Resorción apical externa por tratamiento ortodóncico: comparación de dos técnicas
Od. Enrique Pérez: Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela
Resumen
La resorción apical externa representa un problema durante la terapia endodóncica, ya que puede eliminar la constricción apical natural, la cual serviría de límite del instrumento cuando se realiza la conductometría, preparación biomecánica y la obturación. En este trabajo se hace la comparación de dos técnicas diferentes de ortodoncia (La técnica de arco continuo ranura 0,022" y la técnica bioprogresiva ranura 0,018") con relación a la resorción apical externa, mediante una evaluación radiográfica.
Abstract:
The external apical resorption represents a problem during the endodóntic therapy, it can eliminate the natural apical constriction, which would serve as limit of the instrument when we makes the conducts measures, biomechanical preparation and the obturation. In this work the comparison of two different orthodontic techniques is made (The technique of continuous arch slot 0,022" and the bioprogresive technique slot 0,018") with relationship to the external apical resorption, by means of an radiographic evaluation.
Introducción:
Existen diferencias anatómicas entre el ápice radiográfico y la constricción apical, que de acuerdo con Kuttler (1955) este puede estar en una posición de 0,5 a 2 mm del ápice y Weine (1982) establece que puede tener varias posiciones, la ausencia de la constricción apical hace difícil la realización de tratamientos de conducto.
Los tejidos de sostén del diente, especialmente el ligamento periodontal y el hueso alveolar, tienen una notable plasticidad que permite el movimiento fisiológico y la constante adaptación a los movimientos menos importantes que se suceden durante la masticación, teóricamente, sería posible realizar movimiento dentario, sin causar daño tisular, usando fuerzas livianas equivalentes o las fuerzas fisiológicas. Ten-Cate (1986).
Seltzer y Bender (1984) señalan que al hacer movimiento rápido de dientes, se puede producir daño pulpar, hemorragia en el ligamento, como consecuencia de la inflamación pulpar, asociado con edema y sensibilidad; la inflamación pulpar, pudo ser por interferencia del flujo sanguíneo, con el aumento de la fuerza los cambios son más severos, las células pulpares pueden entrar en un proceso de atrofia con casos eventuales de necrosis. Todos estos cambios generalmente no producen síntomas, y de producirlos suelen estar enmarcados por el dolor ante la aplicación de la fuerza ejercida por el ortodoncista.
Tschamer (1974), Bunner y col. (1982), Weine (1982) afirman que fuerzas aplicadas a los dientes, por encima de la tolerancia fisiológica del ligamento periodontal durante el tratamiento ortodóncico, puede resultar en una alteración del suministro sanguíneo y nervioso del tejido pulpar. Los cambios incluyen: atrofia de las células y alteraciones del axón de los nervios; también los movimientos ortodóncicos, pueden causar resorción apical con o sin probabilidades de cambios en el estado de la vitalidad pulpar.
El primer estudio de pérdida de la longitud radicular, como consecuencia de procedimientos ortodóncicos, fue reportado en la literatura por Ottolengui (1914).
Moyers (1950) clasificó las resorciones radiculares en pacientes que han tenido tratamiento ortodóncico de la manera siguiente:
Micro-resorciones que son microscópicas y reparables.
Resorciones progresivas, que afectan desde el ápice y cada vez mas la raíz.
Ideopáticas que se pueden evidenciar antes del tratamiento.
Moyers (1950), Moyers y col. (1950) enumeran los factores propiamente ortodóncicos capaces de influir en el desarrollo de resorciones radiculares, y apuntan a la magnitud de la fuerza empleada, el tiempo de aplicación, la dirección del movimiento y la edad como las principales condiciones. Malmgren y col. (1982) aquellos dientes traumatizados con signos de resorción radicular antes del tratamiento ortodóncico son más propensos a sufrir resorción durante el tratamiento ortodóncico y llegaron a la conclusión de que dientes con trauma pequeño o moderado y un ligamento periodontal intacto, después de un período de observación al menos de 4 a 5 meses, pueden ser movidos con un pronóstico comparable a los que no han sido traumatizados.
