Revisiones Bibliográficas

PERSISTENT OROFACIAL PAIN. AFECTIVE AND COGNITIVE DIMENSION.

Autores:

• Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.
• Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V.
• Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V.
• Cecilia García-Arocha. Odontólogo U.C.V., Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V. Institución: Postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN.
Al sugerir la fórmula multidimensional del dolor y asignársele gran importancia a sus tres componentes (sensorial-discriminador, afectivo-motivador y cognoscitivo-evaluador), resulta necesario un mejor conocimiento de ellos.(1)

En relación a la dimensión afectiva, debemos partir de la comprensión de los procesos emocionales como procesos centrales a la experiencia y expresión del dolor. Cuando una persona es sometida a un trauma o sufre una enfermedad, el miedo a un mayor deterioro, a una agonía persistente y a la muerte, son los componentes más sobresalientes en dicha situación. Ansiedad, miedo y depresión son emociones concomitantes del dolor. También pueden observarse otras emociones, tales como, rabia, agresión y culpa, entre otras.(2)

No hay una emoción única e invariable asociada a dolor. El dolor puede ser por ejemplo, frustante o angustioso dependiendo del contexto en el que es percibido y de las experiencias pasadas.(3)

El dolor tiene una cualidad afectiva única, no placentera que la diferencia de otras experiencia sensoriales como la vista, el oido y el tacto. El dolor demanda atención inmediata y afecta la conducta del individuo.(4)

El análisis del dolor y los procesos afectivos que forman parte de la experiencia misma resulta muy complicado. El mayor problema lo constituyen las limitaciones de la autodescripción por parte de los pacientes, el profesional de la salud debe entender de alguna manera el dolor que experimenta el paciente y debe relacionar el dolor de éste, con su propia información verbal y no verbal disponible. Aunque la experiencia subjetiva del dolor domina el interés del observador, el significado del patrón complejo de las respuestas conductuales, verbales y no verbales es el limitante de los esfuerzos para cuidar a la persona que sufre.(5)

Por todos estos hechos, se entiende que evaluar las expresiones de dolor que tienen su origen en la patología física y aquellas que son consecuencias de los componentes psicológicos y sociales representan un gran problema para el profesional de la salud.

Afortunadamente, las técnicas para la evaluación del dolor desde el punto de vista psicológico han mejorado notablemente, de modo tal que se pueden identificar los diversos estados emocionales, tales como: ansiedad y depresión.(2)

Ahora bien, pareciera que el dolor y la emoción deben ser conceptualizados como un proceso multidimensional con dependencia reciproca.(2) El distress emocional no es solamente un componente del dolor, sino que puede ser: una consecuencia del dolor o una causa de dolor o puede coincidir con una experiencia de dolor de diferente origen.(6)

El distress emocional como una consecuencia del dolor. Melzack y Dennis(7), para abordar este tópico, distinguen tres tipos de dolor según su relación con el tiempo de ocurrencia, ellos son: dolor fásico, dolor agudoy dolor crónico.

Dolor Fásico. Este tipo de dolor es de corta duración y refleja la respuesta inmediata a la injuria. La conducta se caracteriza por un esfuerzo por manejar la situación en relación a la fuente de injuria.

Bolles y Fanselow(8) consideran que ante la percepción de un agente traumático, la respuesta es de temor y de defensa para la autoconservacion. Luego, cuando el peligro ha pasado, una conducta de recuperación apropiada sería el descanso y la inmovilización.

Naturalmente, la reacción inmediata ante una injuria está modificada por el componente biológico, físico y social.(2)

Dolor Agudo. Es provocado por el daño tisular y comprende tanto el dolor fásico como el estado tónico, el cual persiste por un periodo de tiempo variable hasta que tiene lugar la recuperación. La percepción de la injuria traumática tiende a provocar miedo y preocupaciones ansiosas en relación a la recuperación. Sin embargo, no se sabe si un nivel elevado de ansiedad hace que la experiencia del dolor sea mas severa o si un dolor muy fuerte provoca un nivel elevado de ansiedad. Además, el dolor y la ansiedad resultantes pueden contribuir a un deterioro físico y psicológico.(2)

