Revisiones Bibliográficas

TREATMENT OF CARIES DISEASE. FLUORIDES.

• Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V.
• Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V.
• Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.

INTRODUCCIÓN.
Un diagnóstico correcto es la base para el tratamiento de toda enfermedad. Es importante comprender que la caries se ha establecido en boca mucho tiempo antes de que aparezcan las primeras manifestaciones clínicas en forma de lesiones visibles. Por lo expuesto podemos deducir que es posible predecir la severidad de la enfermedad antes que se hayan desarrollado las lesiones visibles de caries, así como interferir en el proceso, antes que la pérdida neta de minerales haya provocado en el tiempo una solución de continuidad del tejido superficial dental (una cavidad)(1, 2, 3, 4).

Fejerkov(5) afirma que la enfermedad caries no puede ser prevenida, pero como se explicó anteriormente lo que si podemos predecir y controlar es la severidad de la enfermedad a través del análisis de los factores etiológicos de la misma y de la actividad cariogénica, de manera de determinar el riesgo. Este análisis nos permite la adopción de un criterio médico, en vez del criterio quirúrgico adoptado durante las décadas pasadas.

Una vez diagnosticado el riesgo, el tratamiento se enfocará, por la naturaleza multifactorial de la enfermedad, a controlar los factores etiológicos presentes en el paciente y dependiendo del grado de avance de la lesión cariosa, se indicarán desde tratamientos no invasivos hasta una odontología operatoria conservadora y antirradical. Se sugiere realizar el protocolo de tratamiento al riesgo.

1. Control de la infección: uso de agentes antibacterianos (fluoruros, clorexidina).
   
   
2. Cambio de hábitos dietéticos.
   
   
3. Higiene bucal.
   
   
4. Tratamiento no invasivo: uso de fluoruros (remineralización) y uso de sellantes.

El objetivo de este artículo es describir el tratamiento dirigido al agente causal, es decir al control de la infección mediante el uso de fluoruros, así como también, su efecto remineralizante en lesiones iniciales de caries.


FLUORURO.
El material que hoy llamamos espatoflúor fué mencionado por primera vez, en 1529, por Agrícola que lo denominó flúor lapis, piedra fluída, por su punto de fusión relativamente bajo (902°C). En el siglo XVII, Schwanhardt observó que al combinar el espatoflúor con ácido sulfúrico resultaba el fluoruro de hidrógeno, líquido capaz de atacar el vidrio; sin embargo, no se consideró un compuesto definido hasta que en 1771, Scheele lo reconoció como tal, denominándolo ácido de flúor(6).

Todos los intentos de poner en libertad al flúor fueron vanos hasta 1886, cuando Moissan obtuvo por primera vez el elemento, electrolizando una solución de fluoruro potásico en ácido fluorhídrico(6).

El flúor es un gas amarillo pálido, de olor característico que recuerda una mezcla de ozono y cloro, se puede licuar y formar un líquido amarillo que hierve a 187°C y se congela a -223°C(7, 8, 9).

El flúor, debido a su gran electronegatividad y reactividad, no se encuentra libre en la naturaleza; él es capaz de unirse con todos los elementos excepto al nitrógeno y a algunos gases nobles. En la mayoría de los casos la reacción es muy rápida y va acompañada de gran desprendimiento de calor.

El flúor reacciona instantáneamente con el agua formando fluoruro de hidrógeno y oxígeno(7, 8, 9).

En la naturaleza lo podemos encontrar ampliamente distribuido en las rocas que componen la parte sólida de la tierra, como fluorita o espatoflúor, F₂Ca, criolita, F₆AINa₃ y fluorapatita Ca₅(PO₄)₃F. Existe en los huesos (0,2% a 0,65%), en el esmalte de los dientes (0,33% a 0,59%) y en el agua del mar (2 mg por litro). El espatoflúor es la materia prima de casi todos los compuestos del flúor(7, 8, 9).


RELACIÓN ENTRE LOS FLUORUROS Y LA CARIES DENTAL.
GENERALIDADES.
La relación entre los fluoruros y la caries dental comenzó a establecerse a mediados del siglo(1928-1932) cuando se mostraron datos obtenidos a lo largo de 4 años, acerca de casos de caries dental en 8.257 niños de raza india de los Estados Unidos. Se encontró que la gravedad de la caries era mayor en los estados del noroeste. Se sabía que el suroeste era reconocida como una región de fluorosis dental(6).