Harris y col. (1992) señalan que la resorción apical externa también puede ocurrir en pacientes que no estén bajo tratamiento ortodóncico, por ejemplo: bruxismo, onicofagia, deglución atípica (han sido discutidas como factores sistémicos). En adolescentes no tratados con mordida abierta, se observó que las raíces de los incisivos del maxilar superior fueron significativamente más cortos.
Copeland y col. (1986) mostraron que más de 2,9 mm de resorción radicular podía ocurrir durante un tratamiento activo de ortodoncia y luego cesaba. Linge y col. (1991) encontraron resorción apical mayor de 2,5 mm en el 16,5% de un total de 485 pacientes de ortodoncia, siendo esto significativo clínicamente; También señalan las siguientes variables que contribuyen significativamente a la resorción: máximo tiempo con el adhesivo, arco de alambre rectangular, historia de trauma antes del tratamiento, overjet, elástico Clase II y función de labios y lengua.
Phillips (1955) examinó 1.745 dientes de pacientes tratados con ortodoncia y los evaluó radiográficamente antes y después del tratamiento y usó el siguiente criterio para estimar la cantidad de raíz que se perdió:
Leve: mínima pérdida de redondeado apical
Moderado: pérdida: ¼ de la raíz.
Severa: pérdida por encima de ¼ de la raíz.
Cuestionables: posibles resorciones no identificables por distorsión, por mala colocación de la radiografía o angulación.
En este estudio se encontró que 26,7% de los dientes examinados presentaron resorción leve, 4,3% resorción moderada y que 0,3% presentó resorción severa. También señalo que aquellos casos de dientes traumatizados con evidencia de fracturas coronarias o deformaciones radiculares mostraron mayor predisposición a resorciones radiculares que aquellos sin historia de trauma.
Stenvic y col. (1973) encontraron que cuando se aplican fuerzas intrusivas continuas para instruir los dientes, la reacción pulpar se manifiesta mas en dientes donde el área apical estaba completa (diente maduro), en tanto se observaron alteraciones en la anatomía apical, sólo en los dientes cuya raíz no estaba completa (diente inmaduro). Los cambios fueron mas marcados en los dientes sujetos a grandes fuerzas, pero no se pudo definir al límite de tolerancia. Se ha demostrado de una forma experimental que las fuerzas intrusivas afectan al flujo sanguíneo hacia la pulpa.
Reitan (1988) ha recomendado la utilización de variados métodos de aplicación de las fuerzas necesarias para lograr los objetivos ortodóncicos, como alternativa a un método único de rutina y que como profilaxis, todo paciente debe ser tratado individualmente, examinado radiográficamente la anatomía dental y periodontal, antes y durante el tratamiento, especialmente, mientras está activo el movimiento de torque.
Mc Guinnes (1992) hace las siguientes sugerencias: hacer radiografías antes, durante y después del tratamiento, usar fuerzas livianas, mecanismos simples y darle al paciente en forma escrita y verbal las instrucciones del tratamiento ortodóncico con sus posibles problemas.
García (1993) señala que entre las etapas de evolución del arco de canto se encuentran:
Etapa del arco de canto terciario mejor conocida como arco de canto de Tweed. Usa acero rígido de calibre 0,021" x 0,025" ranura 0,022", utilizando fuerzas muy pesadas.
Etapa arco de canto cuaternario conocida como técnica bioprogresiva, se utiliza alambre calibre 0,016" con ranura 0,018" y aleación de acero con cobalto.
