Trabajos Originales

PORCELAIN VENEERS.

• Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V.
• Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.
• Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V. Institución: Postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela

INTRODUCCIÓN.
Los importantes avances experimentados por los materiales dentales tanto en color como en técnicas de adhesión han permitido desarrollar numerosas posibilidades terapéuticas más estéticas y conservadoras.

Al igual que muchas formas de arte, la Odontología Estética Conservadora representa un medio de expresión artística y es por este motivo que la restauración de la sonrisa dependerá de la creatividad e imaginación del odontólogo.

Cuando los dientes estàn manchados, malformados, desalineados o ausentes el paciente suele esforzarse conscientemente para no sonreirsonreír o emplear otros mecanismos de defensa para disimular sus dientes durante la sonrisa. La corrección de este tipo de problemas suele ocasionar cambios en las personas,, de hecho los efectos psicológicos positivos de la restauración de la sonrisa suelen contribuir a mejorar la propia imaagen y la autoestima(1). Podríamos decir que una sonrisa agradable, armónica y balanceada es la forma más económica de cirugía plástica para lograr rejuvenecimiento.

El Aadvenimiento del cine y la fotografía dan lugar a una gran demanda por la estética dental y es asìasí como en 19238, Pincus(1) odontólogo de las estrellas de Beverly Hills, desarrolla unas carillas de porcelana removibles para ser usadas por los actores en el momento de la actuación que se fijaban con polvo para dentaduras.

El desarrollo de la odontología adhesiva se inicia en 1955, cuando Buonocore(2) presenta el método de grabado ácido del esmalte. Posteriormente a mediados de 1983, Horn(3) publica un método de fabricación de carillas de porcelana adhesiva grabadas internamente con ácido fluorhídrico, conjuntamente Calamia(4) presenta su técnica de grabado interno con ácido y silanización de la cerámica de esta manera se inicia el desarrollo de la restauración cerámica adhesiva.Posteriormente a mediados de 1983 Horn publica el 1er método para la fabricación de carillas de porcelana adhesivas grabadas internamente con ácido fluorhídrico

Los avances ocurridos en las últimas décadas en las técnicas adhesivas, así como, en los nuevos sistemas cerámicos, han hecho de esta técnica una alternativa terapéutica conservadora y de alta calidad estética(5)..

El objetivo de este artículo es presentar al odontólogo de una manera simplificada, la técnica clínica para la realización de carillas de porcelana, así como los factores a considerar para la toma de decisión para de este tipo de tratamiento.

Una carilla puede ser definida como una lámina de material resinoso o cerámico que se adhiere firmemente a la estructura dentaria para la restauración de defectos estéticos que alteran la sonrisa del paciente.


INDICACIONES DE LAS CARILLAS DE PORCELANA. (6,7,8)

• Dientes cariados, fracturados y pigmentados por obturaciones.
  
  
• Manchas severas (.por ejemplo, tetraciclina, hipocalcificaciones).
  
  
• Malposiciones dentarias (por ejemplo, canino ocupa posición del incisivo lateral).
  
  
• Rotaciones.
  
  
• Diastemas y malformaciones dentarias.Ej. Dientes cónicos.

CONTRAINDICACIONES DE LAS CARILLAS DE PORCELANA. (6,7,8)

• Insuficiente sustrato para garantizar la adhesión.
  
  
• Malposiciones severas.
  
  
• Espacio excesivo.

FACTORES A CONSIDERAR. (6,7,8)
Antes de proceder a restaurar una sonrisa mediante carillas de porcelana debemos considerar algunos factoresrelacionados con el éxito del procedimiento.

• Expectativas del paciente .
  
  
• Análisis facial.
  
  
• Análisis de la sonrisa.
  
  
• Salud periodontal.
  
  
• Oclusión.

