Revisiones Bibliográficas

INICIAL LESION OF CARIES. PART II. DIAGNOSTIC METHODS.

• Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V.
• Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V.
• Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.

INTRODUCCIÓN.
La palabra diagnóstico deriva del griego día, a través y gnosis, conocimiento. Este implica que un conocimiento profundo de la enfermedad de los factores responsables de su etiología y patogénesis conlleva a la identificación de la misma a través de sus signos y síntomas(1).

Además, debe estar claro que la escogencia de los métodos de diagnóstico aprobados y la comprensión de la información obtenida conjuntamente con el conocimiento de la enfermedad son las bases para un diagnóstico acertado y, en consecuencia, para unas decisiones del tratamiento apropiadas(1).

El diagnóstico de la lesión cariosa representa una técnica que es central par la práctica clínica. Los avances ocurridos en relación a la cariología obligan al clínico a actualizarse y dejar a un lado los métodos tradicionales detección de lesiones de caries para avocarse a la utilización de nuevos métodos(2).

Hay evidencias publicadas que las lesiones iniciales de caries prevalecen más que las lesiones con cavidades, esto es de gran importancia puesto que si detectamos la lesión en sus estadios iniciales antes de formarse la cavidad, podemos interferir en el proceso carioso y revertirlo empleando uno o más mecanismo conocidos para promover y permitir la remineralización del diente. Existe por tanto un gran interés en el desarrollo de métodos clínicos válidos para la detección temprana de la lesión de caries, que permita mayores avances en la prevención de la caries(3).

Para los clínicos ha sido complicado llegar a un acuerdo en la detección de la lesión inicial. Con la ayuda de un espejo la nueva tecnología nos permite el diagnóstico de la lesión sin usar técnicas táctiles que lejos de ayudar en el diagnostico pueden convertir una lesión reversible en una irreversible al fracturar el esmalte de la zona superficial relativamente intacta, por lo tanto, el método táctil (uso del explorador) sólo se utilizará en lesiones cariosas donde hay formación de cavidad(3, 4).

Diagnosticar la lesión inicial ante la presencia de una zona superficial relativamente intacta, es tarea difícil, se requiere del soporte cognoscitivo y la utilización de métodos actualizados a fin de evaluar la dinámica de la lesión de caries(5).

El objetivo de este artículo es describir dos métodos actuales de diagnostico clínico utilizados para la detección de la lesión inicial de caries con la finalidad de ayudar al odontólogo a dejar a un lado los métodos tradicionales de diagnóstico de caries.


MÉTODOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN INICIAL DE LA CARIES.
MÉTODO VISUAL.
La inspección clínica depende de la evaluación de los cambios en la translucidez del esmalte, es decir, la pérdida del brillo, el aspecto opaco. (Parte I) También podemos evaluar las pigmentaciones, la localización y la presencia o no de tejido blando o los cambios en la textura del esmalte resultante del grado de desmineralización. Este último se ha señalado como el indicador más válido de caries activa. Se recomienda además, para mejorar la visualización de la lesión el uso de la magnificación(5).

Criterios usados en el examen clínico de la lesión inicial de caries(4, 6).

MÉTODO TÁCTIL.
Durante más de 10 años han habido controversias concernientes al uso del explorador en el diagnóstico de caries. Históricamente, el explorador se consideró como una herramienta para el diagnóstico de caries, no obstante, a la luz de los conocimientos actuales en relación a la lesión inicial, una pequeña fuerza ejercida con este instrumento de punta aguda podría provocar un daño al tejido de la zona superficial, como consecuencia se convierte una mancha blanca en una lesión cavitada. En conclusión el explorador de punta aguda, no debe ser usado para el diagnóstico de lesiones iniciales de superficie lisas y de puntos y fisuras. En su lugar, podríamos utilizar un explorador de punta redondeada o una sonda periodontal para remover restos alimenticios antes de iniciar el examen clínico y luego, sin realizar ningún tipo de presión, podemos chequear la textura de la superficie sin penetrarla(7).


MÉTODO RADIOGRÁFICO.
Las radiografías coronales son un complemento para el diagnóstico de caries interproximales y permiten la progresión de la lesión. No obstante, cuando histológicamente la lesión de caries involucra sólo la mitad del espesor del esmalte, usualmente, no se puede detectar la lesión con la radiografía coronal, debido a que la profundidad de la lesión desde el punto de vista histológico es más avanzada que la apariencia radiográfica. Por lo expuesto, no se recomienda la radiografía coronal para el diagnóstico de las lesiones iniciales que involucran menos de la mitad del espesor del esmalte, pero es una buena alternativa para determinar la progresión de la lesión después de una terapia de remineralización en una etapa de reevaluación(8, 9, 10).