Dolor Crónico. El impacto psicológico y el curso que toma la conducta en una condición dolorosa varía. La persistencia del dolor puede tener un efecto debilitante profundo.(2) En cualquiera de sus formas, bien sea, persistente, recurrente o progresivo, el dolor puede deteriorar dramáticamente el bienestar social, vocacional y psicológico del individuo.(9) El dolor crónico no es autolimitado, es permanente, con frecuencia se desconoce la causa y puede crear problemas psicológicos múltiples que pueden confundir al profesional de la salud y perpetuar el problema.(10)

Numerosos síndromes de dolor crónico, comparten la característica de un dolor que persiste más allá del tiempo requerido para la sanación.(11) En este mismo sentido, Turk et al.(12) opinan que el dolor crónico se refiere a un dolor que persiste mas allá del tiempo de cicatrización de la injuria aguda o el dolor asociado con enfermedades progresivas, este enfoque debería ser contrastado con la clasificación común y arbitraria usada de dolor crónico, (si persiste por un periodo de mas de seis meses). El dolor crónico está frecuentemente asociado con depresión, la cual puede ir desde relativamente leve hasta severa.(13)

El distress emocional como una causa de dolor. La evidencia que soporta el argumento que el distress emocional puede disparar un dolor en ausencia de una patología orgánica no va más allá de la descripción de los profesionales de la salud.(2) El dolor de origen psicológico que puede ser atribuído a alucinaciones o causas engañosas tiene una prevalencia de menos del 2%. También puede presentarse el dolor de origen psicológico relacionado con la histeria o la hipocondriasis.(9)

Craig(2) afirma que la presencia de dolor sin una base fisiopatológica puede estar enmascarando una depresión. El dolor crónico sin una base orgánica pudiera ser considerado un síndrome que incluye un trastorno depresivo; sin embargo, se desconoce el basamento que sustente esta proposición.

El estrés emocional puede incrementar el dolor al provocar la actividad de los sistemas psicofisiológicos, que son también activados por estímulos nocivos. Emociones, tales como: la depresión y la ansiedad, entre otras, provocan la actividad autonómica, visceral y esquelética. El ciclo dolor-ansiedad-tensión ilustra la interacción entre estos sistemas. Este círculo vicioso ha sido observado en trastornos del sistema musculoesquelético. Así pues, el dolor provoca ansiedad, esto pudiera inducir a espasmo muscular prolongado (en el lugar del dolor y en los puntos de gatillo), habría una vasoconstricción, una isquemia y la liberación de substancias productoras de dolor.(14)

El distress emocional puede producir, además, enfermedades que son dolorosas. Cambios autonómicos y endocrinos provocados por estrés psicológico han sido asociados a enfermedades en los sistemas cardiovascular, digestivo, respiratorio y de eliminación.(15) En este sentido, el estrés puede inhibir la capacidad del sistema inmune de manejar los agentes patógenos que producen enfermedades dolorosas.(16)

El distress emocional coincidente con dolor. Romano y Turner(163) opinan que aproximadamente el 50% de los pacientes con dolor y depresión desarrollan los dos trastornos simultáneamente. Inclusive, ellos creen que, desde el punto de vista biofísico, la relación entre el dolor y la depresión puede tener su origen en sistemas biológicos comunes que sirven a ambos procesos.

Beutler et al.(16) opinan que el dolor crónico y la depresión pueden ser disturbios o fallas en los procesos de información intensamente emocional con trastornos concomitantes en el sistema inmune y en las relaciones interpersonales. El agotamiento de aminas y neurotransmisores y la disfunción del sistema opiode endógeno pueden tener una acción variable que contribuya al dolor y a la depresión.

Aghabeigi(18) dice que el hecho que los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la oxidasa monoamina son altamente efectivos en el tratamiento del dolor crónico resulta un apoyo para afirmar que una anormalidad biológica común es la razón fundamental en la patogénesis del dolor crónico idiopático y la depresión.

Los profesionales de la salud pueden detectar, conociendo los determinantes múltiples del dolor, si las quejas del paciente provienen del distress psicológico y proveer los cuidados adecuados.(2)

Naturalmente, la dimensión afectiva del dolor está basada en experiencias significativas y por tanto íntimamente relacionada a la dimensión cognoscitiva-evaluadora. Debemos recordar que los tres componentes están actuando simultáneamente como una experiencia integrada.(3)

En cuanto a la dimensión cognoscitiva la característica emocional del dolor estará influenciada por la interpretación de los eventos que precipitan el dolor, la naturaleza del trastorno y su impacto en la vida del individuo.(19)