El objetivo: del presente estudio es el de comparar dos técnicas diferentes de ortodoncia (La técnica de arco continuo ranura 0,022" y la técnica bioprogresiva ranura 0,018") con relación a la resorción apical externa, mediante una evaluación radiográfica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se estudiaron 28 casos tratados ortodóncicamente: 14 casos tratados con la técnica usada en la U.C.V. (técnica de arco continuo con ranura 0,022") tomados del archivo general de la Facultad de Odontología y clínicas privadas y 14 casos con la técnica bioprogresiva (técnica de arco seccionado con ranura 0,018") tomados de archivos de clínicas privadas. Todos los casos fueron seleccionados al azar, el único criterio o condición que tuvieran radiografías periapicales antes y después del tratamiento, se eligieron las radiografías antero superiores y antero inferiores debido a conversaciones establecidas con ortodoncistas y endodoncistas, con los cuales se coincidió en que estos eran los dientes que mostraban mayor proporción de resorción apical posterior al tratamiento. Se desconoce la técnica radiográfica, el tiempo de tratamiento, el tipo de maloclusión, el sexo y la edad de los pacientes. Los casos fueron numerados del 1 al 28, siendo los impares, los tratados con la técnica usada en la U.C.V, y los pares tratados con la técnica bioprogresiva, los casos se montaron sobre unos marcos de radiografías, señalando cuales eran las radiografías antes del tratamiento y después del tratamiento. Las radiografías fueron examinadas de la siguiente manera: se montó un papel transparente milimetrado en un marco radiográfico ocupando la mitad. Luego se superpuso sobre cada diente en las radiografías y se midieron. Se preparó una encuesta (anexo 1), y se le dio a tres odontólogos examinadores, quienes desconocían cuál técnica de ortodoncia se había utilizado en cada caso o sea el doble ciego.
La encuesta se trató de hacer lo menos subjetiva posible y se hizo la escala siguiente:
ESCALA DE RESORCIÓN:
0 = No hay Resorción - Normal
1 = 0 - 1 mm de Resorción - Leve
2 = 1 - 2 mm de Resorción - Moderada
3 = Más de 2 mm de Resorción - Severa
4 = Cualquier otro cambio.
Prueba estadística: este estudio necesita una prueba para determinar la significación de la diferencia entre dos muestras independientes, por ser el valor de N pequeño y las medidas dicotómicas, se seleccionó la prueba de Fischer con un nivel de significación de 0,05 donde la hipótesis nula es: que no hay diferencias entre los dos grupos tratados con ortodoncia con relación a la resorción que pudiesen presentar los pacientes.
Hipótesis alternativa: Mayor proporción de pacientes tratados con la técnica uno (impares) presentaron más resorción que los casos en los cuales se le aplicó la técnica dos (pares).
RESULTADOS
Los resultados de esta investigación están presentados en las tablas 1,2 y 3.
Tabla N° 1. Representa la cantidad y porcentajes tanto pares como impares de acuerdo a la escala de resorción. Tabla N° 2. Representa la cantidad de casos con resorción de acuerdo a la escala:
Normal (0), Leve (1), Moderado (2), Severo (3) y otros (4), para todos los dientes del maxilar superior, pares e impares. Tabla N° 3. Representa la cantidad de casos con resorción de acuerdo a la escala:
Normal (0), Leve (1), Moderado (2), Severo (3) y Otros (4), para todos los dientes del maxilar inferior, pares e impares.
Los resultados de la prueba de Fischer, en este caso la hipótesis nula de que por ambas técnicas se produce igual proporción de resorción, fue rechazada en los diferentes grupos de datos a los cuales se aplicó el Test.
DISCUSIÓN
La resorción apical en los dientes tratados ortodóncicamente ha sido vista a la ligera y no se han evaluado en función del futuro, siempre se dice que es muy poco o insignificante. Como endodoncistas nos hemos encontrado con una serie de casos que han estado bajo tratamiento ortodóncico, y que requieren un tratamiento endodóntico, el cual presenta serias dificultades que limitan el éxito del tratamiento. Desde el punto de vista anatómico, una de las dificultades podría ser dientes con una proporción coron-raíz alterada, ausencia de la constricción apical, que dificulta la conductometría, la preparación biomecánica y la obturación; y todo esto es producto de una resorción apical externa, la que no se sabe si se ha detenido o si continuará después de realizado el tratamiento ortodóncico.