Se continúo el estudio de la relación entre los niveles de fluoruros en el agua potable y la frecuencia de caries dental. Dean estableció, para 1938, el efecto preventivo de los fluoruros en el desarrollo de la caries dental. Se encontró un 50% más de niños libres de caries en aquellas comunidades con 1,7 a 2,5 ppm de fluoruro en el agua de consumo en comparación con los que vivían en áreas con 0,6 a 0,7 ppm de fluoruros en las aguas(9).

Los fluoruros pueden ser administrados por vía sistémica o tópica, no obstante es difícil hacer una delimitación entre estas dos vías, debido a que cuando la aplicación de fluoruros es sistémica, éste al ser ingerido y deglutido es absorbido a nivel del tracto gastrointestinal e incorporado al plasma sanguíneo, desde donde es distribuido a los tejidos, huesos, dientes y fluidos corporales, como la saliva y el fluido gingival(10).

La liberación de fluoruros a través de las glándulas salivales y los fluídos gingivales, así como el contacto continuo de la formulación utilizada con la estructura dentaria durante la ingestión (masticación, deglución) va a tener un efecto tópico. Hasta hace muy poco tiempo se pensaba que el mecanismo cariostático de los fluoruros era el resultado de su incorporación al esmalte durante la mineralización del diente(10).

Hodge(10) correlaciona la prevalencia de caries, la concentración de fluoruros en el agua de consumo y el índice de la comunidad en fluorosis dental, basado en los datos de Dean referido anteriormente y sugiere un nivel óptimo de fluoruros en el agua de consumo. Este nivel se definió como la concentración de fluoruro que ofrece un máximo de reducción de caries, sin causar una fluorosis dental. Se estableció que 1 mg de fluoruro/1 parte de agua (1 parte/106 de F-) era la dosis óptima para evitar estas alteraciones del esmalte y además aumentar las concentraciones de fluoruro en el esmalte más superficial.

Durante años el uso de fluoruros en la prevención de la caries se ha basado, principalmente, en que su consumo durante el período de formación de los dientes es importante para incrementar el contenido de fluoruros en el esmalte y de este modo incrementar la resistencia del esmalte al ataque de la caries. Finalmente las observaciones clínicas dieron origen al concepto que el consumo aproximado de 1 mg de F/día durante la formación del diente daba como resultado molares y premolares con cúspides más redondeadas, fisuras oclusales menos profundas y estrechas(10).

Se ha afirmado que esta observación clínica es presumiblemente el resultado de la hipomineralización del esmalte inducida por el fluoruro, es decir, la fluorosis dental. Las puntas de las cúspides frecuentemente aparecen como una capa de nieve en pequeños grados de fluorosis y este esmalte dental se pierde fácilmente, inmediatamente después de la erupción de los dientes. Esto podría explicar la impresión de superficies oclusales más redondeadas(10).

Al estudiar el contenido y la distribución de fluoruros en los tejidos dentarios se observa que la concentración de fluoruros en la superficie del esmalte en dientes completamente maduros es considerablemente más alta que en el interior del esmalte. Este patrón de distribución de fluoruros en el esmalte es el mismo, independientemente de si los dientes pertenecen a individuos que nacieron o se criaron en áreas con alta o baja concentración de fluoruros en el agua de consumo(11).

El fluoruro en el grosor del esmalte se incorpora durante su formación, mientras que se piensa que el incremento de éste en la capa más superficial es el resultado de su incorporación durante la maduración del esmalte que sigue al cese de la secreción, conocido como estado preeruptivo (período entre el término de la corona dental y la erupción dentaria). En este estado el esmalte es poroso y tiene un contacto prolongado con los fluidos extracelulares(11).

Durante el estado posteruptivo se ven distintas alteraciones de las concentraciones de fluoruro en la superficie del esmalte . En las partes del diente expuestas al desgaste, se pierde mucho del fluoruro que está presente originalmente en la superficie del esmalte. Sin embargo, en áreas cubiertas por placa, tales como áreas cervicales y áreas proximales, el esmalte subyacente tiende a incrementar su contenido de fluoruro con la edad. Esto sugiere que los cambios intermitentes de pH de la placa tienden a incrementar la captación de fluoruros, posteriormente, el fluoruro se acumulará en el tiempo en todas las áreas del esmalte que aparezcan porosas(12, 13, 14).

Se ha sugerido que el estado posteruptivo está aparentemente asociado con una alta protección de las superficies interproximales y lisas. Mientras que el estado preeruptivo ofrece una alta protección a las superficies oclusales1.
Finalmente, podemos concluir que es importante reconocer que puede haber un efecto sistémico o preeruptivo, sin embargo, este último tiene un valor relativo en la inhibición de la caries, al momento de compararlo con el efecto posteruptivo, mucho más importante(12).


MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FLUORUROS.

