Casos Clínicos

1. Moret, Yuli.Profesor Asistente de la Cátedra de Anatomía Patológica. Tesista de la Maestría de Medicina Estomatológica
2. Pérez, Celenia.Profesor Asociado y Jefe de la Cátedra de Clínica Estomatológica. Especialista en Odontología Infantil. Profesor de Postgrado de Medicina Estomatológica.
3. Rivera, Helen.Patólogo Bucal. Jefe del Laboratorio Central de Histopatología Bucal. Facultad de Odontología, U.C.V.

Los linfomas de la cavidad bucal representan el 4% de los cánceres bucales. En el área de cabeza y cuello, los linfomas se observan dentro de los nódulos linfáticos regionales y dentro de los sitios linfoideos extranodulares en áreas que se conocen como tejido linfoideo asociado a intestino o mucosa. Dentro de la cavidad bucal, el tejido linfoideo lo representa de manera principal el anillo de Waldeyer, en otras partes de esta cavidad se representa como tejido linfoide no encapsulado. Los linfomas pueden separarse en dos grandes grupos: Linfoma Hodgkin y No Hodgkin (Freedman y Nadler, 1994).

Los Linfomas No Hodgkin son un grupo representativo de neoplasias linfoideas que tienen diversidad en nomenclatura, forma de presentación, respuesta al tratamiento y pronóstico. Recientemente, se ha reconocido que es mayor su incidencia por su relación en pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

Se puede presentar en los tejidos blandos y central en los maxilares. En general las manifestaciones del Linfoma No Hodgkin son secundarias a una diseminación amplia en el organismo.

Aún se desconoce la causa en la mayoría de los Linfomas No Hodgkin, sin embargo las variaciones en los patrones epidémicos mundiales ofrecen indicios sugestivos. (Cheng y col, 1993)

Clínicamente, se observa que afecta con mayor frecuencia a individuos de edad mediana a ancianos, con un ligero predominio del sexo masculino. Son por lo general lesiones de consistencia blanda, con ulceración de la mucosa que lo recubre y ausencia de sintomatología, hay pérdida de hueso alveolar y movilidad dentaria.

Los Linfomas No Hodgkin de las glándulas salivales son poco comunes y ocurren con frecuencia en pacientes con Síndrome de Sjogren. (Wolvius y col, 1996).

El nódulo linfático más comúnmente afectado es el cervical lateral (48%) y la forma extranodal ocurre más frecuentemente en el anillo de Waldeyer´s (19%). (Artese y col, 1995)

Existen numerosos esquemas de clasificación histológica de los cuales la más utilizada es la clasificación de Rappaport que está basada en la valoración del patrón global de la arquitectura ganglionar y en las características citológicas de las células neoplásicas. Freedman y Nadler, 1994, dicen que la importancia de esta clasificación es que cada subtipo histológicamente definido presenta una evolución natural y una respuesta característica al tratamiento.

Esta clasificación fue hecha en 1966 y se estructura de la siguiente forma:

• Según la arquitectura ganglionar: Nodulares y difusos
  
  
• Según el tipo de células: linfocíticos, histiocíticos, mixto e indiferenciado. Freedman y Nadler, 1994

Tras la aparición de la inmunología moderna se demostró que la clasificación de Rappaport presentaba defectos biológicos así, el término histiocítico es incorrecto debido a que la mayor parte de estos tumores son de origen linfoide y ciertas entidades clínicas no son contempladas en esta clasificación.

Freedman y Nadler en 1995 proponen una clasificación (Working Formulation) que subdivide los linfomas en subgrupos: Grado Bajo, Grado Intermedio y Grado Alto; toma en cuenta las células linfoideas, las divide en pequeñas y grandes y tiene valor pronóstico.

El diagnóstico de linfoma puede ser hecho usando combinación de diferentes métodos: histología conven-cional, análisis inmunohisto-químico, citometría de flujo y muy recientemente la aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico de linfomas de la cavidad nasal y bucal (Mishima y col, 1998)

Linfoma No Hodgkin y SIDA: se han reportado como primera manifestación de SIDA, presentándose clínicamente como lesión periodontal que producía parestesia del nervio mentionano. (Wolvius y col, 1997) o como lesión hiperémica en encía. (Nitta Yananta y col, 1996)

Las diferentes modalidades de tratamiento contemplan:

• Radioterapia: Que desempeña un papel limitado en el tratamiento primario del Linfoma No Hodgkin. (Hoedenath y col, 1996)
  