Las radiografías periódicas son el principal elemento de diagnóstico, las cuales poseen algunas limitaciones, en lo que coincidimos con Chapnick (1989) en que radiográficamente los efectos pequeños de resorción, fueron significativamente más difíciles de identificar que los defectos grandes, por esta razón, los examinadores podrían no apreciar bien la diferencia entre normal y leve, pero si entre moderada y severa, que para esta investigación fue aproximadamente de 30% en ambos grupos.
Díaz J. V. (1976) en un estudio comparativo entre los hallazgos radiográficos y la transparentación de dientes para observar la anatomía de los conductos radiculares asegura "que si bien es cierto que la radiografía probablemente no miente, no es menos cierto que no dice toda la verdad". Esto es una forma de hablar de la subjetividad de cualquier estudio radiográfico.
La subjetividad al estudiar una radiografía también fue tratada por Goldman y col. (1972) en un artículo en el que se evaluaba el éxito, fracaso y quién leía la radiografía; se tomaron 253 casos, seleccionados al azar, los cuales fueron examinados por seis evaluadores y se encontró que ellos coincidieron en menos de la mitad de los casos, siendo los molares superiores en donde menos se coincidió.
Posteriormente, Goldman y col. (1974), repitieron el experimento un año después, con tres de los examinadores y los resultados fueron comparados con los resultados originales y se encontró que ellos coincidían entre 72 y 88% con los resultados de ellos mismos. Zakariasen y col. (1984), también reportaron que no había coincidencia entre los observadores cuando evaluaron éxito y fracaso en radiografías periapicales.
En este estudio se encontró que el grado de coincidencia entre los examinadores fue bajo, se ubicó entre el 33 y el 53% lo cual indica lo subjetivo de la evaluación que coincide con los estudios previamente señalados; sin embargo, las radiografías continúan siendo la fuente principal de evaluación, diagnóstico y control en el área odontológica.
La angulación, el tiempo de exposición y la localización del defecto no tienen un efecto significativo, en la habilidad de los observadores para identificar en forma precisa los defectos. Para este estudio, la muestra tomada fue relativamente pequeña pero estadísticamente significativa.
Una medición milimetrada del defecto en la radiografía, para establecer la diferencia entre la resorción normal y leve o entre leve y moderada, sería algo realmente subjetiva, por esta razón se decidió tomar en cuenta sólo las diferencias cuantitativamente diferenciables, como son las observaciones de moderado a severo.
Se tomaron dos grupos de casos en los cuales se utilizaron técnicas de ortodoncia diferentes, buscando una solución posible al problema de la resorción apical externa; lo que se encontró fue que se produjo menor resorción apical en los casos de la técnica bioprogresiva.
Para este estudio las radiografías evaluadas fueron tomadas antes e inmediatamente después de realizada la ortodoncia; seria interesante hacer una evaluación radiográfica en la mitad del tratamiento y controlar estos casos radiográficamente hasta 4 ó 5 años después de concluido el tratamiento, lo cual podría influir notablemente en los resultados.
El hecho de que se desconoce la edad, técnica radiográfica, tiempo del tratamiento, tipo de maloclusión y hasta el estado de salud general del paciente, podría alterar los resultados.
Existen variables que podrían influir en el resultado de esta investigación, las cuales no fueron consideradas como son: en la técnica uno (impar) el tratamiento fue realizado por estudiantes de Postgrado, de forma masiva, con controles irregulares, no generaban honorarios, posiblemente fue realizada por varios operadores y de menor experiencia. Por el contrario, en la técnica dos (pares) el tratamiento fue realizado por profesionales especialistas, en pequeños grupos, más controlados, generaban honorarios, realizada por menos operadores y con mayor experiencia. Estos puntos deben ser tomados en consideración en futuras investigaciones.