Es importante destacar, igualmente, que clínicamente podríamos diagnosticar superficies intermaxilares libres de caries, mientras que histológicamente la lesión ya puede estar presente en numerosas superficies interproximales (lesiones subclínicas). Por este motivo los odontólogos necesitamos hacer énfasis en las prácticas preventivas para evitar el progreso de una lesión no detectable a niveles clínicamente visible(8, 9, 10).

Por lo expuesto, podemos concluir que el examen radiográfico no es un método adecuado para identificar y medir las lesiones de caries iniciales tanto en superficies proximales como en caras oclusales no obstante es un método de diagnóstico complementario que permite detectar caries interproximales de lesiones más avanzadas así como evaluar la progresión de una lesión después de tratamiento de remineralización(8).

Los métodos explicados anteriormente son los mas conocidos por la mayoría de los odontólogos, sin embargo, tomando en cuenta la dificultad de diagnosticar la lesión inicial, se han desarrollado una serie de métodos que facilitan su detección, vamos a explicar brevemente algunos de ellos.


MÉTODO DE TRANSILUMINACIÓN.
Este método está basado en la transmisión de la luz a través del diente, ésta es afectada por los índices de refracción y por el grado de turbidez dentro del medio(11). Durante muchos años los odontólogos hemos utilizado este método mediante la ayuda del espejo bucal. A través del tiempo se han desarrollado equipos para la transiluminación dentaria y en la actualidad disponemos de algunos de ellos, que permiten utilizar este método diagnóstico de caries con mayor precisión(12).

La transiluminación por fibra óptica es un método práctico para el diagnóstico de caries, la luz visible es enviada por una fibra óptica al diente la luz se propaga desde la fibra a través del tejido dentario hasta la superficie opuesta. El resultado de las imágenes obtenidas de la distribución de la luz se utilizan para el diagnóstico(12).

El diagnóstico hecho a través del examen visual puede ser subjetivo debido a variables intra e interobservador (el esmalte cariado se observa oscuro y sano transmite la luz), por tal motivo, se han desarrollado equipos que permiten capturar las imágenes, como en el caso de la transiluminación por fibra óptica de imagen digitalizada, donde la iluminación y las imágenes son controlables y reproducibles. Este sistema es comparable a la imagen radiográfica convencional(12). No obstante, la sensibilidad diagnóstica de la transiluminación por fibra óptica para lesiones que han progresado en la dentina es significativamente inferior que la de la radiografía coronal(10).


MÉTODO DE LUZ FLUORESCENTE.
El principio común para este método es la fluorescencia del esmalte y la dentina. Los dientes al iluminarse con luz azul violeta emiten luz verde amarillenta y cuando existe caries, la fluorescencia se pierde13. Se han desarrollado técnicas de fotografía ultravioleta capaces de evaluar la formación de lesiones cariosas in vitro. No obstante, se observó que la fluorescencia o pérdida de la misma no es suficientemente sensible para detectar lesiones iniciales de caries. Las diferencia en la absorción y reflexión de la luz ultravioleta se deben particularmente a la longitud de onda y que longitudes de onda corta son mucho más sensibles para la detección de lesiones iniciales(13, 14).

Cuando ocurre la desmineralización del esmalte durante la formación de caries, los espacios ocupados por el calcio y el fosfato son rellenados por placa y material de película derivado del medio ambiente bucal. Estos materiales depositados contienen sustancias tales como proteínas que absorben fotones en la porción ultravioleta del espectro electromagnético, pero en la lesión inicial los espacios ampliados por la desmineralización son muy pequeños y la visualización de la lesión en sus estadios iniciales requiere mayor sensibilidad del método(13, 14).

Podemos concluir que este método se basa en la capacidad de la superficie dentaria de absorver y reflejar la radiación ultravioleta y no en las diferencias en la fluorescencia o pérdida de la misma. Es importante notar que el ojo humano puede detectar diferencias debidas a la fluorescencia, pero no puede diferenciar la absorción y la reflexión de la luz ultravioleta(13, 14).

Inicialmente comparó la detección de lesiones bajo luz visible y con luz ultravioleta por observación visual. A pesar que los resultados indicaban una mayor sensibilidad de la luz ultravioleta para detectar caries, no era suficiente ante el esfuerzo necesario para proteger al examinador y al paciente a largas exposiciones de radiación ultravioleta, que era tedioso y los resultados continuaban siendo subjetivo(13, 14, 15).

Para subsanar este problema se han desarrollado equipos especiales en relación a la selección de la fuente de luz y los filtros. Se utilizan fibras de vidrio o cuarzo para la propagación de la luz ultravioleta. Las imágenes son captadas por una cámara y luego computarizadas, esto permite cuantificar la cantidad de luz emitida y compararla con una referencia de tejido sano de la misma imagen. Los equipos desarrollados traen dispositivos (fibras de vidrio o cuarzo) en forma de anillos para ser usados en superficies lisas y en forma de punta para caras oclusales (fosas y fisuras)(3).