Como cualquier experiencia humana, en general, existe una gran variedad de significados que pueden ser asociados a la sensación dolorosa y al contexto en el cual dicha sensación ocurre. En este sentido la investigación ha estado orientada más al estudio de la conducta que a las experiencias que son la base de tales conductas, por demás importante. La dimensión cognoscitiva-evaluadora del dolor está basada sobre los significados que el individuo atribuye a las sensaciones y el contexto percibido en las cuales sucede. Esta dimensión determina en gran parte la naturaleza específica y la intensidad de la respuesta emocional asociada con el dolor.(3)

Fordyce(20) afirma que la influencia sobre el dolor crónico del efecto aprendizaje-acondicionamiento y de las experiencias pasadas deben ser vistas como algo que la persona "hace" y no algo que la persona "tiene". Es por ello que no necesariamente la conducta asumida a causa del dolor corresponde al daño tisular.

El contexto físico y social y las experiencias personales contribuyen al significado del evento nocivo. Inclusive, muchos de los procedimientos terapéuticos están relacionados con la manera que el paciente percibe e interpreta su dolor. El área del control del dolor ha sido influenciado por el desarrollo general en la teoría y las técnicas cognoscitivas.(21)

La manera como la persona maneja una situación estresante depende de su visión cognoscitiva de la situación. El cambiar como la persona siente y piensa de una situación dada es considerado un medio efectivo de resolver el problema. La eliminación del estrés no es tan importante como aprender a manejarlo.(21)

Los procesos y estructuras cognoscitivas incluyen lo que se cree, se asume y significan los hechos, esto influye en la manera como la persona percibe y reacciona ante el mundo. Las terapias cognoscitivas son diseñadas para ayudar a la persona a identificar y corregir conceptos distorsionados y a sustituirlos por interpretaciones bien orientadas. En el tratamiento del dolor, a los pacientes se les enseña a ser parte activa en el tratamiento.(21)

Los aspectos cognoscitivos del dolor son explicados, en parte, en la teoría de las compuertas de control(22) , el dolor es visto en sus componentes sensorial-discriminador, afectivo-motivador y cognoscitivo-evaluador. En especial, en el caso de dolor crónico, el control del dolor a menudo involucra cambios en los componentes afectivo y cognoscitivo, mientras el componente sensorial permanece intacto.(21)

El enfoque cognoscitivo puede tener un efecto significativo sobre la tolerancia del dolor. La naturaleza del éxito del tratamiento no está clara; sin embargo, los aspectos cognoscitivos son importantes en la percepción y el control del dolor. (21)

Turk et al.(24) afirman que la modificación cognoscitiva-conductual es un término aplicado a una gran variedad de técnicas basadas en diferentes conceptualizaciones. Teorías diferentes (desde acondicionamiento hasta procesamiento de información cognoscitiva y aprendizaje social) son la base de diferentes enfoques. Por lo tanto, se ofrecen diferentes estrategias de tratamiento para ayudar al paciente a identificar y corregir conceptos y creencias distorsionadas.

Cabe destacar que las interrogantes en relación al control del dolor han existido probablemente desde el comienzo de la humanidad. Sin embargo, a pesar de todo este esfuerzo, no existe un método que consistente y permanentemente mejore a todos lo individuos con dolor crónico.(12)

En relación a nuestro campo la situación es igualmente compleja, así tenemos que, Mongini et al.(25) encontraron quee algunos tipos de cefalea y de dolor facial parecen correlacionarse con algunos cambios en la personalidad. Estos cambios parecen ser particularmente relevantes en pacientes con cefaleas y trastornos de dolor facial diario. Por el contrario, los pacientes con trastornos intracapsulares demostraron un perfil de personalidad normal. Pareciera que los cambios de personalidad dependerán del tipo de trastorno que produzca el dolor.

Además, González(26), al evaluar la depresión e incapacidad en pacientes con dolor bucofacial persistente, afirmó que se podría presumir que los pacientes con dolor bucofacial persistente comparten características comunes, donde el tiempo de duración pareciera no ser determinante sino la naturaleza del dolor en sí. Resultaría interesante evaluar, como lo recomienda Sessle(27) que cambios neuroplásticos suceden en el sistema nervioso en casos de dolor persistente y cuales factores físicos y psicológicos indican y predicen la progresión y regresión de las condiciones que se manifiestan con dolor o disfunción neuromuscular.