karagouni y cols. (1994). Sin embargo, Silverman y cols. (1985,1991) observaron que el tipo de Liquen Plano bucal más frecuente fue el Erosivo-ampollar, seguido del tipo Reticular y el tipo Atrófico en iguales proporciones.

Con referencia a la localización de las lesiones, el lugar donde el Liquen Plano se presentó con mayor frecuencia fue en los carrillos. Otros lugares de aparición, pero en menor proporción, fueron la lengua, las encías y el paladar. Estudios similares han sido presentados por otros investigadores (Silverman y cols.,1985, 1991 ; Baudet-Pommely y cols.,1991 y Thongprason y cols., 1992).

Según el tipo de LPB las lesiones se localizaron de la siguiente manera: el tipo Reticular se encontró principalmente en los carrillos y en la mayoría de los casos fue asintomático. La ubicación de este tipo de Liquen Plano y la ausencia de síntomas obliga al odontólogo a realizar un exhaustivo examen clínico, pues de otra manera este tipo de Liquen Plano puede pasar desapercibido. El tipo Hipertrófico se observó en lengua, principalmente, y en carrillos y paladar.

En cuanto a su sintomatología el 50% mostró dolor o picazón y el restante 50% no presentó síntomas.

Este tipo de Liquen Plano cuando no presenta sintomatología es fácilmente confundible con lesiones como Leucoplasias, por tal razón deben realizarse los métodos de diagnóstico adecuados, que corroboren el tipo de lesión. El tipo Erosivo-ampollar se observó más generalizado en la cavidad bucal y la mayoría de los pacientes refirió sensación de dolor y/o ardor, posiblemente por ser el tipo de Liquen Plano bucal clínicamente más agresivo las lesiones pueden ubicarse en cualquier zona de la mucosa bucal acompañado de sintomatología.

En relación a las enfermedades y condiciones sistémicas asociadas, de las 17 mujeres evaluadas es importante destacar que 15 estaban en período post-menopáusicas, una había sido sometida a histerectomía y la otra consumía anticonceptivos orales. La alta proporción de cuadros hormonales (hormonas sexuales) similares sugiere una posible asociación de un componente hormonal con la aparición de la enfermedad. Sin embargo, esta asociación no daría explicación a la aparición de la enfermedad en pacientes masculinos. Podría sugerirse que el cuadro post-menopáusico represente una condición de stress, la cual posiblemente desencadene una alteración de la respuesta inmunológica y así la aparición de la enfermedad.

Otras enfermedades asociadas fueron la hipertensión arterial, la diabetes y el hipertiroidismo. Con relación a la diabetes, Grinspan en 1966 (citado por Shafer y Levi, 1986) sugirió una asociación entre la diabetes y el Liquen Plano. Esta asociación fue sustentada años más tarde por Lundström (1983). Sin embargo, sólo un paciente de la población total estudiada presentó diabetes no insulino-dependiente, lo cual coincide con cifras publicadas por Silverman y cols. (1985) y Albrecht y cols. (1992), lo que sugiere que en el presente estudio no existe una asociación directa entre la diabetes y el Liquen Plano; y que posiblemente debido a la edad de los pacientes no es raro observar enfermedades como diabetes e hipertensión arterial.

En cuanto al hábito de fumar, la mayoría de los pacientes (83,3%) refirió no fumar, sólo 3 pacientes manifestaron ser fumadores de tabaco. No reflejando una asociación entre el hábito y la etiología del Liquen Plano en el grupo de pacientes evaluados. No obstante, Murti y cols. (1986) indicaron que todos los pacientes con LPB que habían desarrollado cáncer bucal tenían hábito de fumar tabaco, no siendo así en estudios de Silverman y cols. (1985) en donde 2 de 7 de los pacientes con Liquen Plano bucal que desarrollaron cáncer bucal fumaban.

Para concluir, es importante destacar que el Liquen Plano Bucal es una entidad que puede aparecer frecuentemente en pacientes que acuden a las consultas odontológicas, y es el profesional dedicado a este campo quien debe, con un exhaustivo examen bucal, identificar la lesión y proporcionar tratamiento, pues de esta manera garantizará un control preventivo en aquellos pacientes que son susceptibles a desarrollar lesiones malignas.