Revisiones Bibliográficas

• Dr. Harry Lerner, Ortodoncista, profesor colaborador del Postgrado de Ortodoncia de la Fac. de Odontología de la UCV

INTRODUCCION

En 1925, el Dr. Edward H. Angle presenta la Técnica de Edgewise o Arco de canto(1) por vez primera (Fig. 1). El Dr. Raymond P. Begg se encontraba realizando su postgrado de Ortodoncia en California, y junto con otro discípulo, fueron los encargados de probar esta técnica.

Cuando regresa a su país de origen, Australia, y comienza la práctica clínica, encuentra ciertas dificultades y por ello desarrolla la Técnica del Alambre Ligero(2). Con la experiencia positiva de ambas técnicas para lograr distintos movimientos, el Dr. Begg implementa y patenta en 1965 uno de los primeros brackets de combinación, el de Begg Chun-Hoon (Fig. 2), el cual permite trabajar con las dos técnicas y dice textualmente: "…la posibilidad de poder utilizar ambas técnicas con el mismo bracket es de gran provecho para el Ortodoncista".

En 1995 el Dr. William J. Thompson publica un manual (Fig. 3) de la Técnica VAST (Variable Anchorage Straightwire Technique)(3), o Técnica de arco recto con anclaje variable, utilizando el bracket Spectrum, basado en la patente del Dr. Harry Lerner, USA # 5.037.297.

En Mayo de 1998, se realiza en Dallas, Texas el Congreso de la AAO, (Asociación Americana de Ortodoncistas), en el cual el Dr. Lerner introduce el primer bracket de combinación en cerámica (Fig. 4).

TECNICAS DE COMBINACION
Así como fue mencionado en la reseña histórica, el Dr. Begg fue uno de los primeros en combinar las técnicas. Cuando comienza su práctica clínica, percibe los beneficios de la Técnica de Arco de Canto sobre todo en el control de algunos movimientos, pero se le dificulta la implementación de acciones más dinámicas y perdurables, razones por las cuales desarrolla la Técnica del Arco Ligero, utilizando otro bracket diseñado por el Dr. Angle: el "Ribbon arch" o arco cinta, pero en forma invertida.

Entre los elementos más importantes de la Técnica de Alambre Ligero y que lo hacen un sistema sinérgico están:

1. La forma del Bracket, con lo cual se logra el "contacto en un solo punto" que implica:
   
   
   1. Mínima fricción
      
      
   2. Máxima distancia interbrackets
      
      
   3. Movimientos de inclinación
   
   
2. Doblez de anclaje que produce:
   
   
   1. Intrusión anterior
      
      
   2. Inclinación molar hacia distal
   
   
3. Ranura vertical con la cual se pueden utilizar:
   
   
   1. Resortes auxiliares
      
      
   2. Técnicas especiales de ligado
   
   
4. Fuerzas ligeras utilizando el "concepto de la fuerza diferencial" y el de la estimulación.(4)

Estos elementos se interaccionan de una forma muy especial para lograr el óptimo funcionamiento del sistema y son los mismos que utilizan las técnicas de combinación en las fases del tratamiento en donde esté indicado, principalmente cuando se requiere mayor grado de movimiento dentario como en las fases iniciales. La Técnica de Arco de Canto es más rígida y por lo tanto más indicada para otras fases del tratamiento en donde se requiere mayor fricción y estabilidad como lo exigen por lo general las fases finales. Siguiendo este esquema el Dr. William J. Thompson introduce la Técnica de Straightwire en las Técnicas de Combinación para la fase final de los tratamientos.(5)

Con la experiencia clínica se descubre que el campo de las posibles combinaciones de estas técnicas es tan amplio que no solamente se limita al esquema de comenzar con una técnica y finalizar con la otra, sino que dió lugar al desarrollo de la Técnica CAT(6), (Combination Anchorage Technique) o Técnica de Anclaje Combinado, en la cual la combinación de las técnicas se realiza en forma integral de acuerdo a la necesidad del caso. Posteriormente se describe VAST (Variable Anchorage Straight wire Tecnique) o Técnica de Straightwire con Anclaje Variable, como otra técnica de combinación con los mismos principios y sistemas de trabajo. En esta última se comienza a utilizar el SPECTRUM, el cual es un bracket siamés, menos abultado que el de la Técnica CAT, pero funciona de la misma forma porque posee las mismas ranuras.

Estas técnicas son básicamente un sistema esquematizado en 4 Fases de Tratamiento con sus respectivos objetivos, para facilitar el modo de trabajo y el seguimiento en la obtención de los mismos. Estas fases pueden variar en cuanto al orden y duración, dependiendo del caso a tratar, y del Diagnóstico y Plan de Tratamiento del mismo.

El diseño de la aparatología de combinación se puede adaptar a la situación pertinente de las distintas anomalías, por ejemplo, en el caso de una Clase II, 1era div. sin extracciones, en donde se buscan los siguientes objetivos:

1. Distalamiento y retrusión de las piezas superiores.
   
   
2. Expansión del maxilar superior.
   
   
3. Adelantamiento mandibular.

Como se observa en la Fig. 6, en el maxilar superior está colocado un arco de intrusión en las ranuras gingivales con los "sliding gigs" o resortes deslizantes y elásticas de Clase II, con la finalidad de distalar los molares.