1. Los fluoruros disminuyen la solubilidad del esmalte a los ácidos por su presencia en el mismo o en la fase acuosa. Potencia la precipitación de Ca y PO4 (presentes en saliva) en el esmalte, para reemplazar las sales solubles de manganeso y carbonato perdidas, como consecuencias de la desmineralización inducida por las bacterias de la placa, este proceso ocurre en la remineralización de lesiones incipientes de caries. Los fluoruros en aplicaciones tópicas (enjuagues, dentífricos, geles), desde la saliva o desde la placa dental, pueden interactuar con los tejidos duros del diente suprimiendo la desmineralización y promoviendo la remineralización(15, 16, 17). Se considera que la función protectora más importante que ejercen los fluoruros es su capacidad para alterar las condiciones de saturación en los líquidos bucales (placa, saliva) que rodean la superficie de diente; así, podemos esperar que una alta concentración de fluoruros en la fase acuosa, contrarreste la disolución del esmalte y promova la remineralizaciòn. La saliva bajo condiciones fisiológicas esta sobresaturada con respecto a la fluoroapatita e hidroxiapatita y por lo tanto se puede esperar que se comporte como una solución remineralizante. Un aumento en cualquiera de las concentraciones de los iones de fluoruro, calcio y fosfato, actuará neutralizando la disolución del esmalte y promoviendo su remineralización(12).
   
   
2. En concentraciones reducidas, efecto antibacteriano.
   
   • Inhibe la glucosil transferasa, impidiendo la formación de polisacáridos extracelulares a partir de la glucosa, se reduce de este modo la adhesión bacteriana.
     
     
   • Inhibe la formación de polisacáridos intracelulares al impedir el almacenamiento de carbohidratos (limita el metabolismo bacteriano entre las comidas).
     
     
   • El fluoruro en pequeñas concentraciones puede reaccionar con el esmalte, reemplaza el ión hidroxilo en la formula del apatito y forma fluorapatito. El proceso es muy lento y difícilmente, después de muchos años de exposición a bajas concentraciones (10 partes/10⁶) se puede demostrar un incremento del contenido de fluoruros en el esmalte(18).
   
   
3. En concentraciones elevadas, efecto antibacteriano.
   
   • Bactericida para algunos microorganismos bucales como el estreptococos mutans.
     
     
   • Por encima de 100 ppm, tales como soluciones de enjuague y agentes de aplicación tópica, se observa una captación temporal de fluoruros, se forma una sólida capa de fluoruro cálcico, la cual es mayor con agentes tópicos acidulados. La saliva está hiposaturada con respecto a la sal de CaF₂, por tanto se disuelve durante las siguientes horas y días(18).
     
     
   • Para estudiar la reacción de los fluoruros con la hidroxiapatita in vitro, se usó la resonancia magnética nuclear, y se encontró que los productos de reacción con los iones fluoruros incluyen una mezcla de FAp, FHAp y CaF₂, con un incremento de la cantidad de CaF₂ cuando aumenta la concentración de fluoruros o disminuye el pH(19).

Inicialmente, se pensaba que el CaF₂, que resulta de la reacción de los fluoruros con el esmalte, era soluble en la saliva, 12-15 mg/l, perdiéndose rápidamente en la cavidad bucal, por lo tanto, el efecto clínico favorable estaba relacionado solamente con aquellos firmemente unidos al esmalte. Se ha descrito una pérdida total de CaF₂, 24 horas después de una aplicación de fluoruro(20). A pesar de esto, se ha demostrado, recientemente, que el CaF2 es estable en la saliva a un pH neutro y que éste se absorbe en la superficie de los cristales del esmalte y forma una fase de solubilidad limitada; sin embargo, pH bajos causan pérdida de esta solubilidad limitada y provocan una disolución lenta del CaF₂. Si se controlara el pH, los cristales de CaF₂ podrían servir de reservorio de los iones fluoruros sobre el esmalte o placa dental y liberar fluoruros durante la formación del proceso carioso. Se ha sugerido que el CaF₂ es una fase esencial y esto explica importantes aspectos del mecanismo de aplicación de fluoruros tópicos, contrariamente de lo asumido en el pasado(3, 20).


MODALIDADES DE TRATAMIENTO CON FLUORUROS.

Finalmente, es importante destacar, que sea cual fuere el modo de aplicación de fluoruros a emplear para individuos y poblaciones es preciso tener presente que los fluoruros pueden interferir en la enfermedad desde su inicio, evitando la formación de lesiones clínicamente visibles o en caso de lesiones iniciales revertir el proceso carioso mediante la remineralización, así como reducir la velocidad de progresión de los síntomas.