  
• Quimioterapia: Esta modalidad se utiliza en la mayoría de los linfomas. (Aviles y col, 1996)
  
  
• Nuevas modalidades: Factores de crecimiento que limitan la mielosupresión, transplante de médula, anticuerpos monoclonales contra los antígenos de superficie de las células. (Freedman y Nadler, 1995)

Presentación del caso
Paciente masculino de 81 años de edad, natural de Chile y procedente de Caracas, raza blanca, se presenta a la consulta del "Servicio de Clínica Estomatológica" de la Facultad de odontología de la U.C.V. por presentar lesión tumoral en el segundo cuadrante superior izquierdo. El paciente refirió inicio de la enfermedad actual hace aproximadamente 3 meses, la cual se pone de manifiesto con la realización de un tratamiento de conducto en un segundo premolar superior izquierdo, el cual, posteriormente presentó movilidad grado IV lo que ameritó su exodoncia. Dicho acto produjo exacerbación del proceso proliferativo de aspecto neoplásico. Refiriendo dolor espontáneo en la zona correspondiente al seno maxilar izquierdo, obstrucción nasal, epífora y visión difusa del ojo izquierdo, secreción nasal. Había recibido diferentes tratamientos con antibióticos y establecimiento de drenaje quirúrgico.

Al examen clínico extrabucal se pudo apreciar diferencias simétricas de ambos ojos a predominio izquierdo. (Fig. 1)

Al examen intrabucal se observa lesión tumoral, ubicada en el reborde alveolar superior izquierdo, exofítica, de 6 x 3 cm de diámetro, de consistencia firme, color rosado pálido, mucosa de aspecto ulcerado, deformando el reborde alveolar y el fondo del vestíbulo, ligeramente móvil, los dientes ubicados en ese cuadrante fueron desplazados y con movilidad grado IV (Fig. 2).

Se indicaron radiografías de tipo panorámicas y senos paranasales las cuales informaron imagen radiolúcida que abarca reborde alveolar superior izquierdo, el piso del seno maxilar correspondiente y velamiento del seno maxilar izquierdo respectivamente (Fig. 3 y 4)

La Tomografía de senos paranasales reveló compromiso de fosa nasal, ángulo inferior del antro maxilar, porción posterior del paladar, coanas, grupos etmoidales izquierdos, cornetes, ángulo interno de órbita, seno frontal. (Fig. 5)

Basándose en el examen clínico, radiográfico y tomográfico se pudo establecer como diagnóstico provisional "Carcinoma de Seno maxilar y linfoma" y dentro de los diagnósticos diferenciales: tumor de glándulas salivales, Granuloma central de células gigantes y osteosarcoma. Se indicaron exámenes complementarios (PTT, PT, glicemia, VDRL, VIH y hematología completa).

Se decidió realizar biopsia incisional para lo cual se interconsultó con el Servicio de Cirugía Bucal (Fig. 6).

La muestra obtenida fue enviada a estudio histopatológico sin embargo no se puede llagar a un diagnóstico definitivo porque aunque impresiona como carcinoma indiferenciado linfoepitelial no se puede descartar que sea un linfoma y por tanto se sugiere estudios de Inmunohistoquímica.

Mediante la técnica de Avidina Estreptavidina se realizó la investigación de Antígeno Leucocitario Común (ALC) y queratina de bajo peso molecular (QBPm). El ALC mostró inmunorreactividad en la membrana citoplasmática de las células tumorales, la QBPm fue negativa. (Fig. 7).

Mediante este estudio se llegó al diagnóstico definitivo de "Infiltración difusa por Linfoma No Hodgkin de Células Grandes no Hendidas".

Se refirió al paciente al Hospital Oncológico "Luis Razetti" para la planificación del tratamiento (8 sesiones de quimioterapia cada 21 días y 15 sesiones de radioterapia (Fig. 8. Primera Sesión de quimioterapia)

Discusión:
Los Linfomas No Hodgkin son un grupo representativo de neoplasias de la cavidad bucal. Se pueden relativamente presentar en los tejidos blandos, en los maxilares y generalmente son secundarios a una diseminación amplia en el organismo. Este caso señala la importancia del examen intrabucal que el clínico esté familiarizado con los posibles diagnósticos diferenciales y el uso de la combinación de diferentes métodos (histología convencional, inmunohistoquímica) para el diagnóstico definitivo de los linfomas de la cavidad bucal.