El arco palatino tiene como finalidad expandir el maxilar superior y es un aditamento clásico de la Técnica de Mollin, el cual fué incorporado por el Dr. Lerner a las técnicas de combinación. En el maxilar inferior se coloca un arco en las ranuras horizontales que puede ser cuadrado y del grosor indicado, para que sirva de anclaje para las elásticas de Clase II y evitar la inclinación vestibular de los incisivos inferiores.

La modificación que el Dr. Lerner le realizó al diseño del Spectrum para obtener los brackets de combinación en cerámica, son las superficies inclinadas de las ranuras gingival e incisal como lo presenta la Fig 5.

De esta forma sigue habiendo el "contacto en un solo punto" entre el bracket y el arco de alambre, la superficie plana actúa como freno al movimiento de inclinación del diente y hay por lo tanto mayor control de dichos movimientos.

Con estos brackets de cerámica, al igual que con el diseño del Spectrum, se puede trabajar con todas estas técnicas en forma individual o combinada, como se puede observar en la Fig. 6 B, donde está implementada la Técnica del Arco Ligero para abrir la mordida como un objetivo de estas fases iniciales. La Fig. 6 C presenta el caso cuando se comienza a trabajar las fases finales con la Técnica del Arco Recto.

CONCLUSIONES
La versatilidad de los Sistemas de Combinación permite trabajar con las distintas técnicas convencionales de Ortodoncia en forma individual o combinada, aprovechando lo mejor del mundo ortodóntico. Así por ejemplo de la Técnica Bioprogresiva(8) se utiliza frecuentemente el arco de utilidad, pero con la ventaja de que se puede colocar en la ranura horizontal utilizando la Técnica de Straightwire o en la ranura gingival utilizando el contacto en un solo punto. La Técnica de arcos seccionales, que pueden colocarse en unas ranuras del bracket quedando libres las otras para colocar un arco madre o principal, dependiendo del caso y de la fase de tratamiento para ese momento. La Técnica Universal desarrollada entre otros por el Dr. Jorge Fastlicht,(9) aprovecha en forma integral el sistema de arco doble. De la Técnica distaladora de Mollin(10) se utilizan algunos aditamentos técnicos como por ejemplo el arco palatino presentado en la Fig. 6 y conceptos teóricos como la extracción del segundo molar para facilitar el movimiento distal del primer molar y la erupción del tercer molar impactado. Este concepto también ha sido bien analizado por Kokich V.G. y presentado por Scholz R.en 1983 en su artículo "Second molar extracción: why and when"(11), en el cual describe las indicaciones de este procedimiento. De igual forma Pinto R.C. en 1998 analiza este punto en su artículo sobre las extracciones en el tratamiento ortodóntico.(12)

Además de estas combinaciones de distintas técnicas y conceptos, el sistema ofrece alternativas técnicas bastante útiles como por ejemplo en los casos quirúrgicos en donde, además de colocar los ganchos quirúrgicos convencionales en los arcos, también existe la alternativa de colocar pines quirúrgicos en todos los dientes y por lo tanto tener la posibilidad de enganchar cualquier diente individualmente.

Por todo lo expuesto es lógico pensar que un sistema que ofrece todas estas alternativas permite reducir el tiempo de los tratamientos en general y el costo de los mismos, ya que se puede eliminar, o al menos reducir, la necesidad de elementos extras a la aparatología fija convencional como son los aparatos extraorales, placas de levante de la mordida, etc.

El número de practicantes y fabricantes de esta especialidad se incrementa notablemente en el desarrollo e implementación, dentro de sus propias filosofías de trabajo, de elementos para combinar distintos conceptos y así aumentar las herramientas de trabajo para estar mejor preparados para solucionar los numerosos y variados problemas de las malformaciones dentomaxilares. Así tuvimos la oportunidad de observarlo en dos de los recientes cursos dictados en nuestro país, el primero del Dr. Tom Mulligan, quien explicó dentro de su cuadro de innovaciones el "doblez de anclaje" y el del Dr. Ravindra Nanda, quien también describió el funcionamiento de este doblez y el "contacto en un solo punto" para la intrusión anterior.

Entre los brackets que han salido al mercado últimamente y que presentan alternativas y conceptos relacionados a combinar las distintas técnicas tenemos:

1. el HYBRID producido por DENTAURUM, el cual es un bracket de Arco Recto con la ranura vertical
   
   
2. el SHOULDER de la compañía GAC, bracket de la Técnica de Arco recto que por la forma de ligado intenta la versatilidad de un Bracket de Combinación,
   
   
3. el TIP-EDGE de la TP, que permite el movimiento de inclinación
   
   
4. LESS FRICTION de la compañía GAC,
   
   
5. SYNERGY producido por ROCKY MOUNTAIN, presenta la forma del bracket con las vetajas del sistema de Combinación,
   
   
6. CHANNEL EDGE de AMERICAN parecido al bracket de CAT de LANCER,
   
   
7. el VIAZIS también producido por GAC con características similares,
   
   
8. el MINI-DIAMOND de la Técnica de Alexander, que reduce el ancho mesio-distal para aumentar la distancia interbracket y así buscar mayor flexibilidad de los arcos.

En el bracket SPECTRUM la distancia interbracket es la máxima cuando es requerida, utilizando las ranuras gingival o incisal en donde el contacto es en un solo punto, mientras que cuando se requiere la máxima superficie de contacto, por ejemplo para el control de la rotación, se utiliza la ranura horizontal de la Técnica del Arco Recto. El bracket de Combinación en cerámica diseñado por el Dr. Lerner lo elabora la compañía CLASSONE, y como ha sido explicado posee el mismo diseño de este último.