ENCERADO TERAPÉUTICO. (6,7,8)
Una vez tomada la decisión de esta alternativa terapéutica conservadora es muy importante la comunicación con el paciente de manera de cubrir hasta donde sea posible sus expectativas, en este sentido es de gran utilidad realizar el encerado de diagnóstico el cual nos proporciona las siguientes ventajas:

• análisis del espacio requerido,
  
  
• muestra el resultado final,
  
  
• indica la cantidad de estructura dentaria que debe reducirse,
  
  
• vía de comunicación con el laboratorio,
  
  
• actúa como motivador del paciente.

Podemos utilizar también herramientas como la computadora y a través de programas de procesado de imágenes podemos mostrarle al paciente el resultado final del tratamiento restaurador.


PREPARACIÓN DENTARIA. CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES (7,8a). (figuras 1 y 2)

• Reducción homogénea de la forma anatómica.
  
  
• Angulos redondeados.
  
  
• Línea de terminación en chaflan ubicada supragingival.
  
  
• Mantenimiento de la relación de contacto.
  
  
• Pulido de la preparación.

Una vez determinado el color procedemos al tallado dentario es conveniente colocar un hilo separador para tener un mejor control del acabado gingival..

Reducción vestibular.
Generalmente se realiza una reducción de 0,5-0,6 mm, el tercio gingival y de 0,7 mm, en el tercio medio, aproximadamenteaproximadamente. eEn casos de dientes con manchas muy profundas debe aumentarse la reducción de tejido para lograr una mejor estética(7).

Para los propósitos de fabricación e inserción de la carilla es importante que la preparación no se extienda hasta la zona de contacto proximal, la porción proximal de la preparación debe seguir la dirección de la papila y extenderse ligeramente por debajo del contacto interproximal para ocultar los márgenes de la preparación y evitar en dientes con manchas muy severas, el riesgo de sombras oscuras en la periferia de la carilla(6,7,8).

La línea de terminación debe ser un chaflán en todos los márgenes de la preparación y a nivel de la encía, generalmente, es supragingival excepto en casos con manchas profundas donde es colocada a nivel del margen o ligeramente por debajo del mismo de acuerdo a las necesidades estéticas. (9)

Reducción incisal.
Los fracasos ocurridos indican que es una necesidad involucrar el borde incisal en carillas de porcelana. La reducción de tejido va de 0,8 - 1,0 mm aproximadamente y la línea de terminación debe ser en chaflán. Es importante que el contacto del anutagonista n o quede ubicado en la interfase diente cerámica. Es recomendable realizar rieles guías en mesial y distal para facilitar el asentamiento de la carilla(6,7,8).

Reducción Homogénea.
Para lograr una reducción homogénea del tejido dentario podemos utilizar fresas calibradas confeccionadas para este fin las cuales dejan ranuras en la superficie dentaria a la profundidad requerida a que sirven de orientación para que la reducción dentaria sea homogénea, o en su defecto podemos utilizar fresas redondas Nº ¼. Posteriormente, homogenizamos la preparación con una piedra de diamante troncocónica de punta redondeada(6,7,8).

Protección temporal.
Generalmente no se requiere de protecciones temporales; sin embargo, en algunos casos, bieen para satisfacer demandas estéticas del paciente o para evitar sensibilidad, las restauraciones temporales deben colocarse(6,7,8).

Estas las podemos realizar, si se trata de carillas aisladas, a mano alzada y en casos de carillas múltiples, se recomienda el uso de una matriz transparente confeccionada a partir de un encerado de diagnóstico, en estos casos deben ferulizarse para lograr una mayor retención de las carillas temporales. Pueden confeccionarse de resina acrílica o compuesta para su fijación, se recomienda grabar con ácido los diente en puntos estratégicos en la cara vestibular y luego fijar las carillas temporales mediante el uso de adhesivos. No obstante, cuando se usa esta técnica la eliminación del provisional se hace un poco engorrosa(6,7,8).

También podemos fijarlas mediante el uso de cementados no eugenólicos tipo dual para la fijación provisional, por ejemplo, el Provilinik (vivadent), el cual es un relleno de vidrio alcalino que libera fluoruro. pPara garantizar una mayor fijación del provisional podemos grabar unos puntos con ácidos fosforico en los dientes vecinos a las carillas y colocar adhesivo(6,7,8).