El láser fluorescente es un nuevo método para el diagnóstico de la lesión de caries, basado en la fluorescencia de la estructura dentaria, la cual ocurre cuando el diente se ilumina con un dispositivo que emite una luz verde-azul con una longitud de onda de 488 nm. Esta longitud de onda permite detectar más fácilmente las lesiones iniciales que no podrían ser detectadas con la radiografías coronales(16). También el láser fluorescente se ha utilizado exitosamente para cuantificar el grado de remineralización de lesiones incipientes de esmalte en terapias con fluoruros(17).


MÉTODO DE CONDUCTANCIA ELECTRICA.
Este método se basa en que el esmalte es un pobre conductor eléctrico. Como se explicó anteriormente (Parte 1), el tamaño de los poros es muy pequeño en el orden de 1 a 6 nm., pero al producirse la desmineralización del esmalte durante el proceso carioso se origina un incremento del tamaño de los mismos, si a esto le agregamos el relleno de los espacios agrandados con fluídos que contienen minerales e iones de la saliva, da lugar a un cambio en el comportamiento eléctrico del esmalte. Por esta razón el esmalte cariado tiene una alta conductancia eléctrica comparado con el esmalte sano. La conductancia de la dentina sana es mucho mayor que la del esmalte sano debido a su altos contenido de agua(18).

Los nuevos equipos de conductancia eléctrica traen incorporado en la punta de prueba un suplemento de aire integral, este flujo de aires es esencial para remover la humedad superficial y prevenir la conducción eléctrica de la superficie dentaria hacia la encía marginal, permitiendo una lectura de conductancia más estable(19).


EXACTITUD DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO.
El término exactitud se refiere a la capacidad del método de proporcionar un diagnóstico que corresponda al estado verdadero y requiere que los diagnósticos sean comparados con la verdad, en general las decisiones diagnósticas pueden ser:

Verdadero positivos (VP), casos con enfermedad en que la prueba que ha resultado positiva.

Verdaderos negativo (VN), casos sin la enfermedad en que la prueba que ha resultado negativa.

Falso positivo (FP), casos sin enfermedad en que los resultados de la prueba son positivos.

Falso negativo (FN), casos con enfermedad con resultados negativos(1).

Al realizar un análisis estadístico de los datos obtenidos con los diferentes métodos vamos a obtener la sensibilidad y la especificidad del método utilizado. La sensibilidad es la capacidad del método de diagnóstico utilizado de identificar correctamente los casos con la enfermedad o el estado de enfermedad que nos interesa. Incluye la fracción de los verdaderos positivos. La especificidad es la medida de capacidad del método de diagnostico para identificar correctamente los casos sin enfermedad. Incluye la fracción de los verdaderos negativos(1).

Se ha descrito una disminución mundial en la prevalencia de la caries dental en niños y adolescente. Esto puede requerir que en el futuro los criterios de diagnóstico para los registros de caries sean más estrictos. Durante los últimos años se ha producido un cambio en muchos países hacia el uso de criterios estrictos, por ejemplo, cuando se trata de decidir si hacer o no una reconstrucción basada en el grado de avance de la lesión cariosa. Esto puede atribuirse a la disminución en la prevalencia de la caries y a un aumento en el uso de medidas preventivas que dan menos gravedad a la enfermedad no tratada(1).

Es importante que se conozca la sensibilidad y especificidad del método de diagnóstico utilizado, de manera que se evalúen las consecuencias en las decisiones correctas e incorrectas. En relación a los métodos de diagnóstico explicados anteriormente se ha descrito que la conductancia eléctrica en esmalte sano comparado con esmalte cariado, muestra un 92% de sensibilidad y un 87% de especificidad para detectar caries en dentina debajo de fisuras, las cuales no tienen signos visibles de formación de cavidad, para obtener estos niveles de sensibilidad y especificidad es necesario mantener un flujo de aire, como se explicó anteriormente, en la punta del instrumento(20).

Al comparar examen visual, radiográfico y conductancia eléctrica en caries de dentina debajo de las fisuras, el examen visual y la conductancia eléctrica, dieron altas correlaciones con respecto a la presencia de las lesiones cariosas, no obstante, las radiografías no detectaron lesiones iniciales de caries en esmalte y dentina, sus mejores valores fueron en lesiones mas avanzadas(20).

Por otra parte, los análisis de imágenes de lesiones de caries obtenidas por transiluminación por fibra óptica y por cámara digital muestran que esta tecnología tiene alta sensibilidad, comparada con la radiografía para superficies proximales lisas y caries oclusal(20).

Finalmente, se ha señalado un gran potencial del uso del láser fluorescente en la detección de lesiones iniciales de caries, no obstante, se requieren más estudios al respecto(2).

Podemos concluir que existen grandes dificultades clínicas para diagnósticar las lesiones iniciales de caries por los métodos convencionales. Sin embargo, se están realizando grandes esfuerzos en este campo y cada vez nos acercamos más a métodos de gransensibilidad y especificidad para detecta este tipo de lesiones.