Se tomaron las radiografías antero-superiores y antero-inferiores debido a conversaciones establecidas con los ortodoncistas y endodoncistas, quienes coincidieron, que estos dientes mostraban mayor proporción de la resorción apical posterior al tratamiento ortodóncico. En este estudio, al comparar cada categoría de dientes, se encontró que los laterales superiores mostraron mayor número de casos con resorción en la escala moderada y severa, aunque, la diferencia con los otros no fue muy grande, posiblemente son los dientes que más fuerza reciben, por ser más cortos que las centrales (tamaño promedio: central 23,3 mm, lateral 22,8 mm) y estar más inclinado axialmente que el canino (canino 21° y lateral 29°).
Tomado de Ingle (1987); también podemos agregar, que esta zona es la que presenta mayor cantidad de casos traumatizados, todos estos factores son muy importantes y se deberían considerar en futuras investigaciones.
El punto número cuatro, en el cual se señalan otros cambios, entre los que podemos destacar: problemas radiográficos, reducción de la cresta ósea, calcificaciones pulpares del conducto y ensanchamiento del ligamento, todos estos factores son muy importantes y deberían ser evaluados al hacer un tratamiento ortodóncico o cuando se hacen los controles, porque podrían ser cambios significativos que indicarían patologías pulpares o periodontales que deben ser tratadas a tiempo.
Al realizar la hipótesis nula con un grado de significación de 0,05 se confirma la hipótesis alternativa de que hay mayor proporción de pacientes tratados con la técnica Uno (impares) con resolución apical que los casos tratados con la técnica Dos (pares), lo que confirma que la técnica bioprogresiva (pares) presentó menor número de casos con resorción. Hay que continuar evaluando e investigando, tratando de encontrar la técnica más fisiológica.
CONCLUSIONES
Sobre la base de los parámetros de la presente investigación se concluye:
El tratamiento ortodóncico independientemente de la técnica, puede producir resorciones apicales.
Con la técnica de ortodoncia bioprogresiva (par) aparentemente se encontró un número menor de casos con resorción.
Futuras investigaciones se tienen que seguir realizando, tratando de mejorar las técnicas ortodóncicas, con el objetivo de disminuir las resorciones apicales haciendo las fuerzas lo más fisiológicas posibles y controlando otros factores como son: técnica, tipo de fuerza, edad, sexo, historia de trauma, estado general del paciente, tipo de maloclusión y educación del paciente.
RECOMENDACIONES
Los pacientes que necesitan tratamiento ortodóncico deben ser evaluados cuidadosamente, sobre todo por historia de trauma.
Los pacientes que estén bajo tratamiento ortodóncico necesitan un estudio radiográfico anterior, durante y posterior al tratamiento.
Los tratamientos ortodóncicos deben ser controlados radiográficamente hasta por cinco años después de realizado el tratamiento.
El Odontólogo que va a realizar el tratamiento de conducto en un paciente que ha estado bajo tratamiento ortodóncico, debe tener en cuenta que se pueden presentar cambios en la anatomía del conducto y del ápice radicular.
Compare la radiografía anterior al tratamiento ortodóncico, con la radiografía posterior a éste. Observe la radiografía sistemáticamente, evaluando cada diente de una manera crítica precisando la existencia de:
Resorción o reabsorción apical,
resorción lateral,
resorción interna,
reducción del grosor del conducto,
calcificación de la cámara,
calcificaciones pulpares,
imagen radiolúcida apical, etc.
Anote o marque con una x los cambios que usted observe en la radiografía posterior al tratamiento de acuerdo a lo que esté en la planilla.
ESCALA DE EVALUACIÓN DE RESORCIÓN APICAL (MARQUE CON UNA X)
0 = No hay resorción
1 = De 0 a 1 mm de resorción (Leve)
2 = De 1 a 2 mm de resorción (Moderada)
3 = Más de 2 mm de resorción (Severa)
4 = Otros (Cualquier otro cambio como calcificaciones, etc., y especifique).
CASO #_____
Comentarios: ................................................................................................
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