PRUEBA DE LA CARILLA DE PORCALANA.
Para facilitar la manipulación de la carilla durante el período de prueba se recomienda usar un magneto para sostener la carilla, el cual se fija a la cara vestibular con un cemento de cianoacrilato(6,7,8).

Para probar la carilla de porcelana colocamos en su superficie interna glicerina soluble en agua, esto permite verificar si hay coincidencia cromática, debido a que la glicerina tiene valores de refracción de la luz similares al agente resinoso de cementación translúcido, además facilita la comprobación del ajuste de la carilla limitando los riesgos de fractura durante la prueba. Posteriormente, la carilla debe limpiarse con ácido fosfórico para eliminar los contaminantes(6,7,8).

Factores a considerar durante la prueba de la carilla:
Línea media, eje dental, contorno gingival, pico de trazado gingival, triangulo interdental, forma dentaria, borde incisal, ángulo interinterno incisal, surcos y fositas, línea de la sonrisa, curso del borde incisal(10,11).


CEMENTADO DE LAS CARILLAS.
Preparación de las carillas de porcelana.
Debemos observar que la carilla de porcelana al llegar del laboratorio, en su cara interna, debe tener un aspecto esmerilado; esto es debido a que el principal medio de retención de las carillas de porcelana sigue siendo la superficie grabada de la propia porcelana con ácido fluorhídrico cuya concentración es variable (aproximadamente 4,9%) y dependerá de la porcelana a utilizar(10,11).

Luego aplicamos el silanizador, el cual actúa como un agente de acoplamiento y establece una unión química entre la cerámica inorgánica y el polímero orgánico, además, mejora la humectabilidad de la porcelana, esto aumenta ligeramente la fuerza adhesiva, pero no es el principal medio de retención. Se deja actuar 60 segundos, luego se coloca el adhesivo, se extiende bien con la jeringa de aire para evitar su almacenamiento en la carilla. La carilla con el adhesivo, para evitar la incidencia de la luz, puede meterse en una caja con filtro de luz, de esta manera queda lista para la colocación del cemento dual(6,8).

Preparación del diente.
En el diente, primeramente se realiza el aislamiento absoluto con el dique de goma, luego se coloca el hilo retractor para visualizar la línea de terminación y poder eliminar posteriormente los excesos de cemento. Se realiza una profilaxis con piedra pómez, se lava y se seca, luego se graba la superficie con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos, se lava y se seca y se le añade el adhesivo, se extiende con aire para dejar una fina capa y se fotopolimeriza por 20 segundos aproximadamente(6,7,8).

Posteriormente, colocamos bandas de celuloide a cada lado para evitar que los excesos de cemento se unan al diente vecino durante la cementación; cargamos la carilla con el cemento dual resinoso escogido, la colocamos en el diente firmemente, hasta que se asiente correctamente, quitamos los excesos y prepolimerizamos 20 segundos. En incisal, esto permite chequear mejor la carilla en posición y si hay fallas poderla retirar, sobretodo cuando se trata de carillas múltiples. Seguidamente, polimerizamos por 40-60 segundos por cada superficie. Se recomienda cubrir los márgenes con un gel de glicerina hidrosuluble para evitar que el oxígeno se ponga en contacto con el cemento durante la polimerización y se forme la capa de oxígeno inhibida(6,8).

A continuación procedemos a eliminar los excesos, debe quitarse el hilo retractor en este momento para mejorar el acceso y visibilidad de la zona subgingival. Lo mejor para eliminar los excesos del medio cementante que puedan quedar en los márgenes, es utilizar un bisturí N°12. Finalmente, aplicamos barniz fluorurado en la zona limítrofe de la cerámica y el borde marginal(6,7,8).

Se presenta en forma esquemática el procedimiento de cementación de las carillas de porcelana. Figura 3 y 4.